Terapias ecoguiadas en Traumatología: ver lo que hacemos y como lo tratamos

• PEDRO BERNALDEZ DOMINGUEZ - Autor principal(SPORTME MEDICAL CENTER, SEVILLA (ESPAÑA))

El ecógrafo permite diagnosticar lesiones del aparato locomotor y también es una herramienta para realizar distintas terapias en los tejidos. Hay múltiples estudios que comparan las clásicas infiltraciones a ciegas frente a las ecoguiadas, con diferencia en los resultados. En este trabajo presentamos las indicaciones de las Terapias Ecoguiadas (TEG), incluyendo la Infiltración Local Ecoguiada (ILE), la tenotomía con aguja percutánea (TAP), la hidrodilatación intracapsular (HIC), la hidrodisección o Inyección de alto volumen (IAV), el raspado con aguja percutánea (Scraping) y la cirugía ecoasistida (CEA).

Analizamos la técnica, los diferentes tipos, con sus ventajas y desventajas, así como las posibles complicaciones más frecuentes.

Estos procedimientos precisan de una curva de aprendizaje, pero una vez alcanzada nos permiten desarrollar distintas técnicas, obteniendo buenos resultados clínicos y en muchas ocasiones evitando tener que pasar por el quirófano.
 

The Ultrasound not only allows us to diagnose muskuloesqueletal njuries but it is a fantastic tool to assist and performs different tissue therapies. There are multiple studies that compare the classic blind versus ecoguided infiltrations, with differences in the results. In this paper, we present the different indications of Ecoguided Therapies (TEG), including Ecoguided Local Infiltration (ILE), percutaneous needle tenotomy (TAP), intracapsular hydrodilatation (HIC), hydrodissection or high volume injection (IAV), scraping with percutaneous needle (Scraping) and echoassisted surgery (CEA).

The technique, the types, their advantages and disadvantages, as well as possible complications.
These procedures require an adequate learning curve, but once achieved it will allow us to develop different techniques obtaining good clinical results and in many cases avoiding having to go through the operating room

Introducción

La ecografía es la prueba complementaria de imagen que mayor progresión ha experimentado en los últimos años en la especialidad de Traumatología y Cirugía Ortopédica y concretamente en el ámbito de la traumatología deportiva.
Es una técnica diagnóstica incruenta, donde una sonda, lineal o combada, emite y recibe ultrasonidos, los cuales atraviesan hasta cierta profundidad la parte del cuerpo que queremos explorar y permite ver la anatomía normal, así como distintas patologías del aparato locomotor. Los traumatólogos y cirujanos ortopédicos se van introduciendo en esta práctica y el uso del ecógrafo se ha convertido en una referencia en consulta, en el área de urgencias e incluso en el quirófano. No solo por su utilidad diagnóstica, también por la posibilidad de hacer procedimientos terapéuticos eco-asistidos, con visión directa, sobre lo que queremos tratar. Previamente hemos publicado las características y condiciones de un ecógrafo, sus componentes, su manejo y el lenguaje básico, así como las ventajas y desventajas de la ecografía y terminamos mostrando su utilidad terapéutica y sus indicaciones (1). Observamos nuevos avances tecnológicos, el estudio tridimensional (2), la actual resolución no es la óptima para la práctica clínica, la elastografía aplicada a los tejidos traumatizados ayudará a la recuperación de los atletas (3), así como el doppler de alta resolución y su cuantificación están permitiendo completar el examen de la lesión músculo-esquelética de forma que, pequeñas lesiones son ahora fácilmente diagnosticadas (4).

Las infiltraciones, punciones y aspiraciones en las articulaciones (Figura 1) se usan para reducir el dolor articular y disminuir la inflamación. La eficacia de estas técnicas disminuye cuando se colocan inadvertidamente o en un compartimiento incorrecto (5).
 
El objetivo de este trabajo es presentar las principales indicaciones de las terapias ecoguiadas (TEG), como realizarlas, sus ventajas y desventajas, los detalles técnicos concretos, así como las posibles complicaciones. Hablaremos del concepto de la cirugía ecoasistida (CEA) y, por último, una revisión de la literatura.

Definición de terapia ecoguiada

La terapia ecoguiada (TEG) es aquel gesto terapéutico asistido mediante un ecógrafo de alta frecuencia por el cual vamos a administrar una sustancia (corticoides, anestésico local, plasma rico en plaquetas, ácido hialurónico, suero, etc.) en una zona anatómica determinada, con exactitud y sin extravasación, así como realizar pequeños gestos terapéuticos añadidos tales como perforaciones, tenotomías, exostosectomía, fenestración, aspiración de hematomas, derrames, etc.
Es una terapia pionera y con poco predicamento aun en la especialidad de traumatología y cirugía ortopédica, pero dado los excelentes resultados clínicos estamos convencidos que se irá desarrollando con el paso de los años. Es una terapia rápida, segura, de bajo coste, sobre todo si evitamos una cirugía, y sin apenas riesgos.

Material necesario

Es poco, tan solo un ecógrafo con sonda lineal de alta frecuencia (Figura 2) o combada –convexa - para estructuras más profundas, guantes, gel, agujas de distintos tamaños y longitudes y la medicación a utilizar. En ocasiones una hoja de bisturí y algún instrumental más específico (para las CEA). La adecuada colocación del médico, respetar la ergonomía para evitar lesiones, trabajar cómodos, en un ambiente estable e incluso la posibilidad de compartir la técnica con el paciente o familiares.
 
Justificación

En algunos cirujanos ortopédicos y traumatólogos existe cierta reticencia al uso del ecógrafo, justificando que las infiltraciones “a ciegas”, sin necesidad del ecógrafo, son altamente efectivas en sus manos, aunque numerosos artículos científicos contrarrestan esta idea. En la extremidad superior, se ha demostrado que las inyecciones guiadas por ultrasonido proporcionan un beneficio superior a las inyecciones guiadas por puntos de referencia en la articulación gleno-humeral, el espacio subacromial, la vaina del tendón del bíceps y las articulaciones de la mano y la muñeca (6). Las inyecciones guiadas por ultrasonido de las articulaciones acromio-clavicular y del codo no han demostrado ser más eficaces. En la extremidad inferior, las inyecciones guiadas por ultrasonido en la rodilla, el tobillo y el pie tienen una eficacia superior a las inyecciones a ciegas.

La guía ecográfica, además de desarrollar la técnica con mayor exactitud, permite reducir el volumen de la medicación usada y proporciona mayor seguridad, evitando dañar las estructuras adyacentes que podría tener efectos secundarios negativos, como la  inyección intravascular o lesiones nerviosas.

No se dispone de evidencia concluyente sobre la eficacia mejorada de las inyecciones de la cadera guiadas por ultrasonido, aunque la inyección a ciegas se realiza con menos frecuencia en esta articulación. Si bien los estudios actuales indican que la guía de ultrasonido mejora la eficacia y la rentabilidad de muchas inyecciones, estos estudios son limitados y se necesita más experiencia.

Indicaciones de la terapia ecoguiada

Inicialmente haremos un diagnóstico de la lesión para, a continuación, realizar pequeños procedimientos con la administración de los tratamientos indicados, exactamente en la zona afectada. Esto optimiza la recuperación de la lesión y evita su extravasación en una zona anatómica sana. Los corticoides dentro de un tendón pueden agravar una lesión.
La ecografía en la actualidad es la única prueba de imagen funcional, no estática, a diferencia de la radiografía, resonancia o tomografía, que permite una interacción directa con el paciente y con la lesión. Este hecho no lo aporta la.
Las Lesiones más comunes son las patologías inflamatorias (tendinosis, entesitis, bursitis, fascitis), patologías mecánicas (artrosis, resortes, rotura muscular, rotura meniscal, lesiones miofasciales), patologías neurológicas (síndromes canaliculares, pseudociáticas, neuromas), así como capsulitis, rigideces, derrames y calcificaciones (Tabla 1).
Ventajas y desventajas de la teg

Las ventajas de la TEG son muchas pues es una técnica inocua, mínimamente invasiva y generalmente indolora, fácilmente repetible, es a tiempo real y es relativamente económica (Tabla 2). Destacamos la importancia de poder realizarla en el mismo lugar de la atención del paciente y a tiempo real, en consonancia con la tendencia de “Ecografía en el punto de atención (POCUS, Point of Care Ultrasound), sin precisar derivar a un departamento de radiodiagnóstico, quirófano o tener que posponer la terapia.
 
En cuanto a las desventajas, al ser una técnica operador-dependiente, precisa de una habilidad adquirida para triangular y realizar el acto terapéutico. Tiene una curva de aprendizaje que presenta ciertas dificultades, pero en el caso de los traumatólogos, por su práctica quirúrgica,) se aprende con relativa rapidez.
Entre las complicaciones hay que destacar la posibilidad de una infección, en el caso de no respetar las medidas asépticas mínimas. En nuestra experiencia el porcentaje de complicaciones, tras más de 1000 TEG, está por debajo del 1%. No siendo superior la misma a las técnicas por referencia anatómicas (a ciegas)

Procedimientos específicos

Bajo el concepto de terapias ecoguiadas (TEG) se incluyen distintos procedimientos asistidos con el ecógrafo. Destacamos 6 técnicas denominadas según sus iniciales:

1. Infiltración Local Ecoguiada (ILE),
2. Tenotomía con aguja percutánea o Fenestración (TAP),
3. Raspado con aguja percutánea (Scraping)
4. Hidrodilatación Intra Capsular (HIC),
5. Hidrodisección o Inyección de alto volumen (IAV),
6. Cirugía ecoasistida (CEA).

Infiltracion Local Ecoguiada (ILE)

Administramos un medicamento en una zona anatómica asistido por el ecógrafo (Figura 3). Los más habituales son los corticoides asociados a un anestésico local, pero también infiltramos Plasma Rico en Plaquetas (PRP), Células mesenquimales pluripotenciales, ácido hialurónico, toxina botulínica, dextrosa, sueroterapia transcutánea, etc. (7).
  Tenotomía con aguja percutánea (TAP)

La tendinopatía es primariamente una condición degenerativa en el tendón (hiperplasia angiofibroblástica con un componente inflamatorio neurogénico) que va a ser bien diagnóstica por ultrasonidos. Peck et al (8) describieron la tenotomía con aguja percutánea como un tratamiento para las tendinosis. Con movimientos repetitivos haremos microperforaciones que irrumpen el proceso degenerativo crónico incluyendo los tejidos fibróticos (cicatriz) mediante un sangrando que origina la liberación de factores de crecimiento y la formación de colágeno.

Las indicaciones más frecuentes son la tenotomía del m. extensor carpis radialis brevis (ECRB) en la epicondilitis (Figura 4), la tenotomía de los adductores, la fascia plantar, etc.
  Por otro lado, el bisel de la aguja puede hacer las veces de un mini-bisturi y romper tejidos que estén originando una patología mecánica estructurada como los resortes, dedos en gatillo, incluso la patología del Dupuytren, con la técnica de la cordotomia (9). Las ventajas de estas técnicas son considerables al no abrir el foco, no precisa quirófano, se tolera bien con anestesia local y en los casos bien seleccionados dan un buen resultado.

Raspado con aguja percutáneo (Scraping)

Descrito por Hall (10), como tratamiento de la tendinopatía patelar crónica, cuando la carga excéntrica ha fallado, y en relación con las influencias neurogénicas involucrada. Es una intervención dirigida a cortar los neovasos y los neonervios, utilizando una técnica de raspado con el bisel de la aguja de la superficie posterior del tendón patelar (Figura 5). También se utiliza en el tendón de Aquiles. Hidrodilatacion intracapsular (HIC)

La etimología proviene de Hidro: agua y Dilatación: expandir. Consiste, por tanto, en introducir agua (suero fisiológico), en un espacio anatómico, generalmente una articulación limitada en sus movimientos, para expandirla en su tamaño o volumen, lo que le permitiría recuperar su funcionalidad.
Es una técnica no cruenta, indolora, reproducible y que se realiza de forma ambulatoria, guiada por ecografía. Su indicación principal es la capsulitis adhesiva, generalmente en el hombro o tobillo, que se presenta con los síntomas de dolor y una movilidad reducida.

El procedimiento es sencillo, tras tomar las medidas de asepsia habituales. Se inyecta un anestésico local en la zona e intra-articular. También se podría hacer un bloqueo del nervio supraescapular. Se introduce entre suero fisiológico, de 10 en 10 cc, y de forma pulsátil, alcanzando los 30-60 cc, dependiendo del tipo de articulación y del paciente (Figura 6). Al finalizar infiltraremos corticoides (triamcinolona o dexametasona). La duración de la técnica es de 10-15 minutos, y la utilización de anestesia, hace que sea indoloro o poco doloroso.
  Los resultados en ocasiones se aprecian de forma inmediata, sobre todo la disminución del dolor, a los 5 minutos comenzamos a mover la articulación suavemente y se va ganando balance articular. Es preceptivo comenzar con una “fisioterapia precoz”, para conseguir que el paciente se recupere en un tiempo menor, reduciendo las posibles recaídas.

Hidrodiseccion o inyección de alto volumen (IAV)

Consiste en introducir volumen de suero (hidro) cercano a un nervio, músculo o tendón, a cierta presión con la jeringa para distender o disecar una estructura del organismo que pueda tener adherencias, fibrosis o está engrosada (degenerada). En ocasiones se introducen grandes volúmenes (depende de la escuela y del paciente). Aun es una práctica poco habitual, aunque cada vez se practica en más centros. Nuestras indicaciones son fundamentalmente para las patologías de atrapamiento nerviosos, como el nervio ciático, cuadros canaliculares, como el síndrome del túnel carpiano en la muñeca (Figura 7) o del túnel radial o cubital en el codo, etc. Este procedimiento se puede hacer las veces que sea necesario para lograr la separación completa (“despegamiento”) del nervio de los tejidos circundantes y generar el alivio deseado. No tiene ninguna contraindicación. Hay que cuidar limpiar bien la piel y evitar que el paciente padezca enfermedades sistemáticas graves. Hay que tener precaución de no “pinchar” el nervio pues puede originar una descarga y dolor punzante (neuropatía) que puede prolongarse varios días.
  Punción-aspiración (barbotaje)

La tendinosis calcificante, más frecuente en el hombro, es el proceso originado por la formación de depósitos cálcicos en el manguito de los tendones rotadores del hombro. Es muy dolorosa. Gracias a la ecografía es fácil el diagnostico directo en la consulta y, en el mismo acto, realizar una terapia ecoguiada, mediante la técnica de punción-aspiración (Barbotaje), lavando y aspirando la calcificación, rompiéndolas y extrayendo la mayor cantidad de calcio posible, el líquido de la jeringa se vuelve blanquecino. El número de indicaciones de cirugía ha disminuido gracias a los buenos resultados con esta técnica. El procedimiento es ambulatorio, en la consulta, con anestesia local, dura de 8 a 12 minutos, sin presentar complicaciones a destacar. Realizamos dos acciones (Figura 8), aspirar el contenido cálcico, siempre que la calcificación esté en fase blanda o lechosa (tipo II-III), y en caso de estar en fase pétrea fragmentaremos la piedra en el mayor número de fragmentos posible. Después lavar con suero salino de tal forma que se hidrate el tendón y se reactiven la angiogénesis y los fenómenos de reparación tisular. Al finalizar infiltramos con una ampolla de corticoides en la bursa subacromial. Cirugía eco-asistida (CEA)

Con este término designamos a aquella cirugía en la que nos ayudamos en algún momento de la ecografía y que nos puede ayudar en su desarrollo, tanto en cirugía abierta como artroscópica, pudiendo confirmar una lesión o la resolución de la misma. En la actualidad su uso es mínimo, o casi “inexistente”, pero creemos que en un futuro podrá desarrollarse en profundidad dadas las ventajas y beneficios para el paciente con poco o ningún riesgo (Figura 9).
  La CEA es un procedimiento seguro, sin uso de radiaciones ionizantes ni efectos secundarios, que realiza abordajes quirúrgicos más pequeños, por ello precisa de un mini-instrumental, y una recuperación más precoz. En ocasiones va de la mano del término de cirugía ultra-mini invasiva, aunque esta no necesariamente es siempre eco-asistida. Existen varias Indicaciones para realizar CEA, estas van en aumento año tras año (Tabla 3). Esta técnica no está exenta de complicaciones, precisamente por no trabajar con campo expuesto se pueden dañar estructuras neurológicas y/o vasculares.
 

Bajo el abanico de terapias ecoguiadas (TEG) incluimos diversos procedimientos que incluyen la Infiltración Local Ecoguiada (ILE), la tenotomía con aguja percutánea o Fenestración (TAP), La Hidrodilatación intracapsular (HIC), la Hidrodisección o Inyección de alto volumen (IAV), el raspado con aguja percutánea (Scraping) y la cirugía ecoasistida (CEA). Son procedimientos que precisan una adecuada curva de aprendizaje pero que una vez alcanzada nos va a permitir desarrollar distintas técnicas según el tipo de patología obteniendo buenos resultados clínicos y en muchas ocasiones evitando tener que pasar por el quirófano.

Daley el al., (5) comparan resultados de terapias “a ciegas” frente a “ecoguiados” donde el uso de imágenes mejoró la precisión de la inyección en la articulación glenohumeral (95% / 79%), en el espacio subacromial (100% / 63%), en la articulación acromioclavicular (100% / 45%) y la rodilla (99% / 79%).

También afirman que en la articulación glenohumeral, existe una tasa de precisión estadísticamente mayor con el abordaje posterior en comparación con el abordaje anterior (85% frente a 45%). La selección del sitio de inyección no afectó la precisión del espacio subacromial, la articulación acromioclavicular, el codo o la rodilla.

En un estudio prospectivo, aleatorizado, no observacional realizado por Sabesti-Aschraf et al., (11) sobre 60 cadáveres, (120 articulaciones Acromio-Claviculares (AAC), 6 terapeutas de tres niveles diferentes de experiencia infiltraron 20 AAC. La mitad de ellos se infiltraron después de la palpación del espacio articular y la otra mitad con ultrasonidos. Los controles se realizaron antes y después de la infiltración por un radiólogo independiente. En total, se observó una infiltración precisa en tan solo el 70% de los casos, siendo en el 25%, en el grupo de la palpación (a ciegas), en el 2% en el grupo ecoguiado y en el 3% en ambos grupos. La diferencia entre los dos grupos fue significativa y concluyeron que la infiltración ecoguiada por ultrasonido en la articulación AC es más precisa que la técnica de palpación convencional. Este método es simple, eficiente y puede ser aplicado por terapeutas de todos los niveles de experiencia.

Berkoff et al., (12) confirmaron la mayor efectividad en las infiltraciones de la rodilla de forma ecoguiada comparadas con la referencia anatómica (96.7% / 81%) (p<0,001), así como en el hombro (97.3% / 65.4%) (p<0,001). Resultados muy similares fueron publicados por otros autores (13)(14) en la articulación del hombro.

A este misma conclusión llegamos en la articulación de la cadera tras el estudio de Hoeber et al., (15) quienes compararon 136 infiltraciones ecoguiadas (en 4 estudios) frente a 295 a ciegas (5 estudios) , en los primeros la efectividad fue del 100% frente al 72% con la inyección a ciegas (p<0,0001).

La evidencia también muestra que los médicos menos experimentados pueden mejorar su precisión con la ayuda de los ultrasonidos (6). El estudio continuo de inyecciones guiadas por ultrasonido será útil para guiar la práctica médica. Nuestro equipo lleva años realizando estas técnicas con buenos resultados (7).

Como complicaciones de la técnica destacar la posibilidad de una infección en el caso de no respetar las medidas asépticas mínimas. En nuestra experiencia el porcentaje está por debajo del 1%.

Según los datos actuales las terapias ecoguiadas (TEG) parecen ser seguras y eficaces y esto aumentara a medida que la tecnología mejore y la disponibilidad de ultrasonidos se incremente. En general, son más precisas que las inyecciones guiadas por puntos de referencia (a ciegas). Sin embargo, su evidencia es aun limitada por su tamaño y calidad. La investigación adicional debe centrarse en estos tratamientos con ensayos controlados aleatorizados y prospectivos con un mayor tamaño muestral, tal vez en comparación con otros tratamientos, para definir aún más su seguridad, eficacia, costo-efectividad y papel en el tratamiento de la patología musculoesquelética.

Gracias a la Ecografía MSK los clínicos podemos evaluar mejor la patología de partes blandas (tendinopatía, bursitis, fascitis, derrames, etc) en la misma consulta , a tiempo real, con imágenes de alta resolución, seguras y rentables. Podemos definir las características de cada patología en detalle evaluando la arquitectura fibrilar de la estructura; identificar desgarros, engrosamientos, entesofito, micro-roturas o roturas completas, irregularidades corticales , calcificaciones intrasustanciales, miositis, incluso cuantificar la hiperemia.

A medida que mejora la capacidad diagnóstica de la Ecografia MSK así como el entendimiento de las patologías, nos permitirá también desarrollar procedimientos de intervención más avanzados facilitados por esta orientación porque, aunque hemos comprobado en diferentes estudios que las infiltraciones con corticosteroides ecoguiadas han demostrado una precisión superior a la de las inyecciones guiadas por puntos de referencia,  la investigación sobre la eficacia y la rentabilidad de las inyecciones guiadas por ultrasonido es menos concluyente. Esto puede deberse en parte a la falta de investigación de alta calidad que demuestre la efectividad de los corticosteroides u otras modalidades para tratar muchas de las afecciones para las que se usan.

Mientras tanto, dadas las mejoras en la precisión, las inyecciones guiadas por ultrasonido ciertamente desempeñan un papel para las estructuras anatómicas más profundas, para inyectar objetivos que están cerca de estructuras vasculares grandes y para pacientes en los que las inyecciones no guiadas han fallado.

Así mismo, estamos convencidos del desarrollo en un futuro de la Cirugía Eco-Asistida (CEA), donde nos ayudamos en algún momento de la Ecografía como método diagnóstico y que nos puede ayudar en su desarrollo, tanto cirugía abierta como artroscópica. En la actualidad su uso es casi “inexistente” pero creemos que tiene ventajas y que puede aportar beneficios para el paciente, sin apenas riesgo.

Entre ellas destacamos el tratamiento de Gangliones, Calcificaciones, Exostosis óseas, Tenotomías, Neuropatías, Bursitis, Resortes articulares, Fasciotomía por síndrome compartimental crónico, etc., pero este tema será motivo de una futura publicación.

A la SEMED, por la formación nacional en Ecografía Musculoesqueletica, especialmente a los Drs. Fernando Jiménez Díaz (Toledo), Ramón Balius Matas (Barcelona) y Javier de la Fuente Ortiz (San Sebastián) por sus enseñanzas desinteresada durante tantos años.

Animamos a la comunidad de Cirujanos Ortopédicos y Traumatólogos a que incorporen en su práctica diaria el uso de la Ecografía Musculo-esquelética tanto de forma diagnóstica como terapéutica, su vida profesional crecerá de forma muy satisfactoria para ellos y sobre todo para sus pacientes.
 

1. Bernáldez Domínguez, P. Alcántara Martos T. El Ecógrafo: el fonendo del traumatólogo: utilidad diagnóstica y terapéutica. Rev S And Traum y Ort. 2017; 34:17-26.
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