Tratamiento De Las Fracturas De Tibia Con Placa Bloqueada En Niños

Resumen

Objetivo

Realizar un estudio retrospectivo, de control de casos, evaluando el resultado clínico del tratamiento de las fracturas de tibia con placa bloqueda en pacientes de edad pediátrica.

Material y metodología

Se revisaron 8 fracturas de tibia tratadas con placa bloqueada en pacientes con un promedio de edad de 12 (8 a 14) años, con un seguimiento post-operatorio promedio de 5 años. Los procedimientos realizados fueron la reducción abierta y fijación interna (RAFI) en 6 fracturas, aplicándose la ténica MIPO (minimally invasive plate osteosynthesis) en las 2 restantes.

Resultados

Todas las fracturas consolidaron, siendo el promedio de consolidacion de 15 (12-21) semanas. Los resultados clínicos fueron exelentes o satisfactorios en todos los pacientes, sin cojera y con movilidad completa de las articulaciones adjacentes a la fractura. Se utilizó injerto óseo en un paciente con pseudoartrosis de tibia. No se encontraron complicaciones mayores ni hipercrecimiento aunque 4 pacientes sufrieron intolerancia del implante al final del seguimiento.

Conclusión

El uso de placa bloqueada en pacientes de edad pediátrica es un método alternativo para el tratamiento de aquellos patrones de fractura, que son difíciles de manejar mediante otras técnicas.

Abstract

Objective

Carry out a retrospective study evaluating clinical results regarding  tibia fractures treated with locked plates in pediatric patients.

Materials and methods

A total of 8 cases were revised, containing tibia fractures treated with locked plate osteosynthesis.  The age average of the patients was 12 (8 - 14) years. A follow-up average of 5 years was accomplished. The types of fractures revised were: 5 exposed fractures, 2 closed fractures and 1 pseudoarthrosis due to initial treatment failure. The procedures carried out were open reduction and internal fixation (ORIF) in 6 patients and  minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) in the other 2.

Results

Bone consolidation was confirmed in all cases, within an average of 15 (12 - 21) weeks. The clinic results were excellent or satisfactory in all patients, without
associated lameness and with full range of movement in joints adjacent to the fracture. There were no major complications such as pseudoarthrosis, delayed union nor infecction. No bone hypergrowth was verified but4 patients suffered from implant intolerance.

Conclusion

Locked plating in pediatric patients is an alternative method to apply in those patients (with certain fracture patterns) that are found difficult to manage with other techniques.

Introducción

Las fracturas de tibia pediátricas representan un continuo desafío para el cirujano ortopedista. La mayoría están provocadas por traumatismos de baja energía, pero en los últimos años la incidencia de lesiones secundarias a accidentes de tráfico ha hecho que los patrones fracturarios sean más complejos, así como también las lesiones de partes blandas asociadas. No disponemos de una clasificación que agrupe estas fracturas, siendo categorizadas según el trazo, desplazamiento y si hay o no herida de piel y partes blandas. En cuanto al tratamiento, la mayoría de las fracturas de tibia cerradas se pueden manejar de manera ortopédica (1). Sin embargo, las fracturas expuestas, con gran conminución, asociadas a una fractura de fémur, es decir, rodilla flotante, fracturas con peroné sano, asociadas a un síndrome compartimental y fracturas inestables bajo tratamiento ortopédico plantean un tratamiento quirúrgico (1).

Dentro de las opciones quirúrgicas, el enclavijado elástico flexible (EEF) ha ganado popularidad, siendo una opción válida para la mayoría de las fracturas, exceptuando fracturas con gran daño de partes blandas y pacientes inestables desde el punto de vista general, donde se prefiere realizar fijadores externos en una primera instancia y su conversión en una segunda etapa. En pacientes adolescentes u obesos y en fracturas conminutas, segmentarias, diafisarias distales y proximales se ha publicado que el enclavijado presenta una baja estabilidad permitiendo el movimiento en el foco de fractura que produce dolor postoperatorio inmediato, debiéndose colocar dispositivos de yeso complementarios. Dicho movimiento incrementa el retardo de la consolidación y el número de pseudoartrosis. El mismo puede ser técnicamente demandante para este tipo de fracturas, llevando al error técnico (1) (2). En cuanto a la técnica mínimamente invasivas (MIPO), tras la experiencia en adultos para el tratamiento de ciertas fracturas complejas, motivó usar esta técnica, asociado a  un implante bloqueado en el tratamiento de ciertas fracturas en niños (2). En la técnica MIPO se realizan dos incisiones, una proximal y otra distal a la fractura, se desliza la placa por el plano sub-muscular y se reduce indirectamente la fractura. Con la utilización de implantes bloqueados se evita la compresión de la placa convencional contra el hueso, minimizando el daño del periostio y permitiendo una rápida movilización de las articulaciones en el post operatorio. A su vez, permite la colocación de menos tornillos de amarre, así como también al disminuir la respuesta inflamatoria y el daño de partes blandas, se empezó a utilizar en niños y adolescentes con patrones de fracturas complejos (2) (3), a pesar de ser implantes diseñados para huesos osteoporóticos con mayor costo que los métodos tradicionales. El objetivo de nuestro estudio es revisar lo spacientes pediátricos con fracturas de tibia tratadas con un implante bloqueado utilizando la técnica MIPO o RAFI.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, aplicando la revisión de casos, con nivel de evidencia tipo IV. Los criterios de selección de los pacientes fueron fracturas de tibia abiertas o no (tratadas con un implante bloqueado utilizando la técnica MIPO o RAFI), fallas en otro tratamiento en los cuales se haya utilizado placa bloqueada como tratamiento secundario, pacientes en edad pediátrica (menores de 15 años) y estar operados en nuestra institución. Los criterios de exclusión fueron las fracturas secundarias a patologías metabólicas, infecciosas, tumorales y pacientes en los que se realizó alargamiento de miembros inferiores.

Revisamos las historias clínicas de ocho pacientes operados en el período comprendido entre Diciembre de 2011 y Agosto de 2012. Se analizaron datos demográficos, tipo de fractura, técnica utilizada, tiempo de apoyo, consolidación ósea, complicaciones y seguimiento. Se revisaron las radiografías pre y post-operatorias para evaluar patrón fracturario, consolidación y alineación post-operatoria de la fractura. Se mantuvo una entrevista personal con los pacientes en donde se les realizó examen clínico, evaluando movilidad de rodilla y cuello de pie, molestia del implante, presencia de dismetrías clínicas y se obtuvieron radiografías de control buscando evaluar desaxaciones y dismetrías de miembros inferiores por medio de escanograma.

Las indicaciones para la cirugía fueron fracturas expuestas, medio diafisarias con un tercer fragmento, conminución, extensión metafisaria distal, fracturas distales de tibia y falla de otros métodos de tratamiento. De los ocho pacientes seleccionados, cinco niños y tres niñas, la etiología más frecuente fue el siniestro de tránsito en seis pacientes y dos caídas de bicicleta. Siete pacientes presentaron una fractura aguda, colocándose en seis de ellos, fijadores externos en primera instancia, para luego convertirlos a una osteosíntesis con placa bloqueada. En un  paciente se convirtió de fijadores externos a tratamiento ortopédico, fallando el mismo, y colocando después un implante bloqueado. Otro paciente  presentó una pseudoartrosis de tibia tratada previamente con EEF. No se presentaron asociaciones lesionales en los pacientes con fracturas agudas; el paciente con la pseudoartrosis de tibia debido tenía una fractura de espinas tibiales ipsilateral asociada que fue tratada quirúrgicamente.

Se utilizó la clasificación de Gustilo y Anderson (5) para estadificar las fracturas expuestas: una fractura fue tipo I, cuatro se catalogaron como tipo II, y una tipo IIIA. A todas ellas se les realizó fijación externa como (conducta de la clínica) y limpiezas quirúrgicas en un promedio de 2 (rango: 1-5) por paciente. Una vez que las partes blandas lo permitieron se realizó el tratamiento definitivo. Se utilizó la clasificación de la AO/OTA que sirvió para discriminarlas de la siguiente manera: una fractura 42C1, tres fracturas tipo 42B2, dos fracturas A2 y dos fracturas 43A.

Los resultados clínicos fueron evaluados utilizando los criterios de Flynn et al., (6). Las complicaciones se definieron como retardo en la consolidación (6 a 9 meses), pseudoartrosis pasados los nueve meses de la fractura o consolidación con ayuda de otro procedimiento, consolidación viciosa con más de 10º en cualquier plano e hipercrecimiento o acortamiento de 20 mm.

Las complicaciones se dividieron en dos grupos: por un lado, complicaciones menores como el retardo de la consolidación, molestia del implante, infección superficial y otras complicaciones que no alteren el paso. Por otro lado, complicaciones mayores como pseudoartrosis, infección profunda, hipercrecimiento mayor a 20 mm y cualquier otra complicación no incluida en las complicaciones menores. Resultado excelente fue aquel que no presentaba ninguna complicación, ni menor, ni mayor. De presentar una, ya pasaba a ser satisfactorio o pobre.

Técnica quirúrgica

Se utilizaron placas bloqueadas LCP (Synthes, Paoli, PA) en seis pacientes y en dos pacientes placas de reconstrucción bloqueadas (Synthes, Paoli, PA) acorde al largo del hueso (placas largas). En una primera instancia se colocaron fijadores externos en las fracturas expuestas de seis pacientes. Se realizaron limpiezas quirúrgicas en promedio de 2 por paciente (rango: 1-5) y una vez que las partes blandas lo permitieron, se colocó la placa bloqueada. El tiempo promedio para la realización de la cirugía definitiva fue de 8 (rango: 3 - 25) días. En cuatro pacientes se realizó un abordaje antero-interno y se colocó la placa en el sector interno. En dos pacientes se realizó un abordaje externo y se colocó la placa en dicho sector. En otros dos pacientes se realizó un abordaje externo proximal y otro anterior distal, deslizándose la placa desde el sector externo al sector anterior, previo contorneado de la paca. Solo se pudo realizar la técnica MIPO en dos pacientes.

No se colocó ningún elemento ortopédico externo de sostén en el postoperatorio, permitiéndose la movilidad inmediata de las articulaciones adyacentes. Los pacientes una vez dados de alta, fueron seguidos en policlínica a los 15 días de la cirugía y con intervalos de 4 semanas, autorizando el apoyo progresivo del miembro afectado según los resultados radiográficos. La consolidación se definió como la presencia de callo óseo en tres corticales visto en radiografías de frente y perfil, sin movilidad ni dolor a nivel del foco fracturario.

El seguimiento  promedio fue de 4 años y 8 meses (rango: 4 - 5) años. Se valoraron las angulaciones residuales en radiografías de frente y perfil obtenidas en el postoperatorio inmediato y se utilizó un escanograma para valorar discrepancias en los miembros inferiores previo al alta definitiva.

Resultados

Del total de pacientes, cuatro tuvieron resultados excelentes y cuatro satisfactorios. Todas la fracturas consolidaron en un tiempo medio de 15 semanas (rango: 12-21). Se realizó solo aporte de injerto de esponjosa en un paciente con una pseudoartrosis atrófica tratada previamente con EEF. Todos los pacientes presentaron una movilidad completa de la rodilla y cuello de pie indolora, sin manifestar alteraciones de la marcha y no se encontraron deformidades angulares (mediante examen clínico y radiografías) ni discrepancias en los miembros inferiores significativas con un promedio de hipercrecimiento de  1,6 (rango: -5 a 10) mm. Se autorizó el apoyo parcial a las 5 semanas (rango: 4-8 semanas) y el apoyo total a las 10 (rango: 8 – 13) semanas. Como complicaciones menores, cuatro pacientes presentaron dolor en el implante, sobre todo en aquellos pacientes donde se colocó la placa en el sector interno y en la configuración externa / anterior, sin significado funcional, coordinándose para retirar las mismas (Tabla 1) (Tabla 2) (Figura 1) (Figura 2).

Discusión

El tratamiento para las fracturas de tibia cerradas sigue siendo en su mayoría ortopédico. En las fracturas que requieren cirugía como método de tratamiento se prefiere el uso de EEF sobre otros métodos de fijación, ya que como fue descrito, el uso de fijadores externos tiene alto índice de complicaciones y los clavos intramedulares se utilizan en niños con fisis cerrada (1). En cuanto al uso de placas bloqueadas, encontramos tan solo tres trabajos (CITAR). En un estudio (3) se evaluó el uso de la técnica MIPO en catorce pacientes con fracturas expuestas, logrando un índice de consolidación en todos los casos con un tiempo medio de consolidación radiográfica de 18 semanas, colocando las placas en el sector lateral de la tibia como tratamiento inicial. Las complicaciones que presentaron fueron dos retardos de la consolidación, solucionados espontáneamente y dos infecciones superficiales, que se resolvieron con antibioticoterapia. Dichos investigadores defienden la técnica MIPO, por los conceptos previamente mencionados y recomiendan colocar montajes dinámicos en fracturas con gran conminución, dado que esta configuración permite micro-movimiento, favoreciendo la consolidación. Lo catalogan como un método seguro y válido para utilizar en fracturas expuestas complejas. Por otro lado, Masquijo (2) realizó una revisión de once pacientes con fractura de tibia distal cerradas, evaluando el tiempo de consolidación, deformidades angulares, hipercrecimiento y rotaciones. En el mismo, se realizó un seguimiento promedio de 22 (rango: 12 - 48) meses. Todas las fracturas consolidaron en un promedio de 9 (rango 8 - 16) semanas y no se evidenciaron casos de retardo en la consolidación ni pseudoartrosis. No hubo deformidades angulares ni rotacionales y tampoco hipercrecimiento. Solo un paciente presentó una infección superficial que fue tratada con antibióticos, mejorando el cuadro. Yusof et al., (4) evaluaron dieciséis pacientes, dentro de los cuales, tres pacientes presentaban una pseudoartrosis, los cuales habían sido tratados con fijadores externos y uno presentó consolidación viciosa. Ocho pacientes presentaban una fractura expuesta y tres pacientes presentaban síndrome compartimental. El tiempo de consolidación fue de 13 semanas. En los dieciséis pacientes se utilizaron placas LCP en el sector interno de la tibia con técnica MIPO, como tratamiento primario de la fractura. No se colocó férula post operatoria y se permitió movilidad articular. El apoyo parcial comenzó a las dos semanas de la cirugía y a medida que avanzaban los controles fue aumentando el apoyo hasta la carga total con un promedio de 13 semanas. Los pacientes se siguieron durante 6 meses después de la consolidación de la fractura, con un promedio de 30 meses de seguimiento. Según los criterios Flynn et al., (6), catorce pacientes presentaron resultados excelentes y dos satisfactorios, sin sufrir infecciones profundas inclusive en los sindromes compartimentales. Si comparamos nuestros resultados, aún sin utilizar en todos los pacientes la técnica MIPO, la consolidación en promedio fue de 15 semanas. No se tuvo acortamiento ni hipercrecimiento, no hubo desaxaciones, concordando con los resultados de la literatura internacional encontrada. Si comparamos este método con el método tradicional quirúrgico, que generalmente es el uso de EEF en pacientes que presentan daño extenso de partes blandas, fracturas asociadas a gran energía cinética, gran desplazamiento, expuestas Gustilo tipo IIIA y conminución, se encontraron índices elevados de retardo de la consolidación y pseudoartrosis (7-11) al igual que con la colocación de fijadores externos (1-4), sin encontrar estas complicaciones en la serie estudiada ni en los trabajos internacionales publicados.

Con respecto a la movilidad al año de operados, los pacientes no presentaban ninguna limitación ni en la movilidad de la rodilla ni en el cuello de pie. Lascombes et al., (10) refieren que la movilidad completa de rodilla tras el enclavijado se recupera al año con el retiro de los implantes.

El tiempo de consolidación de las fracturas tratadas con EEF fue de un promedio de 7 a 21 semanas (12). Swindells et al., (12) realizaron una revisión bibliográfica sobre el tratamiento de las fracturas inestables tratadas con EEF, logrando evaluar 7 estudios con un número aceptable de pacientes, no siendo mayor en los trabajos publicados ni en nuestra serie.

En cuanto a la aparición de síndrome compartimental, complicación descrita con mayor incidencia cuando se utiliza el EEF, la evidencia que se encontró es que en pacientes próximos a la madurez esquelética, obesos y fracturas secundarias a alta energía cinética, el EEF presenta una mayor incidencia de síndromes compartimentales, no pudiendo atribuirse esta complicación al método del enclavijado (7-15). Esta complicación no se presentó en nuestra serie ni en los trabajos publicados con una placa bloqueada. En cuanto a la rigidez del implante, depende de la construcción y del área de trabajo, la cual se define como la distancia entre el primer tornillo colocado y la fractura. Cuanta más área de trabajo se logre mayor será el movimiento entre los fragmentos, por lo que se recomienda en fracturas conminutas el uso de tornillos lejos de la de fractura que aumenta el área de trabajo y permite un micro movimiento de los fragmentos óseos, favoreciendo la formación de callo (16). No se recomienda el uso de placas de compresión dinámica, ya que el amarre se logra por la compresión de la placa al hueso, dañando el periostio y poniendo en riesgo la consolidación, resultando no recomendado su uso en niños (1) (16).

Nuestro estudio tiene limitaciones, el número de pacientes es bajo, es un estudio retrospectivo y no se realizó un mismo abordaje ni se realizó una construcción similar del implante por lo que no se pudieron obtener datos de estas variables. Pero los resultados obtenidos, en cuanto a consolidación, tiempo de apoyo, complicaciones y funcionalidad, son comparables a los obtenidos en la literatura internacional. Creemos que la utilización de la placa bloqueada sería una opción más en el tratamiento de fracturas de tibia con conminución, expuestas y en pacientes obesos, no pudiendo recomendar un método sobre otro.

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Referencias

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2. Masquijo JJ. Percutaneous plating of distal tibial fractures in children and adolescents. J Pediatr Orthop B. 2014; 23:207–11.
3. Özkul E, Gem M, Arslan H, Alemdar C, Azboy I, Arslan SG. Minimally Invasive Plate Osteosynthesis in Open Pediatric Tibial Fractures. J Pediatr Orthop. 2016; 36:416–22.
4. Yusof NM, Oh CW, Oh JK, Kim JW, Min WK, Park IH, et al. Percutaneous plating in pediatric tibial fractures. Injury. 2009; 40:1286–91.
5. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone J Surg (Am). 1976; 58-A:453–8.
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