Osteotomía Periacetabular de Berna.

Resumen

Objetivo

El propósito de este trabajo, es presentar un análisis retrospectivo de 13 pacientes a los que se les realizó una osteotomía periacetabular de Ganz (PAO) con capsulotomía simultánea para el tratamiento de las lesiones intraarticulares.

Material y metodología

Analizamos los resultados de 13 pacientes, 10 mujeres, 14 caderas, intervenidos con una PAO. La edad media fueron 30 (17-42) años y el seguimiento de 4 (1-11) años. A todos los pacientes se les realizaron radiografías y se midió el ángulo de Wiberg, el índice acetabular y se evaluó el signo de entrecruzamiento pre y post operatorio. Se realizó una artro-RM en 6 caderas y una RM en 8 para evaluar el labrum, el cartílago articular y las partes blandas. Se utilizó un abordaje de Smith Petersen modificado y se realizó la capsulotomía simultánea en todos los pacientes. Se resecó el labrum dañado en 4 pacientes, se trató una lesión tipo Cam en 2, de ambos (labrum y Cam) en 5, y de ninguno en 3 pacientes.

La evaluación clínica de los pacientes se realizó mediante el Harris Hip Score.

Resultados

Once pacientes (12 caderas) están libres de sintomatología y realizando una vida normal, 3 de ellos incluso actividad deportiva intensa. Una cadera tuvo que ser intervenida con una artroplastía total de cadera a los 4 años tras la osteotomía. Otro paciente sufrió la pérdida de la corrección a los 2 meses del postoperatorio. El ángulo de Wiberg preoperatorio fue de 8,9° y 30,8° postoperatorio; el índice acetabular pre de 18° y post 4,2°. El Harris Hip Score preoperatorio promedio fue de 66,5 (51 a 75) y el postoperatorio promedio fue de 91,3 (76 a 96) en el último control.

Conclusión

En pacientes jóvenes y adultos jóvenes, la PAO es el tratamiento de elección para la coxartralgia relacionada con causas mecánicas identificables, como la displasia de cadera, la retroversión acetabular y las lesiones asociadas al impingement fémoro acetabular.

Abstract

Objective

The purpose of this paper, of level 2 evidence, is to present the analysis of 13 patients to whom a Bernese periacetablar osteotomy (BPO), with simultaneous arthrotomy for the treatment of intra-arthicular injuries, was performed.

Material and methodology

We analyzed the results of 13 patients, 10 women, 14 hips, operated with an BPO. The average age was 30 (17-42) years and the follow-up of 4 (1-11) years. All patients underwent radiographs and the Wiberg angle, acetabular index was measured and the pre- and post-operative cross-linking sign was evaluated. An MR-arthrogram was performed in 6 hips and a MRI in 8 to evaluate the labrum, articular cartilage and soft tissues. A modified Smith Petersen approach was used and simultaneous capsulotomy was performed in all patients. The damaged labrum was resected in 4 patients, a Cam type lesion was treated in 2, both labrum and Cam in 5, and none in 3 patients. The clinical evaluation of the patients was carried out using the Harris Hip Score.

Results

Eleven patients (12 hips) are free of symptoms and living a normal life, 3 of them including intense sports activity. One hip had to be operated with a total hip arthroplasty at 4 years after the osteotomy. Another patient suffered the loss of correction 2 months postoperatively. The preoperative Wiberg angle was 8.9 ° and 30.8 ° postoperatively; the acetabular index pre- was 18 ° and post- 4.2 °. The average preoperative Harris Hip Score was 66.5 (51 to 75) and the average postoperative was 91.3 (76 to 96) in the last control.

Conclusion

Hip arthrotomy during Bernese periacetabular osteotomy allows to correct the position of the acetabulum and to treat the intra-articular injuries in one surgical procedure.

Introducción

En pacientes jóvenes la coxartralgia está habitualmente relacionada con causas mecánicas identificables, como son la displasia de cadera, la retroversión acetabular y las lesiones intraarticulares a consecuencia de un pinzamiento fémoro acetabular (IFA) (1-15). La displasia de cadera lleva un déficit de la pared acetabular antero-externa y la verticalización del techo acetabular, con o sin deformidad del fémur proximal (Figura 1) que genera sobrecarga y desgaste del cartílago articular y del labrum. Además, altera los vectores de carga de la cadera que producen fatiga de los músculos abductores, con dolor y claudicación de la marcha (2-5). En la retroversión acetabular la “boca” del acetábulo presenta menor anteversión de la normal, produciendo un exceso de cobertura anterior con un pinzamiento fémoro-acetabular y déficit de cobertura posterior (Figura 1). Ambas patologías se asocian a lesiones intraarticulares del tipo cam, pincer y lesiones del labrum (Figura 2).

Con la osteotomía periacetabular de Berna o de Ganz (PAO) se resuelven estas lesiones aunque se discute realizarla mediante una capsulotomía de cadera simultánea o con técnica artroscópica simultánea o diferida. La PAO y la artrotomía de cadera son una herramienta esencial para el tratamiento, no sólo del dolor, sino también de las causas que producen la degeneración articular. Realizar ambos tratamientos a la vez permite la visión directa de la lesión y de los efectos del tratamiento, optimizando los resultados y evitándole al paciente una segunda intervención. El propósito de este trabajo es presentar un análisis retrospectivo de 13 pacientes (14 caderas) a los que se les realizó una PAO con capsulotomía simultánea para el tratamiento de las lesiones intraarticulares, evaluando su evolución clínica y sobrevida articular.

Material y métodos

Entre 2006 y 2016 se realizaron, en nuestro centro por un mismo cirujano, 14 PAO, en 13 pacientes, con capsulotomía de cadera simultánea para el tratamiento de las lesiones intraarticulares. Diez pacientes fueron mujeres y 3 varones, con un promedio de edad de 30 (17-42) años y un seguimiento promedio de 4 (1-11) años. Cinco pacientes fueron operados de la cadera derecha, 7 de la izquierda y uno de ambas (Tabla 1). A todos los pacientes se les realizaron radiografías de ambas caderas frente, falso perfil y en abducción de caderas con rotación neutra. Se midió el ángulo centro borde lateral de Wiberg, el índice acetabular y se evaluó el signo de entrecruzamiento pre y post operatorio. La radiografía en abducción se utilizó para simular el resultado de la osteotomía y evaluar la interlinea articular.

Se realizó una artro-RM en 6 caderas y una RM en 8 para evaluar el labrum, el cartílago articular y las partes blandas (Figura 2). A un paciente diagnosticado de acetábulo retroverso se le realizó una TC para medir la anteversión acetabular (Figura 2).

Todos los pacientes se operaron por dolor asociado a displasia de cadera (Figura 3), salvo uno cuyo diagnóstico fue retroversión acetabular (Figura 3). Se utilizó la clasificación de Tönnis para evaluar preoperatoriamente el grado de artrosis de la cadera. Tönnis grado 1 implicaba una articulación con esclerosis acetabular y de la cabeza femoral con pinzamiento leve. Tönnis grado 2, pinzamiento articular menor al 50%, con pequeñas geodas y osteofitos. Tönnis grado 3, pinzamiento completo articular, con grandes geodas y osteofitos y deformidad de cabeza femoral. Nueve caderas presentaron un grado 1 de Tönnis y 5 un grado 2.

El primer paciente de la serie fue operado en el momento en que su cadera radiográficamente pasó de grado 1 a 2 de Tönnis. Un paciente operado con grado 2 de Tönnis presentaba una gran geoda supra acetabular y se le realizó, en forma programada, un injerto óseo de la geoda y de la osteotomía del Iliaco con hueso molido de banco (Figura 4).

Se utilizó un abordaje de Smith Petersen modificado y se realizó la capsulotomía simultánea en todos los pacientes. Se realizó la resección del labrum dañado en 4 pacientes, se trató una lesión tipo Cam en 2 (Figura 4), de ambos (labrum y Cam) en 5, y de ninguno en 3 pacientes (Tabla 1).

Para estabilizar la osteotomía se utilizaron 2 tornillos, desde proximal, y uno antero posterior en 11 caderas y solo 2, desde proximal, en 3. Todos los tornillos fueron de cortical de 4,5 mm (Synthes®) y un tornillo de 3,5 mm (Synthes®) para la EIAS en todas las caderas. Los controles postoperatorios, clínicos y radiográficos, se efectuaron a las tres, seis y nueve semanas, a los 3 y 6 meses y luego anualmente.

La evaluación clínica de los pacientes se realizó mediante el Harris Hip Score (8) (Tabla 2).

Métodos diagnósticos:

Utilizamos la Rx antero-posterior y lateral de pelvis y caderas, una radiografia de falso perfil para observar el borde anterior del acetábulo y medir el ángulo centro borde anterior o de Lequesne (>20°), radiografía en abducción, fundamental en el paciente candidato a una PAO, ya que simula la rotación acetabular, por lo que sirve para evaluar si la cabeza femoral permanecerá concéntrica, sin efecto bisagra superior. La Artro-RM para evaluar las partes blandas, como el tendón del m. psoas, los músculos glúteos, la bursa trocantérica, el labrum, el estado del cartílago articular y la irrigación de la cabeza femoral (Figura 2). T1 sirve mejor para observar estas estructuras anatómicas, mientras que T2 es más útil para identificar lesiones, ya que es más sensible a la presencia de edema e inflamación. La artro-resonancia mejora la sensibilidad y especificidad y es el estudio de elección para definir la gravedad de la lesión del labrum, del cartílago articular, los gangliones, e incluso de la lesión cam (es el único estudio que permite analizar correctamente la zona antero lateral del offset cabeza cuello) y, por último, la TAC.

Las cirugías se realizaron en quirófano de flujo laminar, con anestesia raquídea hipotensiva. Se administró cefazolina, en 3 dosis, de 1 g endovenosa. Se utilizó heparina de bajo peso molecular como profilaxis antitrombótica en el postoperatorio.

El presente estudio fue evaluado y aprobado por el Comité de Revisión Institucional (Etica) de nuestra institución.

Resultados

Once pacientes (12 caderas) están libres de sintomatología y realizando una vida normal, 3 de ellos incluso actividad deportiva intensa. Una cadera tuvo que ser intervenida con una artroplastía total de cadera a los 4 años tras la osteotomía, debido a la progresión de la artrosis y dolor. Fue el primer paciente de la serie, al que se la había realizado la PAO en el momento de la progresión de la artrosis de Tönnis 1 a 2. Otro paciente sufrió la pérdida de la corrección a los 2 meses del postoperatorio y presenta actualmente dolor similar al preoperatorio.

El ángulo centro borde lateral (de Wiberg) preoperatorio promedio fue de 10,4° (-5° a 30°), excluyendo al paciente con retroversión acetabular pura, que por definición presenta un ángulo de Wiberg normal (en este caso 30°), el promedio sería de 8,9° (-5° a 20°). El índice acetabular promedio fue de 16,6° (-2° a 38°). Nuevamente, retirando los datos del paciente con acetábulo retroverso (IA de -2°), el promedio pasaría a 18° (1° a 38°). La anteversión acetabular del paciente operado por acetábulo retroverso fue de 5,8° (Tabla 2). El ángulo centro borde lateral post operatorio promedio fue de 30,8° (24° a 37°) y el índice acetabular post operatorio promedio de 4,2° (-5° a 11°) (Tabla 2).

El Harris Hip Score preoperatorio promedio fue de 66,5 (51 a 75) y el postoperatorio promedio fue de 91,3 (76 a 96) en el último control, lo que implica una mejoría de 24,8 puntos (Tabla 2). Todos los pacientes, salvo la que sufrió una pérdida de la corrección, excluyendo el convertido a prótesis total de cadera, se encontraban asintomáticos y satisfechos con los resultados en el último control.

No tuvimos complicaciones mayores intraoperatorias ni postoperatorias inmediatas. Un paciente presentó una neuropraxia del nervio crural que resolvió a los 4 meses postoperatorio. El primer paciente de la serie sufrió una extensión de la osteotomía en chevron hacia la columna posterior que no afectó la corrección, aunque fue convertido a una artroplastia total de cadera a los 4 años de la cirugía. Un paciente perdió la corrección a los 2 meses de operado. Otra paciente presentó la avulsión de la EIAS en el postoperatorio inmediato, por una caída, y fue reintervenida con éxito.

Discusión

Existe polémica respecto a la evolución natural de la displasia de cadera sin subluxación, ya que Wiberg (15) afirma que hay una relación lineal entre el ángulo centro borde lateral y la coxartrosis, aunque otros afirman lo contrario (6). Se acepta, sin embargo, que entre un 50% de las caderas displásicas desarrollarán patología artrósica antes de los 50 años de edad (1)(2). La retroversión acetabular (11) ha ganado importancia en los últimos años al ser identificada como causa de dolor y coxartrosis, y está presente en el 5% de la población general y en el 20% de los pacientes a los que se les realiza una artroplastía total de cadera por coxartrosis (7).

Las lesiones intraarticulares asociadas a la displasia de cadera y a la retroversión acetabular son generadas por el pinzamientoy en la displasia, además, por sobrecarga del labrum. En el IFA hay un impacto repetido del fémur proximal contra el anillo acetabular, dentro del rango de movilidad de la cadera, generalmente en flexión y rotación interna. Si bien, hay descritos dos tipos diferentes de pinzamientos, cam y pincer, es habitual que se presenten conjuntamente (1)(6). Entender que el IFA y sus lesiones asociadas son frecuentes en la displasia de cadera y la retroversión acetabular es fundamental para comprender la patología y permitirá desarrollar una estrategia quirúrgica acorde y específica. El objetivo de este enfoque integral es lograr una cadera lo más anatómica posible, mejorar la sintomatología y prevenir o retardar los cambios degenerativos articulares (1)(6)(10)(13)(16). Ganz et al., (5)(18-21) realizaron un seguimiento del primer grupo de pacientes operados, entre 1984 y 1987, cuando las indicaciones de la PAO no estaban definidas. La edad máxima de los pacientes era de 56 años, el 31% habían sido operados previamente de la misma cadera, la mayoría tenían displasia de cadera moderada o grave y el 51 % presentaban artrosis preoperatoria. A todos se les realizó una artrotomía de cadera simultánea para tratar las lesiones intraarticulares. Siebenrock et al., (19) publicaron la evolución de 71 de las caderas publicadas en el artículo original de Ganz et al., (5), con un seguimiento medio de 11 años. Un 82 % de los pacientes conservaban su articulación con un 73 % de buenos o excelentes resultados. En el análisis, por subgrupos, se observó que el 88% de los pacientes con artrosis Tönnis grado 1 o menor en el momento de la cirugía, estaban entre los que presentaban buenos o excelentes resultados y los peores resultados se presentaban en los pacientes de más edad, cuando había una artrosis grave en el momento de la cirugía o se efectuó una corrección quirúrgica insuficiente. Estos pacientes representan la curva de aprendizaje de la técnica quirúrgica y su indicación. Lerch et al (17) presentaron los 30 años de seguimiento de esta serie original de pacientes, viendo que el 43% no fueron convertidos a artroplastía de cadera y el 29% no mostraron progresión de la artrosis y presentaban buenos resultados.

La retroversión acetabular es una rotación del acetábulo hacia posterior y no debe confundirse con un exceso de pared anterior. Reynolds et al., (11) al describir esta patología hacen esta aclaración que resulta fundamental para comprender su tratamiento, ya que resecar la pared anterior en un caso con verdadera retroversión acetabular abre la posibilidad de dejarle al paciente un déficit de pared posterior y una cadera aún más inestable. Siebenrock et al., (12) publicaron el tratamiento, mediante PAO, de 22 pacientes (29 caderas), con retroversión acetabular sintomática. Todos presentaban un signo de entrecruzamiento positivo, déficit de pared posterior y aumento del ángulo centro borde anterior, sin otras características acetabulares anormales. Todos los pacientes fueron tratados de las lesiones del labrum mediante una capsulotomía intra operatoria.

Uno de los factores de predicción de mayor interés del resultado de la PAO, especialmente a mediano plazo, es el grado de artrosis preoperatoria, no de displasia (1)(12)(13)(17-25). Está claro que los pacientes con artrosis de cadera Tönnis grado 3 son malos candidatos para la PAO, ya que, si bien pueden tener una mejoría sintomática inicial alentadora, el porcentaje de conversión a artroplastía de cadera, en el mediano plazo, es elevado y contraindica esta cirugía (19)(20)(22-25).

En nuestro estudio se optó por realizar una PAO con capsulotomía de cadera simultánea para el tratamiento de las lesiones intraarticulares previamente diagnosticadas. Realizar el tratamiento de las lesiones intraarticulares con la cápsula abierta y la pierna libre permitió comprobar intraoperatoriamente y por visión directa los resultados del tratamiento y el rango de movilidad articular post osteotomía.

La PAO ha sufrido modificaciones con el paso de los años que la han convertido en una cirugía cada vez más reproducible, aunque tenga dificultad técnica. La mejor comprensión de la patología intraarticular y la ampliación de las indicaciones de la cirugía incrementaron las ya de por si buenas perspectivas de sobrevida articular en los pacientes operados y cada vez hay más evidencia de que la corrección de la posición acetabular y la reconstrucción de la esfericidad de la unión cabeza cuello femoral mejoran la sobrevida articular, desacelerando el progreso de la artrosis en pacientes con displasia de cadera o retroversión acetabular, con o sin lesiones por IFA (1)(6)(22)(25).

El riesgo de complicaciones mayores intra o postoperatorias es bajo, 2% - 6%, (2)(21)(22) y la mayoría se concentran en la curva de aprendizaje, que abarca las primeras 15 osteotomías, por lo que la experiencia y preparación del cirujano adquieren un carácter definitivo.

La principal limitación de este trabajo es su escaso número de pacientes, especialmente comparándolo con publicaciones internacionales. Los autores consideran que en la medida que aumente el conocimiento por parte de la comunidad médica de los temas tratados en este estudio, aumentará también el diagnóstico de estas patologías por médicos no especializados en la preservación articular, llegando a más pacientes la posibilidad de ser tratados adecuadamente.

El tratamiento simultaneo de las lesiones intraarticulares presenta la ventaja de permitir la visión y comprobación directa de lo que se ha hecho y de realizar todo el tratamiento en un solo tiempo quirúrgico.

Conflicto de intereses

Ningún beneficio económico fue recibido respecto a la confección de este trabajo.

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