Factores de riesgo para pseudoartrosis en fracturas diafisarias de húmero

Miguel Ángel Sánchez-Durán ¹, Ana Lilia Lezama-Gutiérrez ¹ , Rodolfo Gregorio Barragan-Hervella ^1,2 , Suemmy Gaytán-Fernández ^1,2 , María del Socorro Romero-Figueroa ³ , Álvaro José Montiel-Jarquín ^1,2,4 , Hugo Alejandro Solis-Mendoza ^1,4 , José Antonio Moreno-Chi Sing ⁵ , Luis Carlos Blanco-Ochoa ¹ , Daniel Luna-Pizarro ⁶

Montiel-Jarquín Alvaro José
Diagonal Defensores de la República esquina 6 poniente s/n
Colonia Amor, Puebla, México, CP 72140
Teléfono: + 52 222 2493099 extensión 208
Correo electrónico: alvaro.montielj@imss.gob.mx, dralmoja@hotmail.com

Resumen

Introducción:

La incidencia de pseudoartrosis de la diáfisis humeral está entre el 2% y el 10% de las fracturas de diáfisis humeral, tratadas conservadoramente, y llega al 10-15% cuando son tratadas quirúrgicamente. El objetivo de este trabajo es determinar los factores para el desarrollo de pseudoartrosis en pacientes con fracturas diafisiarias de húmero.

Material y métodos: Estudio de casos y controles, en el que se aplicó un cuestionario con las variables a evaluar en un total de 56 pacientes, 32 hombres, con una edad promedio 43 (DE: 20; rango: 18-70), de los cuales 13 pacientes desarrollaron pseudoartrosis. Los datos obtenidos fueron procesados y analizados aplicando estadística descriptiva con medidas de tendencia central, dispersión y riesgos.

Resultados:

La presencia de dos o más enfermedades crónico-degenerativas y la toma de dos o más medicamentos para el tratamiento de dichas enfermedades tuvo significancia estadística (p=0,01). Predominaron las fracturas cerradas (91%) y las fracturas simples (62,5%). Tenía una lesión neurovascular el 18%). En el 30,4% el tratamiento fue con clavo centro medular y los restantes tratados mediante reducción abierta y fijación interna. Del total, cinco (9%) pacientes fueron tratados conservadoramente y no desarrollaron pseudoartrosis.

Conclusión:

El tratamiento quirúrgico, la asociación de dos o más enfermedades crónico-degenerativas y de dos o más medicamentos para el tratamiento de las mismas influyen en el desarrollo de la pseudoartrosis de fracturas de la diáfisis de húmero.

Abstract

Introduction:

The incidence of pseudoarthrosis of the humeral shaft varies between 2% and 10% of conservatively treated fractures, whereas it reaches 10-15% when they are surgically treated by open reduction and osteosynthesis. The aim of this paper is to determine the factors for the development of pseudoarthrosis in patients with diaphysis humeral fractures.

Material and methods:

Cases-control study, in which a questionnaire was applied with the variables to evaluate. A total of 56 patients, 32 men, average age 43 (DE: 20; range: 18-70) years, 13 patients developed pseudoarthrosis. The data obtained were processed and analyzed using descriptive statistics with measures of central tendency, dispersion and risks.

Results:

The presence of 2 or more chronic-degenerative diseases and the taking of 2 or more drugs for the treatment of these diseases had statistical significance (p=0.01). Closed fractures predominated in 91% patients and simple fractures in 62.5% patients. Neurovascular lesion in 18% patients, 30.4% patients were treated by intramedullary nail and the remaining were treated by open reduction and internal fixation. Five (8.9%) patients were treated conservatively and did not develop pseudoarthrosis.

Conclusion:

Surgical treatment, the association of two or more chronic degenerative diseases and two or more drugs to treat them influence the development of pseudoarthrosis of fractures of the humeral shaft.

Introducción

Las fracturas de la diáfisis del húmero representan aproximadamente el 3% de todas las fracturas atendidas en un servicio de urgencias (1) pero cuentan con escasos estudios epidemiológicos y demográficos, y se encuentran mezcladas las edades y los mecanismos de lesión en los diferentes estudios, lo que dificulta dar una apreciación numérica adecuada de su ocurrencia. En adultos se ha evidenciado una incidencia secundaria alta a los accidentes de tránsito; en los niños se presenta como secundaria a lesiones de parque y actividad infantil, teniendo una mayor incidencia de fracturas en la región distal; en los jóvenes con traumas de mayor energía se observa predominio en el tercio medio, y los adultos mayores y ancianos presentan una mayor predominancia de las fracturas a nivel proximal (2)(3). La pseudoartrosis de húmero se define como la ausencia de consolidación ósea en un período de 6 meses tras la fractura; sin embargo algunos autores reducen el intervalo a 4 meses (4).

La incidencia de pseudoartrosis de la diáfisis humeral varía entre el 2% y el 10% de las fracturas tratadas conservadoramente, mientras que llega al 10-15% cuando son tratadas quirúrgicamente mediante reducción abierta y osteosíntesis (5-7). El proceso de consolidación puede ser alterado por factores mecánicos (fuerzas de compresión y flexión que favorecen la formación de callo óseo; fuerzas de cizallamiento y torsión que inhiben la formación de callo óseo); factores bioquímicos como la producción de colagenasa por los macrófagos y fibroblastos localizados en el foco fracturario que contribuye a la aparición de pseudoartrosis. También la ausencia de tejido neural es un factor que podría afectar adversamente el proceso de consolidación. Se ha visto que una inadecuada inmovilización por sí misma podría ser causa de pseudoartrosis produciéndose una detención en el proceso de reparación natural (8).

La pseudoartrosis de las fracturas del húmero puede asociarse a limitaciones funcionales por acortamiento, desviaciones angulares, rigidez articular y atrofias musculares y su tratamiento constituye un reto debido a las condiciones previas de la cirugía y a las dificultades relacionadas a la operación, además del alto costo de su tratamiento (9-10).

El objetivo de este trabajo es conocer los factores de riesgo para el desarrollo de pseudoartrosis en fracturas de la diáfisis del húmero que permita elegir el tratamiento adecuado, para proporcionarle al paciente el menor número de complicaciones en relación con la consolidación de su fractura.

Material y métodos

Efectuamos un estudio de casos y controles, realizado del 1de junio de 2014 al 31 de enero de 2015, en donde se identificaron a los pacientes con fracturas de la diáfisis del húmero. Se incluyeron pacientes con diagnóstico de fracturas diafisiarias de húmero que desarrollaron o no pseudoartrosis, con edades entre 18 y 70 años, de ambos géneros. Se dio seguimiento a los 6 meses posteriores al tratamiento recibido con controles radiográficos, para valorar el grado de consolidación de acuerdo a la clasificación radiológica de Montoya. Se evaluó el sexo, la edad (rangos de 18-50 y 51-70 años), enfermedades crónico-degenerativas, tratamiento de las enfermedades crónico-degenerativas, medicamentos intrahospitalarios El tiempo de tratamiento quirúrgico lo agrupamos en cuatro fases: 1 (? 60 min), 2 (61-120 min), 3 (121-180 min) y 4 (>180 min). El tipo de tratamiento recibido (conservador, quirúrgico colocación de clavo centro medular/reducción abierta y fijación interna) lesión NV (neurovascular) postquirúrgica, proceso infección en herida quirúrgica, estado nutricional (Índice de Masa Corporal (IMC): desnutrición, normal, sobrepeso, obesidad), transfusión, y asociación con fracturas en hueso patológico, fracturas agregadas, traumatismo craneoencefálico y traumatismo toraco-abdominal.

Para la evaluación del grado de consolidación se empleó la escala de Montoya; para determinar el tipo de trazo de fractura, la valoración de lesión de la piel en fracturas cerradas y lesiones miotendinosas y neurovasculares se empleó la clasificación de la AO y para clasificar las fracturas expuestas se empleo la clasificación de Gustillo-Anderson.

Los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, se procedió al llenado del instrumento para recolección de datos, se vaciaron en una hoja de Excel y posteriormente en el programa StatCalc para Mac.

El proyecto fue aprobado por el Comité de Investigación de la Unidad Médica de Alta Especialidad Hospital de Traumatología y Ortopedia de Puebla del Instituto Mexicano del Seguro Social. Este estudio cumple los aspectos éticos y está diseñado de acuerdo a los lineamientos anotados en los códigos del reglamento de la Ley General de Salud y la Declaración de Helsinki. No ameritó carta de consentimiento al tratarse de una revisión del expediente clínico y en todo momento se conservó el anonimato de los pacientes participantes.

Resultados

Se evaluaron un total de 56 pacientes, la edad promedio fue de 43 (DE: 20; rango: 18 – 70) años. En relación a las enfermedades crónico–degenerativas, 38 (67,9%) no presentaron enfermedad, 4 (7,1%) alteraciones cardiovasculares y 1 (1,8%) diabetes mellitus tipo 2, neoplasias y alteraciones del sistema nervioso respectivamente. Los pacientes que presentaron 2 ó más enfermedades fueron 11 (19,6%); así mismo, en relación a los medicamentos para el tratamiento de dichas enfermedades se observó que 12 (21,4%) pacientes tomaba dos o más medicamentos, 3 (5,4%) pacientes estaban en tratamiento con antihipertensivos, uno (1,8%) con radioterapia y otro (1,8%) paciente en manejo con hipoglucemiantes. En relación al análisis de los medicamentos que se administraron durante la hospitalización de los pacientes, se observó 21 (37,5%) para la asociación de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y esteroides (tabla 1). El tabaquismo estaba presente en 12 (21,4%) y el alcoholismo en 11 (19,6%).

Para el mecanismo de lesión, 28 (50%) fueron fracturas por mecanismo de baja energía y los otros 28 (50%) por un mecanismo de alta energía.

En relación al tipo de fractura, predominaron las fracturas cerradas en 51 (91,1%) pacientes y 5 (8,9%) expuestas. Las fracturas fueron simples en 35 (62,5%) casos. La lesión NV se presentó en 10 (17,9%) y la lesión miotendinosa (MT) en 7 (12,5%).

En relación al tipo de tratamiento quirúrgico recibido, 17 pacientes (30,4%) fueron tratados mediante reducción cerrada y estabilización con clavo centromedular (CCM), y los restantes 39 (69,6%) tratados mediante reducción abierta y fijación interna (RAFI).

Para el análisis del tiempo quirúrgico se observó que en la mitad de los pacientes estuvo entre 61 y 120 minutos (Tabla 2).

La presencia de lesión NV posterior al tratamiento quirúrgico, se observó en 15 (26,8%). Dos pacientes presentaron signos de proceso infeccioso en sitio de herida quirúrgica.

En cuanto al estado nutricional (IMC), se observó que en 23 (41,1%) era normal, 19 (33,9%) tenían sobrepeso, 8 (14,3) eran obesos y 6 (10,7%) presentaban desnutrición.

En el análisis de la presencia de transfusión (paquete globular y plasma fresco congelado), lo precisaron 13 (23,2%) pacientes.

Doce (21,4%) presentaron fracturas agregadas a la fractura de húmero; dos con traumatismo craneoencefálico y otros dos traumatismo toraco-abdominal.

Ningún paciente de los que recibieron tratamiento conservador desarrolló pseudoartrosis, por lo que no se incluyeron en el cálculo de riesgo. En la tabla 3, se presentan los riesgos para cada variable estudiada.

Discusión

Se realizó un estudio retrospectivo, de casos y controles para identificar factores de riesgo asociados a la presencia de pseudoartrosis en pacientes fracturados de húmero. Encontramos en la muestra que el porcentaje de pacientes masculinos que presentaron pseudoartrosis fue ligeramente mayor respecto al género femenino con una relación 1:1.3 y el rango de edad de mayor presentación de la muestra fue entre 18 a 50 años de edad dato que no concuerda con la bibliografía. Jimenez-Ávila et al., (11) reportan mayor riesgo de pseudoartrosis en pacientes mayores de 60 años y consideran la obesidad un factor de riesgo para el desarrollo de pseudoartrosis lo cual concuerda con nuestro trabajo. En estudios preliminares se manifiesta una frecuencia de no unión del 5,5% de las fracturas diafisarias humerales, similar al encontrado por nosotros (11)(12).

La relación entre medicamentos fue mayor entre AINE y su asociación con un esteroide y no hubo diferencias entre los hábitos tabáquicos y consumo de alcohol. Además, se encontró que los pacientes sin enfermedades crónico-degenerativas presentaron un menor número de pseudoartrosis humerales, estadísticamente significativas, constituyendo las comorbilidades un factor de riesgo importante que concuerda con la literatura (11)(14). Los tratamientos para dichas pseudoartrosis prresentaron mejores resultados las tratadas con revisión del foco de pseudoartrosis y colocación de placa con injerto autólogo. Esta técnica presenta resultados por encima de otros tipos de tratamiento (15)(16), como el fijadores externos o mediante el uso de clavos centromedulares. A pesar de que las intervenciones de mínima invasión provocan una pérdida menor de elementos nutritivos lo que disminuye el riesgo de complicaciones (17). Sin embargo, los resultados apuntan a evoluciones adecuadas con las diferentes modalidades de tratamiento. Las pseudoartrosis deben ser manejadas de forma inmediata a su diagnóstico para mejorar su pronóstico (15)(16).

Este estudio requiere aumentar el número de pacientes para tener una validez mayor, otorga una guía sobre los factores de riesgo para el desarrollo de pseudoartrosis en fracturas diafisiarias del húmero y dá pautas sobre el mejor tratamiento. Se sugiere un tratamiento médico multidisciplinario y adecuado para los pacientes con patologías crónico-degenerativas y el tratamiento farmacológico de las mismas que les propicie un adecuado control debido a que la presencia de esto demostró ser un factor que propicia la pseudoartrosis.

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