Correlación entre liberación de retináculo lateral e inestabilidad medial de patela post quirurgica

Resumen

En nuestro estudio analizamos la correlación existente entre inestabilidad medial de rótula secundaria a liberación de retináculo lateral, factores de riesgo radiograficos prequirurgicos para inestabilidad y validar las maniobras clínicas para el diagnóstico de inestabilidad medial de rótula.

Material y metodología: realizamos un seguimiento posquirúrgico de 25 pacientes a los que se realizó una liberación del retináculo lateral sin osteotomias agregadas, fueron evaluados por dos examinadores diferentes, donde se realizo el diagnóstico mediante la valoración clínica de 3 variables subjetivas, dolor, sensacion de movimientos anormales y presencia de inflamacion. Ademas, se valoraron objetivamente cinco signos clinicos de inestabilidad medial rotuliana.

Resultados: la incidencia postquirúrgica de inestabilidad medial permaneció en el 48% de los operados tras la liberación de retináculo lateral. Encontramos un riesgo de 1,5 veces de que la patela tipo III presente inestabilidad medial, en comparación con tipo II (p<0,1). El test de movilidad medial tuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 73% (p<0,001) y con el test de aprehensión encontramos una sensibilidad y especificidad del 100% (p<0,001).

Conlusion: la inestabilidad medial de rótula debe ser considerada en cualquier paciente tras una cirugía aislada de liberación del retináculo lateral. El test de aprehensión medial y la hipermovilidad medial pueden ser considerados las maniobras de referencia para establecer el diagnostico de esta complicación.

Abstract

Objective: We analyze the correlation between medial patellar instability secondary to lateral retinaculum release. Validate clinical maneuvers for the diagnosis of medial patellar instability.

Material and methodology: the study is an original series of cases in post-surgical follow-up of patients with recurrent anterior knee pain, which were performed release of lateral retinaculum, from January 2015 to April 2016. It shows 25 patients evaluated in two consultations by two examiners.

Results: postoperative incidence of instability of 48% following lateral retinaculum release, taking into account 5 of 8 variables. There is a relative risk of 1.5 patella type III to present medial instability compared to type II (p<0.1). The medial mobility test with sensitivity 100% and specificity 73% (p 0.001) test of apprehension, sensitivity and specificity of 100% (p 0.001).

Conclusion: Medial patellar instability should be considered in any patient following an isolated lateral retinaculum release event. The test of medial apprehension and medial hypermobility can be considered a Standard Gold for the diagnosis of this complication.

Introducción

La exploración artroscópica de la rodilla y el advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva en ortopedia ha revolucionado la conducta quirúrgica de muchas patologíaas de las articulaciones [1]. No obstante, los procedimientos artroscópicos no son totalmente incruentos y pueden generar complicaciones y secuelas inadvertidas que menoscaban la práctica ortopédica y la calidad de vida del paciente. Una de ellas, la liberación artroscópica del retináculo lateral, en el contexto del sindrome patelofemoral, ha supuesto una herramienta en el control del deterioro articular y manejo del dolor de rodilla [2]. Se ha reportado escasas complicaciones, resultados satisfactorios y baja mortalidad en la aplicación de este método quirúrgico, sin embargo, la indulgencia del procedimiento ha generado una realización indiscriminada del mismo, aumentado la frecuencia de complicaciones graves en la biomecanica de la rótula como su inestabilidad medial [3].

El objetivo de nuestro trabajo es analizar la correlación estadística existente entre la inestabilidad medial de rótula secundaria a liberación de retináculo lateral y validar las maniobras clínicas para establecer de una manera fiable el diagnóstico de inestabilidad medial de rótula posquirúrgico.

Material y métodos

Efectuamos un estudio de serie de casos, prospectivo, incluyendo pacientes del servicio de cirugía articular reconstructiva del Hospital Victorio de la Fuente Narvaez de la Ciudad de México, sometidos únicamente a liberación artroscópica de retinaculo lateral, entre los 20 y 80 años de edad, que presentaban dolor anterior recidivante de rodilla. El estudio se llevó a cabo entre el 1 de enero del 2015 y el 31 de abril del 2016. Se realizó el seguimiento de los pacientes en dos consultas continuadas de vigilancia posquirúrgica bajo el análisis de dos examinadores independientemente. Se incluyeron una muestra total de 31 pacientes, de los cuales 6 pacientes se excluyeron en el proceso de evaluación, por pérdida del seguimiento hospitalario, por lo tanto se analizan 25 pacientes, el 84% mujeres, encontrando una incidencia posquirúrgica de inestabilidad medial patelar en el 48% de los casos tras liberar el retináculo lateral (Tabla 1).

El diagnóstico clínico se efectuó basado en las siguientes varibales subjetivas, dolor anterior de rodilla, movimientos anormales rotulianos dolorosos (subluxación) e inflamación de la articulación, y apoyados en variables objetivas, como fueron el aumento de movilidad medial pasiva patelar, y las pruebas de aprehensión medial de rotula, de recolocación de rótula de Fulkerson, el “taping” de McConnell y la prueba de la gravedad de rótula (Figura 1) (Figura 2). Además, para determinar factores de riesgo asociados radiograficamente prquirúirgico se determinó la altura de la patela, mediante el índice de Insall Salvati, el tipo de patela, según Wiberg en radiografias axiales, y la presencia o no de displasia troclear femoral, según Dejour.

El comité de ética institucional aprovó el estudio y cada paciente firmó un concentimiento informado donde aceptaba su inclusión y análisis de los datos recolectados.

El análisis se realizó con el programa epiinfo versión 7.0, con un análisis estadístico descriptivo de incidencia y datos de frecuencia. Se aplicó la prueba anova para la comparación de las medias de la variable edad estratificada por diagnóstico, con un intervalo de confianza del 95%. Se realizó un análisis de la concordancia interobservador utilizando la prueba estadística kappa con un intervalo de confianza del 95%, se valoro tipo de patella, angulo femorotibial y displasia condilar en radiografias prequirurgicas; Por ultimo, se obtuvieron los datos de sensibilidad, especificidad para cada prueba efectuada.

Resultados

Se observó inestabilidad medial en el 75% en los pacientes masculinos, mientras que en los pacientes femeninos fue del 42%. Se encontró diagnóstico de inestabilidad medial de patela posquirúrgica en un 40% de pacientes con IMC normal, 45% de los pacientes con sobrepeso y un 55% de los pacientes con obesidad (TABLA 1). Los pacientes obesos tenían un riesgo relativo de 1,2 (p=0,688) de presentar inestabilidad medial en comparación en el resto de la muestra.

Del total de pacientes incluidos en el análisis se encontró una media de edad de 45 (DE: 13) años. La media de los pacientes con diagnóstico de inestabilidad medial patelar fue de 47 años, ligeramente superior, pero no significativa, a los pacientes sin diagnóstico de inestabilidad medial, la cual fue de 44.

El índice kappa de correlación entre los 2 observadores para los síntomas, signos y las pruebas diagnósticas de inestabilidad medial de patela presentó un intervalo de 0,6 a 1, calculado con intervalo de confianza de 0,95%.

Al realizar el cálculo de la validez para cada uno de los test diagnósticos de inestabilidad medial de patela, vimos con mayor sensibilidad la prueba de la movilidad medial y la prueba de aprehensión; con mayor especificidad la prueba de aprehensión y la de gravedad; el valor predictivo positivo fue más alto para el test de aprehensión y el test de gravedad y el valor predictivo negativo evidenció mayor valor para el test de movilidad medial y test de aprehensión.

En análisis prequirúrgico de las características de la radiográficas de la rodilla, se encontró para el tipo de patela según Wiberg exclusivamente 2 tipos; tipo II en un 32% de los casos y tipo III en un 68%. Se observó la presencia de patela baja en el 4% de los casos, lo que corresponde a 1 caso de la muestra analizada. Se evidenció la presencia de hipoplasia de cóndilo medial en el 84% (n: 21) de los casos. Al comparar los tipos de patela encontrados en la muestra según la clasificación de Wiberg, se evidenció que existe un riesgo relativo de 1,5 para el tipo III de presentar inestabilidad medial de patela posquirúrgica en comparación con los pacientes con tipo II (TABLA 2).

Discusión

Se observó inestabilidad medial en el 75% en los pacientes masculinos, mientras que en los pacientes femeninos fue del 42%. Se encontró diagnóstico de inestabilidad medial de patela posquirúrgica en un 40% de pacientes con IMC normal, 45% de los pacientes con sobrepeso y un 55% de los pacientes con obesidad (TABLA 1). Los pacientes obesos tenían un riesgo relativo de 1,2 (p=0,688) de presentar inestabilidad medial en comparación en el resto de la muestra.

Del total de pacientes incluidos en el análisis se encontró una media de edad de 45 (DE: 13) años. La media de los pacientes con diagnóstico de inestabilidad medial patelar fue de 47 años, ligeramente superior, pero no significativa, a los pacientes sin diagnóstico de inestabilidad medial, la cual fue de 44.

El índice kappa de correlación entre los 2 observadores para los síntomas, signos y las pruebas diagnósticas de inestabilidad medial de patela presentó un intervalo de 0,6 a 1, calculado con intervalo de confianza de 0,95%.

Al realizar el cálculo de la validez para cada uno de los test diagnósticos de inestabilidad medial de patela, vimos con mayor sensibilidad la prueba de la movilidad medial y la prueba de aprehensión; con mayor especificidad la prueba de aprehensión y la de gravedad; el valor predictivo positivo fue más alto para el test de aprehensión y el test de gravedad y el valor predictivo negativo evidenció mayor valor para el test de movilidad medial y test de aprehensión.

En análisis prequirúrgico de las características de la radiográficas de la rodilla, se encontró para el tipo de patela según Wiberg exclusivamente 2 tipos; tipo II en un 32% de los casos y tipo III en un 68%. Se observó la presencia de patela baja en el 4% de los casos, lo que corresponde a 1 caso de la muestra analizada. Se evidenció la presencia de hipoplasia de cóndilo medial en el 84% (n: 21) de los casos. Al comparar los tipos de patela encontrados en la muestra según la clasificación de Wiberg, se evidenció que existe un riesgo relativo de 1,5 para el tipo III de presentar inestabilidad medial de patela posquirúrgica en comparación con los pacientes con tipo II (TABLA 2).

Agradecimientos

Al servicio y Jefe de Cirugia Articular Reconstuctiva del Hospital Victorio de La Fuente Narvaéz por facilitarme la fuente de datos de pacientes operados de Liberacion de Retinaculo Lateral aislada.?Al Instituto Mexicano de Seguridad Social por permitirme publicar este articulo que después de varias horas de trabajo, dieron fruto y se me otorgo una beca para presentarlo en el congreso Latinoamericano SLAOT en argentina junio 2017

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Referencias

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