Eficacia de la neurotización radial en pacientes con lesión traumática aislada de nervio axilar

Introducción

La lesión aislada del nervio axilar es una entidad poco frecuente, debido a que la mayoría de estas lesiones se presentan asociadas a una afectación más extensa del plexo braquial (1). La incidencia de las lesiones infraclaviculares del nervio axilar se estima en un 0,3%-6% del total de lesiones de plexo braquial (1) (2). Las lesiones del nervio axilar o del plexo braquial pueden resultar de traumatismos penetrantes, lesiones por tracción, luxación glenohumeral y, también, como consecuencia de complicaciones de la cirugía del hombro (1)(3). Como mecanismo de lesión más frecuente se ha descrito el traumatismo cerrado de la región escápulo-humeral asociada, habitualmente, a lesiones osteoarticulares y de los músculos del manguito rotador (4)(5).

La consiguiente falta de abducción del hombro, secundaria a una lesión nerviosa, puede ocasionar un déficit funcional grave para los pacientes, lo que provoca que las actividades de la vida cotidiana sean difíciles o imposibles (6)(7).  La mayoría de las lesiones del nervio axilar evolucionan hacia la recuperación espontánea en los primeros 6 meses (1-5)(8)(9), calculándose que en menos del 20% de los casos, la parálisis persiste clínicamente sin evidencia de recuperación neurofisiológica (2)(5)(10).

La técnica quirúrgica más utilizada es la  reparación con injerto (9)(11)(12), seguida de la neurólisis y de la sutura directa. Debido a la tasa enormemente alta de buenos resultados que brindan las transferencias distales (1)(2)(4)(13) se han convertido en el procedimiento de elección (4)(9)(13).

La transferencia nerviosa, también llamada neurotización o cruce de nervios, consiste en seccionar un nervio o rama normal y conectar su muñón proximal al muñón distal de un nervio lesionado (3)(8)(13). Esto implica el sacrificio de un nervio sano cuya función debe ser compensado por el resto músculos inervados (13). Esta compensación funcional puede ser promovido por agonista simple, por hipertrofia muscular o, en caso de denervación parcial, mediante el desarrollo de unidades motrices después del brote axonal terminal en el nivel del músculo (10)(14). Las transferencias nerviosas se utilizan cuando un muñón del nervio proximal no está disponible para repararlo (4)(6)(13).

La transferencia de la rama de la cabeza larga del m. tríceps al nervio axilar ha sido utilizada desde hace tiempo (4)(15)(16). Se han descrito diferentes modificaciones de la técnica, con enfoque delto-pectoral (5)(9)(10) o axilar (13)(15). Leechavengvongs et al., (17) y Bertelli y Ghizoni (15) publicaron, de forma independiente, la transferencia de la rama motora a la cabeza larga del m. tríceps, con un abordaje posterior mientras que Bertelli y Ghizoni  (18)(19) demostraron buenos resultados con la transferencia de la rama a la cabeza lateral del tríceps.

El objetivo de este estudio fue analizar los resultados de una serie de 7 casos de lesiones puras del nervio axilar producidas por luxación traumática de hombro, sin lesión de plexo asociada, en las cuales se realizó una reparación quirúrgica mediante transferencia de ramo de la porción larga del m. tríceps al nervio axilar.

Material y métodos

Efectuamos una revisión retrospectiva de 7 pacientes con diagnóstico de lesión traumática aislada de nervio axilar, intervenidos quirúrgicamente mediante transferencia nerviosa de la rama radial de la porción larga del m. tríceps al nervio axilar, en el servicio de plexo braquial y nervio periférico, del hospital de ortopedia Dr. Victorio de la Fuente Narváez, en Ciudad de México, desde enero de 2013 a diciembre de 2016. Se descartaron pacientes que presentaban lesiones de nervio axilar asociadas a otra lesión nerviosa o de plexo braquial, así como los que no tenían un seguimiento mínimo de un año. Siete de los pacientes cumplieron con los criterios de selección. Seis eran hombres, con un promedio de edad de 51 años. La etiología de la lesión de nervio axilar fue, en todos los casos, una luxación traumática de la articulación escápulo-humeral. En la tabla 1 se muestran las características demográficas de la población. La mayoría se encontraban casados (71,4%), predominando en escolaridad la secundaria (57,1%), 3 de los casos (42,9%) eran laboralmente activos, en un mismo porcentaje que los jubilados o pensionados. En el 85,7% de los casos el lado afectado fue el derecho, siendo la lesión en la extremidad dominante en el 85,7% de los casos.

La transferencia nerviosa de la porción larga del tríceps al nervio axilar se llevó a cabo entre el mes 6 y 17 después del traumatismo por ausencia de recuperación clínico-neurofisiológica espontánea.

Se revisaron los expedientes médicos de los pacientes para obtener los datos demográficos incluyendo edad, sexo, fecha de la lesión, mecanismo de lesión y tiempo para la cirugía; datos clínicos, incluidos las evaluaciones de la fuerza y el rango de abducción preoperatoria; datos quirúrgicos, incluyendo procedimientos realizados y complicaciones; y, por último, datos de seguimiento, incluido la duración, medición de fuerza de abducción y abducción activa del hombro. Se determinó en cada paciente el ángulo máximo de abducción del hombro antes de la cirugía y, posteriormente a la misma, se relevó el mismo dato de forma periódica hasta completar un mínimo de 12 meses de seguimiento. Se evaluó la eficacia del tratamiento mediante el cuestionario DASH (20) y la British Medical Research Council (MRC) (21). La fuerza fue evaluada con la escala de la British Medical Research Council (MRC) (22). La disminución de la movilidad de los hombros fue medido por el cirujano con un goniómetro y se definió como el ángulo entre el eje del brazo y la columna tóraco-lumbar.

Los cirujanos responsables realizaron todas las evaluaciones.

Técnica quirúrgica

El paciente se posicionó en decúbito ventral, colocándose un realce en la axila para abducir unos grados el brazo respecto del tronco. Se trazó una línea, desde el acromion hasta el olécranon, y se realizó una incisión sobre la misma, entre el borde inferior del músculo deltoides atrofiado y la mitad del brazo. Se expusieron los músculos deltoides y tríceps. Se levantó el primero y se disecó el espacio cuadrilátero, identificando por encima del músculo redondo mayor el nervio axilar y sus ramos anterior y posterior. Se continuó con la disección, entre los vientres largo y lateral del tríceps, hasta identificar el nervio radial y sus ramos que van a dichas porciones, bajo estimulación motora directa. Se seccionó el nervio axilar, lo más proximalmente que fue posible, y el nervio a la porción larga del tríceps, lo más distalmente (Figura 1), con el fin de lograr una coaptación del nervio dador y del receptor sin tensión y sin la necesidad de injertos interpuestos (Figura 2). La sutura se efectuó con 2 o 3 puntos de Nylon 9/0 y adhesivo de fibrina. Después de la cirugía, inmovilizó el hombro, iniciando ejercicios de péndulo a partir de los 10 a 14 días. La terapia física formal se inició en promedio 4 semanas después de la cirugía.

Resultados

En la tabla 2 se muestra el mecanismo de lesión y el nivel afectado de cada paciente, se demuestra que el traumatismo generado por caída de su propia altura con posterior luxación escápulo-humeral fue el mecanismo de lesión más frecuente en un 85,7%, en la electromiografía se encontró que el nivel afectado fue el nervio axilar en el 100% de los casos y axonotmesis sin reinervación en un 57,1% de los casos. En la tabla 3 se ofrece el análisis de efectividad del tratamiento quirúrgico de la población estudiada. De estos 7 pacientes, 5 se recuperaron a un nivel de resistencia M4. Hubo un resultado de cambio estadísticamente significativo entre el grado MRC preoperatoria y postoperatoria. En el análisis bivariado encontramos diferencias estadísticamente significativas con respecto al grado de mejoría de fuerza de rotación externa y de abducción medido por MRC preoperatoria y posoperatoria (p<0,05). Los resultados también demostraron una significancia estadística en el rango de movimiento de abducción posoperatorio de hombro (p=0,01). El cuestionario DASH demostró un porcentaje promedio de discapacidad de 20,29% con una funcionalidad aceptable después de 12 meses de seguimiento. Las figura 3 ilustra el rango de abducción preoperatoria y a los doce meses de seguimiento del caso número 2 de la serie.

Discusión

El mecanismo de lesión de nervio axilar más habitual es el traumatismo cerrado que conduce a una tracción lesiva del nervio por hiperabducción, especialmente si se asocia a rotación interna del miembro superior a nivel de la articulación gleno-humeral (1). La porción del nervio más vulnerable es la proximal al espacio cuadrangular, por encontrarse adherido a las estructuras adyacentes (1)(3)(11)(16). La asociación con lesiones osteoarticulares escapulo-humerales y del manguito de los rotadores es frecuente, y la incidencia varía entre el 21% y el 100% (3). Dentro de este espectro, la luxación antero medial del hombro parece ser la que más se asocia a la lesión del nervio axilar (1)(3–5)(13). Las características demográficas de nuestro estudio son similares a otras publicadas previamente (1)(3).

La evaluación del daño del nervio axilar puede resultar difícil, debido a los diferentes grupos musculares que intervienen en la movilidad del hombro y a que es posible que la lesión de nervio axilar no comprometa en su totalidad la abducción del hombro; Kline et al., (1) sugieren una disminución en el rango de abducción mientras que Bonnard et al., (2)(8) y Sunderland et al.,  (5), afirman que el compromiso es más evidente en la fuerza que en el grado de abducción. También existe discrepancia a la hora de decidir la mejor forma de evaluar la función aislada del nervio axilar; algunos son partidarios de explorar la abducción dependiente de la porción posterior del deltoides (1)(3)(5) mientras que otros exploran la extensión completa del brazo (1). Ante una pérdida completa de abducción se debe sospechar una lesión asociada del nervio supraescapular o del manguito de los rotadores (1)(3–5). Se estima en un 62% la incidencia de lesión nerviosa electrofisiológica tras un traumatismo en el hombro y el nervio axilar es el que se afecta con más frecuencia (8)(9)(14). En nuestro estudio, se encontró que todos los casos, a su ingreso, mostraron  una fuerza deltoidea y de rotación externa preoperatoria MO, del Medical Research Council, una disminución en el rango de movilidad de hombro en abducción con un promedio de movilidad de 50º y un estudio de electromiografía con un resultado positivo para lesión de nervio axilar en el 100% de los casos, lo cual es similar a los hallazgos clínicos y electromiográficos en otros estudios (5)(11).

La mayoría de estas lesiones evolucionan espontáneamente hacia la recuperación en los primeros 6 meses y la parálisis persiste en menos del 20% de los casos (1)(4)(5). Cuando la parálisis del nervio axilar persiste clínicamente sin evidencia de recuperación  neurofisiológica, se recomienda el tratamiento quirúrgico antes de que transcurran 6 meses (1)(4)(8)(9)(14). La reparación del nervio y su recuperación funcional evitan, a largo plazo, el desarrollo de una lesión secundaria en el manguito rotador, la degeneración de la articulación escápulo-humeral y minimiza el impacto estético de la atrofia del músculo deltoides (5). La población de nuestro estudio fueron intervenidos quirúrgicamente en un rango de tiempo de entre 6 y 17 meses, con un promedio de tiempo para el tratamiento de 10 meses esto demuestra que en nuestro país el tratamiento para las lesiones de nervio axilar tiene un tratamiento quirúrgico tardío lo que favorece el desarrollo de lesiones del manguito rotador, degeneración de la articulación escápulo-humeral y atrofia del músculo deltoides, lo que demuestra la discrepancia con lo recomendado por trabajos previos. Los pacientes son derivados de manera tardía a nuestra unidad para el manejo definitivo, al no contar con cirujano experto en tratar lesiones de nervio axilar.

Del total de nuestros casos, 5 se recuperaron a un nivel de resistencia M4. Los resultados también demostraron una significancia estadística en el rango de movimiento de abducción posoperatorio de hombro. Leechavengvongs et al., (5) encontraron mejoría de abducción de 115º en promedio. lo cual contrasta con lo encontrado en nuestro trabajo que demuestra un porcentaje promedio de mejoría de 27º, a los 12 meses de seguimiento.

El cuestionario DASH demostró un porcentaje promedio de discapacidad de 20,29% después de 12 meses de seguimiento, y a pesar del tratamiento quirúrgico tardío, la funcionalidad de nuestros pacientes es buena y realizaron sus actividades con normalidad.

Este estudio tiene varias limitaciones. Su naturaleza retrospectiva debilitó inherentemente el poder de análisis. Un mínimo de 12 meses de seguimiento puede no ser suficiente para determinar la recuperación final a largo plazo. A pesar de su amplia aceptación, pruebas manuales de fuerza muscular, MRC y cuestionario DASH pueden afectar la calificación al ser medidas subjetivamente por los evaluadores. No obstante, nuestro estudio demostró que la lesión aislada del nervio axilar puede ser tratada con éxito mediante transferencia nerviosa de rama motora radial de la cabeza medial del m. tríceps. Los puntos fuertes de nuestro estudio son el seguimiento consistente de todos los casos estudiados después del tratamiento quirúrgico con una transferencia nerviosa radial a nervio axilar, el registro sistemático de todas las variables médicas y quirúrgicas  que pueden estar asociadas con la eficacia del tratamiento quirúrgico, además de la evaluación con el cuestionario DASH que permite demostrar que tan funcional es un paciente después de su reincorporación a sus actividades de la vida diaria.

En conclusión, las lesiones traumáticas aisladas del nervio axilar son infrecuentes en nuestra unidad y la neurotización con el nervio radial como donador, es una opción válida para su tratamiento, al ser una técnica sencilla y demostrar mejores resultados que técnicas clásicas.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses

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Referencias

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