Fijación transpedicular de un segmento comparado con la fijación a doble segmento en las fracturas por estallido de la columna tóraco-lumbar

Resumen

Objetivo: Comparar el grado de corrección de la cifosis y la altura del cuerpo vertebral en la fijación transpedicular de corto segmento frente a un doble segmento en las fracturas por estallido en la región tóraco-lumbar.

Material y metodología: Medimos la radiografías pre- y postquirúrgicas en pacientes sometidos a fijación transpedicular por vía posterior para correlacionar las mediciones pre- y postquirúrgicas, inmediata y a los 6 meses, en 59 pacientes, con una edad media de 45 años en el grupo de segmento corto y de 55 años para la fijación de segmento largo, con fijación transpedicular. Analizamos el grado de corrección de la cifosis y el porcentaje de compresión de la vértebra fracturada.

Resultados: Encontramos una diferencia estadísticamente significativa en la evolución radiográfica entre el prequirúrgico y el postquirúrgico inmediato, en cualquiera de los dos tratamientos, pero no cuando se hicieron comparaciones postquirúrgicos entre los dos tratamientos.

Conclusión: Los resultados confirman la eficacia de la fijación transpedicular con abordaje posterior de segmento corto y largo, sin variar durante el seguimiento inmediato ni tampoco a los 6 meses.

Abstract

Objective: To compare the degree of correction of kyphosis and vertebral body height in short segment transpedicular fixation versus a double segment in burst fractures in the thoraco-lumbar region.

Material and methodology: We measured pre and postoperative radiographs in patients undergoing posterior transpedicular fixation to correlate pre- and postoperative measurements, immediately and at 6 months, in 59 patients, with an average age of 45 years in the group of short segment and 55 years for the fixation of a long segment, with transpedicular fixation. We analyzed the degree of correction of the kyphosis and the percentage of compression of the fractured vertebra.

Results: We found a statistically significant difference in the radiographic evolution between the presurgical and the immediate postoperative, in either of the two treatments, but not when postoperative comparisons were made between the two treatments.

Conclusion: The results confirm the efficacy of transpedicular fixation with posterior approach of short and long segment, without changing during the immediate follow-up or at 6 months.

Introducción

Los datos epidemiológicos sistemáticos sobre las fracturas tóraco-lumbares traumáticas difieren dependiendo del área estudiada y del centro de tratamiento (1-3). Ya que los estudios disponibles de países occidentales revelan datos típicos y comparables sobre incidencia, localización, y mecanismos de lesión. Las fracturas tóraco-lumbares son más frecuentes en hombres (2/3), con un pico de edad entre los 20 y los 40 años. Aproximadamente, 160.000 pacientes cada año sufren una lesión de la columna vertebral en los Estados Unidos. La mayoría de estas lesiones son cervicales y lumbares (L3-L5). Sin embargo, entre el 15% y el 20% de las fracturas traumáticas ocurren en la unión toracolumbar (T11-L2), mientras que el 9-16% ocurre en la columna torácica (T1-T10) (1-5).

Las fracturas de las vértebras tóraco-lumbares suelen ser el resultado de traumatismos cerrados, con una incidencia de 24% en mujeres y 10% en hombres, aunque la prevalencia fue similar (14%) en ambos sexos. El segmento tóraco-lumbar sufre continuamente altas solicitaciones biomecánicas por lo que suele estar involucrado en fracturas traumáticas que causan un grave dolor, deformidad vertebral y alto riesgo de daño neurológico. Sin embargo, los objetivos principales del tratamiento quirúrgico están bien definidos y son constantes, incluyendo la restauración de la estabilidad vertebral, la corrección de la deformidad vertebral, la eventual descompresión de los elementos neurales y la recuperación funcional.

Existen diferentes accesos para el tratamiento quirúrgico de las fracturas vertebrales: anterior, posterior, antero lateral, y mixto. El acceso quirúrgico posterior permite la reducción de la mayoría de las fracturas tóraco-lumbares, pero se necesita una comprensión real del mecanismo traumático y una evaluación precisa del daño anatómico para identificar las lesiones inestables, o potencialmente inestables, que requieren estabilización quirúrgica. Magerl (5) introdujo una clasificación sistemática de las fracturas tóraco-lumbares que considera el mecanismo de fractura y la extensión de los elementos vertebrales fracturados. Además, la clasificación de carga compartida (6) llevó a una mejor comprensión del tipo de fractura y el patrón de tratamiento para evitar el fracaso con una estabilización del segmento, dos tornillos por arriba y otros dos por debajo de la fractura (7-9).

El objetivo de nuestro trabajo es comparar el grado de corrección de la cifosis, así como la altura del cuerpo vertebral, en la fijación transpedicular de segmento corto frente a un  segmento largo en las fracturas por estallido en la región tóraco-lumbar.

Material y métodos

Efectuamos un estudio comparativo, observacional, analítico y retrospectivo entre noviembre de 2016 a julio del 2017. Mediante los resultados postquirúrgicos referidos en el expediente clínico imagenológico en el postquirúrgico inmediato y a los 6 meses, en pacientes sometidos a fijación transpedicular por vía posterior, en el departamento de  Cirugía de Columna del Hospital de Traumatología “Dr. Victorio d la Fuente Narváez”.

Se incluyeron pacientes adultos, derechohabientes con expediente radiográfico completo y antecedente de fijación por vía posterior de un solo segmento, así como aquellos pacientes a los cuales se realizó una fijación de un segmento largo por fractura por estallido de la región tóraco-lumbar. Los pacientes que no contaron con el expediente clínico completo o con imágenes radiográficas necesarias para el estudio fueron excluidos. Se evaluaron 59 pacientes, a 31 se les realizó fijación transpedicular de segmento corto y a los 28 pacientes restantes fijación transpedicular de segmento largo, la edad media fue de 45 (DE: 17) años en el grupo de segmento corto y 55 (DE: 13) años en el grupo de fijación de segmento largo. En el grupo de segmento corto fueron más frecuentes los hombres, mientras que en el grupo de segmento largo fueron las mujeres.

El tamaño de muestra fue calculado en base a la diferencia entre los grados de cifosis postoperatoria entre del grupo de segmento corto y segmento largo que fue de 15° y una desviación estándar de 16 lo cual nos dio como resultado 17 sujetos por cada grupo. Se utilizó un nivel de confianza del 95% y un poder estadístico del 80%. Se realizó la búsqueda del censo de ingresos a hospitalización en el Departamento Clínico de cirugía de columna, ingresados para tratamiento quirúrgico de fijación por vía posterior de un solo segmento, así como aquellos que se les realizo fijación de segmento largo. Se valoraron las radiografías en proyección lateral antes de la cirugía, así como las radiografías obtenidas inmediatamente después y a los 6 meses de la cirugía. Se realizaron mediciones determinando la cifosis lumbar mediante el ángulo de Cobb del segmento como de la región fracturada, así como el porcentaje de compresión de la altura en la vértebra por un experto validado, con índice de concordancia cercano a 1.

Se utilizó programa estadístico SPSS 23 realizando la estadística descriptiva para las variables de edad y sexo, el sesgo para valorar si hay distribución normal, en cuyo caso utilizamos la T de student para comparar las variables numéricas como el grado de corrección de la cifosis y el porcentaje de compresión de la vértebra fracturada.

Resultados

La compresión de la vértebra fracturada en segmento largo el promedio de porcentaje prequirúrgico fue 37,91 (DE: 5,17) %, en el postquirúrgico inmediato fue 31,53 (DE: 4,13) % y a los 6 meses 33 (DE: 4,5) % (Figura 1). Asimismo, el porcentaje de compresión vertebral con el segmento corto prequirúrgico fue de 35,28 (DE: 5,08) %, postquirúrgico inmediato 29,85 (DE: 2,62) % y postquirúrgico a los 6 meses 33,69 (DE: 3,84) % (Figura 2)

La cifosis de la región afectada en la fijación de segmento largo presentó ángulos iniciales de 18,8 (DE: 9,63) °, postquirúrgico inmediatos de 4,71 (DE: 3,76) ° perdiendo la reducción mínima, a los 6 meses, con 5,01 (DE: 4,23) °. Así como en el segmento corto que tuvo un ángulo prequirúrgico de 13,72 (DE: 6,02) °, postquirúrgico inmediato de 5,20 (DE: 4,34) °, con una medición a los 6 meses de 7,97 (DE: 7,1) ° que mostró diferencias estadísticamente significativas (p=0,01). Donde se encontró una media para el segmento corto de 35,12 (DE: 5,25) % y para el segmento largo de 37,91 (DE: 5,17) %, observando que predomina la gravedad en aquellos donde se realizó fijación con segmento largo (p=0,051). En el postquirúrgico inmediato encontramos una media de colapso vertebral para la fijación de segmento corto de 29,69 (DE: 2,68) % y del 31,55 (DE: 4,13) % en el segmento largo (p=0,037). Entre el momento postquirúrgico y a los 6 meses no encontramos diferencias (p=0,474) entre la fijación mediante segmento corto y la fijación larga, con una media de 33,75 (DE: 3,9) % y 33 (DE: 4,51) % respectivamente.

La comparación de ambos tratamientos en el momento prequirúrgico señaló la gravedad de la cifosis con una media de 13,69 (DE: 6,18) ° en el grupo de segmento corto y de 18,4 (DE: 9,63) ° en el grupo de fijación larga, con una significancia estadística (p=0,015).

Los grados de corrección que presentaron ambas técnicas de fijación en el postquirúrgico inmediato en el segmento corto de 5,45 (DE: 4,48) ° como en la corrección en el segmento largo de 4,71 (DE: 3,76)° refiere la corrección de la cifosis regional que predomina en el segmento largo pues la gravedad en el prequirúrgico es aún mayor en los que se realizó fijación de segmento largo, sin significancia estadística (p=0,474). La evolución a los 6 meses postquirúrgicos del grado de cifosis regional en el grupo de fijación de segmento corto fue de 7,9 (DE: 7,3) ° y en los de segmento largo de 5,01 (DE: 4,2) °, lo que no habla de perdida de reducción en aquellos que se realizó fijación de segmento corto, sin significancia estadística (p=0,093) (Tabla 1).

Discusión

Hemos encontrado diferencia significativa de la evolución radiográfica, desde el momento prequirúrgico hasta la evolución radiográfica a los 6 meses en cada uno de los grupos de estudio. Comparando ambos grupos encontramos diferencias en cuanto la gravedad de la lesión, mayor colapso y mayor ángulo de cifosis regional, en el prequirúrgico en los pacientes instrumentados con segmento largo, esto posiblemente se debió a que dentro de los criterios de inclusión no se estratificó por grado de estallamiento y muy posiblemente sea debido a que los pacientes instrumentados con segmento largo fueron por estallamiento completo.

La corrección de los grados de cifosis regional postquirúrgico inmediata fue similares para ambos grupos. Sin embargo, a los 6 meses la pérdida de la corrección fue mayor en los que se realizaron fijación de segmento corto y se mantuvo en los que se realizó fijación de segmento largo. Similar a lo publicado, encontramos una mayor pérdida de la cifosis tóraco-lumbar y de compresión de la vértebra fracturada en aquellos pacientes sometidos a fijación corta, con pérdida del ángulo de cifosis cuando se realizó seguimiento a los 6 meses. Coincide con nuestro estudio pues la zona de transición es móvil, pero no influye en la mayoría de las veces en los resultados clínicos al final del seguimiento (10-12).

También vimos que la corrección de la cifosis regional y la pérdida de la cifosis al final del seguimiento era muy significativo ya que la fijación con segmento largo permite una corrección efectiva de la cifosis, pero no hay significancia en el porcentaje de compresión de la vértebra fracturada (8)(10)(13).

El manejo de los pacientes con fracturas en la región tóraco-lumbar se debe de hacer siguiendo parámetros clínico radiográficos basados en la clasificación de carga compartida (6), así como en el concepto de las tres columnas de Denis (14), para conseguir una mejoría clínico funcional. Técnicamente la colocación de tornillos transpediculares por vía posterior se ha popularizado por la menor complejidad técnica para el cirujano, los buenos resultados obtenidos en el paciente y, en menor medida, la menor complejidad del equipo médico quirúrgico en quirófano.

Los resultados de este estudio determinaron que no existieron diferencias entre colapso y cifosis regional de segmento corto y largo, a la evaluación postquirúrgico inmediato y a los 6 meses. Aunque, esta es una limitación de nuestro estudio, se deberían realizar seguimientos a largo plazo y estratificar los resultados según el grado de estallamiento.

Los resultados de este estudio determinaron que no existieron diferencias entre colapso y cifosis regional de segmento corto y largo, a la evaluación postquirúrgico inmediata y a los 6 meses. Por lo que no existe mayor corrección de cifosis y colapso vertebral entre ambos grupos, sino que se mantiene con respecto al postoperatorio inmediato y a los 6 meses.

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Referencias

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