Lesión Medular Cervical Tras Caída En Bicicleta En El Deportista Veterano.

Resumen

Objetivo

Estudiar las lesiones medulares secundarias a accidente de ciclismo en el deportista veterano.

Material y metodología

Estudio observacional, analítico, longitudinal de cohortes retrospectivo de pacientes mayores de 60 años con lesión medular cervical tras caída en bicicleta. Entre los años 2009 y 2016 se produjeron 776 ingresos por lesión medular traumática. Un total de 76 pacientes, mayores de 60 años, presentaron una lesión medular cervical, de los cuales 8 pacientes fue por accidente de bicicleta. Todos eran varones con una media de edad de 66 (60-75) años. Cinco casos circulaban en bicicleta de carretera y 3 con bicicleta de montaña.

Resultados

El nivel de lesión cervical fue C4 en el 50% de los casos, C5 en un 37% y C6 en el 13%. La lesión medular al ingreso fue clasificada en 6 casos como ASIA A, 1 caso ASIA B y otro caso ASIA C. El 50% de los pacientes requirieron tratamiento quirúrgico. El 25% de los pacientes evolucionaron de ASIA A a ASIA C, otro 25% de los pacientes incompletos mejoraron y el resto mantuvieron el mismo nivel. No encontramos diferencias estadísticamente significativas (p=0,428) en la evaluación de la escala ASIA entre pacientes que requirieron tratamiento quirúrgico respecto a los que se empleó tratamiento conservador.

Conclusión

La mejoría de la lesión medular observada en algunos de nuestros pacientes se debe al tratamiento integral realizado con un tratamiento rehabilitador integral e individualizado reduce la espasticidad muscular y las complicaciones inherentes.

Abstract

Objective

To study spinal cord injury secondary to a cycling accident in the veteran cyclists.

Material and methodology 

An observational, analytical, longitudinal retrospective cohort study of patients older than 60 years with cervical spinal cord injury after cycling. Between 2009 and 2016 there were 776 admissions for traumatic spinal cord injury. A total of 76 patients, older than 60 years, presented a cervical spinal cord injury, of which 8 patients were due to a bicycle accident. All were males with a mean age of 66 (60-75) years. Five cases were road cycling and three on mountain bikes.

Results

The level of cervical lesion was C4 in 50% of cases, C5 in 37% and C6 in 13%. The medullary lesion at admission was classified in 6 cases as ASIA A, 1 case ASIA B and another case ASIA C. Half of patients required surgical treatment. Twenty-five percent of the patients evolved from ASIA A to ASIA C, another 25% of the incomplete patients improved and the rest maintained the same level. We did not find statistically significant differences (p = 0.428) in the evaluation of the ASIA scale between patients requiring surgical treatment and those who used conservative treatment.

Conclusion

The improvement of the spinal cord injury observed in some of our patients is due to the integral treatment performed with an integral and individualized rehabilitative treatment, reducing muscular spasticity and the inherent complications.

Introducción

Es cada vez más habitual la práctica deportiva en personas por encima de los 60 años de edad, dentro de los conocidos como deportistas veteranos. La caída en bicicleta es una fuente de lesiones deportivas en los servicios de urgencias (1) y la región cervical es una localización de alta probabilidad de lesión que puede predisponer al deportista veterano a una probable lesión medular cervical con el grave problema social, asistencial y médico (2). La incidencia de lesión medular en España es de 12 a 20 casos por millón de habitantes, estando el 11% de los pacientes lesionados medulares cervicales vinculados a la actividad deportiva (3). La columna cervical es el segmento vertebral con mayor incidencia de lesiones tras la caída de bicicleta (4), siendo las contusiones y esguinces cervicales las lesiones más frecuentes. Las fracturas-luxaciones cervicales pueden asociarse a una lesión neurológica por lesión de la médula espinal, que puede ser incompleta, con preservación de alguna sensibilidad y motricidad, por debajo del nivel de lesión, o completa cuando hay alteración motora y sensitiva por debajo de la lesión, incluyendo segmentos sacros S4 y S5. El objetivo de nuestro trabajo es estudiar las lesiones medulares secundarias a accidente de ciclismo en el deportista veterano.

Material y métodos

Realizamos un estudio observacional, analítico, longitudinal de cohortes retrospectivo. La población del estudio fueron pacientes mayores de 60 años, afectos de lesión medular cervical tras caída en bicicleta ingresados en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo durante el periodo 2009 a 2016. Los criterios de inclusión fueron accidente de bicicleta, edad mayor de 60 años, traumatismo en región cervical asociando síndrome de lesión medular y seguimiento mínimo de 12 meses desde la lesión. Las variables recogidas fueron: edad, sexo, tipo de bicicleta con la que circulaba, carretera o montaña, nivel de lesión neurológica en el momento de la lesión, valoración de la lesión medular al ingreso empleando la escala American Spinal Injury Association (ASIA), evolución neurológica según escala ASIA al alta hospitalaria, presencia de estenosis cervical previa a la cirugía y el tipo de tratamiento requerido.  Se realizó una codificación adecuada y disociación identificativa en la base de datos para el correcto mantenimiento de la confidencialidad respecto a la información de los pacientes.

Entre los años 2009 y 2016 se produjeron 776 ingresos por lesión medular traumática en el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo. De ellos, 152 eran cervicales, 354 torácicos y 270 lumbares. Un total de 76 pacientes mayores de 60 años presentaron una lesión medular cervical. La causa principal fue la caída casual seguida de los accidentes de tráfico. De todos ellos, un total de 8 pacientes presentaron lesión cervical por accidente de bicicleta. Todos eran varones con una media de edad de 66 (60-75) años. Cinco casos circulaban en bicicleta de carretera y en 3 casos bicicleta de montaña al sufrir el traumatismo.

El estudio estadístico descriptivo se ha realizado caracterizando las variables cuantitativas mediante estadísticos centrales (media o mediana) acompañados por medidas de dispersión (desviación estándar). Las variables cualitativas se describen con frecuencias absolutas o relativas. Los análisis comparativos se realizaron mediante pruebas no paramétrica de medidas repetidas. Concretamente, la prueba de rango de Wilcoxon y Kappa ponderado para las variables cualitativas. Las comparaciones entre grupos se realizaron mediante Chi-Cuadrado para las variables cuantitativas. Todas las estimaciones fueron acompañadas de su correspondiente intervalo de confianza del 95% (IC95%).

Resultados

El nivel de lesión cervical fue C4 en el 50% de los casos, C5 en un 37% y C6 en el 13% de los casos. La lesión medular al ingreso fue clasificada en un 75% (6 casos) como ASIA A, 25% (1 caso) ASIA B y un 25% (1 caso) ASIA C. Los dos casos incompletos presentaban un síndrome centromedular de Schneider (Tabla 1).

El 50% de los pacientes requirieron tratamiento quirúrgico para la consecución de estabilidad mecánica y en la otra mitad se empleó tratamiento conservador. El tratamiento quirúrgico empleado fue doble abordaje cervical en 2 pacientes y abordaje anterior en dos casos. El tratamiento conservador consistió en inmovilización con ortesis una media de 3 meses hasta consolidación de las fracturas (Figura 1). No encontramos diferencias estadísticamente significativas (p=0,428) en la evaluación de la escala ASIA de los pacientes entre aquellos que requirieron tratamiento quirúrgico respecto a los que se empleó tratamiento conservador. El 25% de los pacientes evolucionaron de ASIA A a ASIA C; otro 25% de los pacientes incompletos mejoraron un nivel neurológico con el tratamiento aplicado y el 62% pacientes mantuvieron el mismo nivel neurológico (Figura 2).

Discusión

Hemos estudiado (deportistas veteranos que ha sufrido una lesión medular cervical tras una caída en bicicleta durante la práctica del ciclismo y se ha evaluado su evolución neurológica. Se ha constatado la posibilidad de mejoría neurológica en aproximadamente un 40% de los pacientes. Los resultados obtenidos en el estudio establecen que tras la caída en bicicleta hasta un 11% de las ocasiones se asocia una lesión medular cervical con una tetraplejia concomitante secundario al mecanismo de hiperextensión cervical. En diversas series evaluadas (5), la incidencia de lesión medular cervical oscila en torno al 4%, no obstante, la actividad deportiva ecuestre sigue siendo la actividad que mayor número de lesionados medulares genera, rondando un 42% de los casos (6)(7).

La alta prevalencia de lesionado medular tras caída en bicicleta demuestra que es un problema de primer orden y con una repercusión funcional devastadora cuando no se realiza un tratamiento adecuado. Sin embargo, el 25% de los pacientes atendidos en nuestro centro evolucionaron favorablemente de una lesión medular completa (ASIA A) a una lesión medular incompleta con posibilidad de deambular de forma autónoma (ASIA C). A tenor de los resultados obtenidos destacamos que el paciente afecto de lesión medular incompleta pueda mejorar hasta en un 25% de los casos un nivel neurológico. De la revisión bibliográfica realizada en relación con el déficit neurológico al ingreso, nuestra serie difiere con otras publicaciones. Boran et al., (8) aportan una incidencia de un 60% de lesión cervical tras caídas sobre región cervical con la práctica deportiva, presentando un 36% de los pacientes un déficit neurológico; 35% lesionado medular completo y un 65% incompleto). Por su parte, Roberts et al. (9) constatan un mayor traumatismo espinal cervical con caídas en bicicleta de montaña respecto a la bicicleta de carretera que es debido al mecanismo de hiperextensión cervical al descender una pendiente y golpearse en el suelo practicando bicicleta de montaña.

En relación con el tratamiento quirúrgico, la bibliografía consultada (10-12) expone solo series de casos, es por ello que no pueden extraerse conclusiones significativas en relación con el tratamiento óptimo de este grupo de pacientes. Las fracturas-luxaciones cervicales, al igual que en la bibliografía, requirieron artrodesis cervical por inestabilidad.

La mejoría de la lesión medular observada en algunos de nuestros pacientes puede deberse, en primer lugar, al tratamiento integral realizado en nuestro centro. La ventaja radica en que un tratamiento quirúrgico aplicado en el momento preciso puede evitar la progresión neurológica en el caso de fracturas cervicales inestables. Esto hace que una fractura inestable tratada quirúrgicamente evite la progresión neurológica e incluso consiga su mejoría. En segundo lugar, el tratamiento rehabilitador integral e individualizado para cada paciente reduce la espasticidad muscular y las complicaciones inherentes a esta población estudiada como son: las úlceras por presión, las infecciones urinarias y la depresión  

Como limitaciones de nuestro estudio cabría destacar el carácter retrospectivo de este con una muestra limitada de pacientes. No obstante, nuestra serie supera en tamaño a la mayoría de las publicadas previamente y los datos han sido recogidos de forma prospectiva. Estas limitaciones no cuestionan las conclusiones del estudio que, por otra parte, tiene la fortaleza de un seguimiento mayor de 5 años, el trabajo fue realizado sobre un grupo de pacientes consecutivos en un entorno clínico muy homogéneo, sin la presencia de sesgo de selección. El proceso diagnóstico y terapéutico fue realizado por el mismo equipo quirúrgico, empleando la misma técnica quirúrgica e igualdad de equipo fisioterápico en todos los pacientes.  

Conflicto de intereses

Los autores declaran no existir conflicto de intereses.

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Referencias

1. Kim PT, Jangra D, Ritchie AH. Mountain biking injuries requiring trauma center admission: a 10-year regional trauma system experience. J Trauma. 2006; 60: 312-8.
2. Banerjee R, Palumbo M, Fadale P. Catastrophic cervical spine injuries in the collision sport athlete, part 1: epidemiology, functional anatomy, and diagnosis. Am J Sports Med. 2004; 32: 1077–87.
3. Konkin D, Garraway N, Hameed S. Population-based analysis of severe injuries from nonmotorized wheeled vehicles. Am J Surg. 2006; 191: 615-8.
4. National Spinal Cord Injury Statistical Center (NSCISC). 2003. Spinal Cord Information Network—Facts and Figures at a Glance. Birmingham (AL): University of Alabama at Birmingham.
5. Rivara FP, Thompson DC, Thompson RS. Injuries involving off-road cycling. J Fam Pract. 1997; 44: 481-5.
6. Ball C, Ball J, Kirkpatrick A. Equestrian injuries: incidence, injury patterns, and risk factors for 10 years of major traumatic injuries. Am J Surg. 2007; 193:636-40.
7. Boström L, Nilsson B. A review of serious injuries and deaths from bicycle accidents in Sweden from 1987 to 1994. J Trauma. 2001; 50:900-7.
8. Boran S, Lenehan B, Street J. A 10-year review of sports-related spinal injuries.  Ir J Med Sci. 2011; 180:859-63.

9. Roberts D, Ouellet JF. Severe street and mountain bicycling injuries in adults: a comparison of the incidence, risk factors and injury patterns over 14 years. Can chir. 2013; 56:32-8.
10. McGoldrick N, Green C, Burke N, Synnott K. Acute traumatic spinal injury following bicycle accidents: a report of three cases. Acta Orthop Belg. 2012; 78:409-13.

11. Hooten KG, Murad GJ. Helmet use and cervical spine injury: a review of motorcycle, moped, and bicycle accidents at a level 1 trauma center. J Neurotrauma. 2014; 31:1329-33.
12. Jecmenica S, Alempijevic M, Aleksandric V. Injuries of the cervical spine in motorcycling and bicycling traffic accidents. Acta Chir Iugosl. 2010; 57:135-40.

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