Resultados del seguimiento a seis meses del manejo del pie equino varo aducto congénito con el método Ponseti

Introducción

El pie equino varo aducto congénito (PEVAC) también conocido como pie zambo o Talipés Equinovarus consiste en un conjunto de alteraciones articulares del pie, hipoplasia tarsal y del astrágalo, éste se encuentra además con desviación medial y plantar, el escafoides tarsal se articula con el cuello astragalino, los huesos el mediopie están desplazados medialmente, y los metatarsianos están en aducción. Hay un engrosamiento muy importante de los ligamentos además de hipoplasia muscular lo que condiciona acortamiento y atrofia del pie y tobillo (1) (2). La posición en equino está dada por la flexión plantar del astrágalo, contractura de la cápsula posterior del tobillo y el acortamiento del tríceps sural. La desviación en varo por la alineación paralela frontal del astrágalo y calcáneo, contractura de la cápsula medial de la articulación astrágalo calcánea y contractura del tibial posterior. El aducto y rotación interna por la desviación hacia medial del cuello astragalino, desplazamiento medial de la articulación subastragalina y aducto del metatarso (1) (2). La incidencia es de 1 de cada 1,000 nacimientos, con una proporción hombre mujer de 2:1, en el 50% de los casos es bilateral (3). El PEVAC se asocia a defectos del tubo neural como mielomeningocele, anomalías del sistema urinario o digestivo y del sistema musculo-esquelético como artrogriposis. La mayoría tiene polihidramnios y la amniocentesis muestra a menudo cariotipos normales (2-4).

El método Ponseti disminuye los riesgos y las complicaciones de los tratamientos quirúrgicos, así como los costos de la atención y ofrece resultados funcionales anatómicos (5-8). El método Ponseti debe iniciarse de inmediato, en la primera o segunda semanas de vida, preferentemente no después de los 2 años, aunque puede ser efectivo después, se colocan entre 4 a 8 yesos los cuales se cambian cada semana. Al colocar los yesos se supina el antepié y se abduce el pie sobre calcáneo; una vez lograda la corrección de varo y aducto, se procede a realiza la tenotomía del Aquileo y se coloca un último yeso con lo que se corrige el equino el cual se usa durante 3 semanas. Finalmente, se utiliza una férula en rotación externa, tipo barra de Dennis Brown, con calzado de horma recta que se mantienen hasta los 4 años de edad (9-18).

La escala de Diméglio se utiliza para medir y clasificar a los pacientes con PEVAC en base a los grados de movilidad que permite la rigidez del pie, su puntuación va del 0 al 20 según la gravedad del PEVAC, valora el equino, varo, aducción y rotación interna del pie, a los cuales les asigna una puntuación de 1 a 4 puntos agregando además 1 punto en caso de presentar pliegue medial, o pliegue posterior, posición en cavo y la hipertonía global del lactante o cualquier músculo que parezca fibroso o en caso de amiotrofia grave (19-20). El objetivo de este trabajo es presentar los resultados funcionales de pacientes con PEVAC tratados mediante método Ponseti en la Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Traumatología y Ortopedia de Puebla del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Material y métodos

Estudio descriptivo, transversal llevado a cabo durante el 1 de junio 2014 al 31 de agosto del 2015. Se incluyeron pacientes pediátricos con PEVAC uni o bilateral, incidentes, menores de 4 años, de ambos géneros, sin otras malformaciones congénitas asociadas (displasia del desarrollo de cadera, artrogriposis múltiple, mielomeningocele) y cuyos padres firmaron consentimiento informado, se eliminaron pacientes que no concluyeron el tratamiento. Fueron un total de 23 pacientes, de los cuales 12 (52,2%) fueron hombres y 11 (47,8%) mujeres. La edad promedio fue 18,6, mínima 1, máxima 84, (DE: 23,11) meses. Referente al lado afectado, 4 (17,4%) fueron derechos, 6 (26,1%) izquierdos y 13 (56,5%) bilaterales.

Las variables incluidas para la realización de este estudio fueron edad, género, lado afectado, apego al tratamiento, número de yesos y puntaje de la Escala de Diméglio.

Una vez diagnosticados los pacientes, se invitó a los padres a participar en el estudio, los que aceptaron llenaron y firmaron la hoja de consentimiento informado. A los pacientes se les colocó un total de 4 a 8 yesos con duración de 1 semana entre cada uno. El recambio de éstos fue relizado en el consultorio, (previamente los tutores retiraban el yeso en casa), al colocar los yesos se supina el antepie y se abduce el pie sobre el calcáneo.

Una vez lograda la corrección del varo y el aducto se realiza la tenotomía del Tendón de Aquiles, se coloca el último yeso y se deja durante 3 semanas para corregir el equino. Posteriormente se inicia el uso del calzado de horma recta con la barra de Dennis Brown hasta que el paciente cumple 5 años (5) (21). La aplicación de la escala de Diméglio se realizó al inicio del tratamiento, posterior a la tenotomía y al final del estudio.

Resultados

La edad media de los padres del grupo estudiado fue de 28 (rango: 19 – 42; DE: 6) años y de las madres 26 (rango: 16 – 40; DE= 6) años. Referente a la escolaridad del padre: estudios primarios: 1 (4,3%), secundarios: 5 (21,7%), bachillerato: 11 (47,8%) y licenciatura o superior 6 (26,1%). La escolaridad de la madre fue primaria 1 (4,3%), secundaria 6 (26,1%), bachillerato 10 (43,5%) y licenciatura o superior 6 (26,1%).

En cuanto al número de gestación de los pacientes, 14 (60,8%) fueron la primera gestación, 4 (17,4%) la segunda gesta y 5 (21,8%) la tercera. Las semanas de gestación al nacer promedio fue de 39 (rango: 32-41; DE: 2) semanas. Referente al tipo de parto, 13 (56,5%) fueron eutócicos y 10 (43,5%) cesáreas.

Con respecto al uso de yesos, en promedio se utilizaron 4,86 (rango: 4-8; DE: 1,09) yesos. El puntaje de la escala Diméglio inicial fue promedio de 16,34 (rango: 10-20; 2,22) puntos, después de la tenotomía fue de 4,78 (rango: 4-16; DE: 2,5) y en la evaluación final fue 4,13 (rango: 4 – 5; DE: 0,34) puntos. Hubo diferencias estadísticamente significativas entre la evaluación de la escala de Diméglio inicial con las evaluaciones realizadas después de la tenotomía y al final del estudo, no así entre la evaluación realizada después de la tenotomía y la final.

La evolución promedio de los pacientes obtenida a través de la Clasificación  Diméglio en los momentos inicial, postenotomía y final del estudio se muestra en la Figura 1.

Discusión

El PEVAC es una patología deformante su manejo quirúrgico ha pasado a estar en desuso, ya que los resultados obtenidos con el método Ponseti son muy buenos. En esta unidad de atención médica se reportan cerca de 40 casos nuevos por año. La distribución por género reportada entre hombres y mujeres es de 2:1, es bilateral en el 50% de los casos.1 Esto no concuerda con los resultados presentados en esta serie donde encontramos que 52,2% fueron hombres y 47,8% mujeres lo que nos da una proporción de 1.1:1, sin embargo con respecto al lado afectado se encontró que el 56,5% de las lesiones son bilaterales, 17,4% de lado derecho y 26,15 de lado izquierdo, datos que concuerdan con lo reportado en la literatura (2-5) (13).

Respecto a la edad y la escolaridad de los padres de los pacientes incluidos es este estudio, se reporta una edad promedio de 28 años para el padre y 26 años para la madre, edades similares a las reportadas en otros estudios. Esto hace pensar que no existe una relación entre la edad promedio de los padres y el desarrollo del PEVAC. En cuanto a la escolaridad se encontró que más del 45% de los padres y madres tienen bachillerato y un 26,1% un nivel de licenciaturas o mayor lo cual descarta la posibilidad de que el nivel sociocultural bajo esté asociado con la presencia tambien de PEVAC.

Con respecto al número de gestación de los pacientes con PEVAC incluidos en este estudio se encontró que el 60.8% de los pacientes fueron producto de la primera gestación, lo cual corresponde con lo reportado en la bibliografía (2) (7).

La edad gestacional al nacimiento fue en promedio de 39 semanas de gestación, lo cual engloba a la población en una edad gestacional a término. El tipo de parto fue 56,5% eutócico y 43,5% cesáreas, sin una diferencia amplia entre estos porcentajes.

El promedio de yesos utilizados fue de 4,86, lo cual está en el rango descrito originalmente por el Método Ponseti donde se refiere un mínimo de 4 y un máximo de 8 yesos por paciente (2) (9-14).

La evolución clínica de los pacientes fue favorable en más del 90% de los pacientes incluidos en el estudio, lo cual fue demostrado con los resultados obtenidos con la Escala de Dimeglio aplicada antes del tratamiento y al final del mismo con diferencias estadísticamente significativas. También en cuanto a la evolución, se encontró desfavorable en el 4,34% de los pacientes lo cual coincide con otros autores (2-8).

Una de las deficiencias de este trabajo es el corto seguimiento de los pacientes por lo que se llevará un seguimiento a mayor plazo para poder así presentar resultados a largo plazo. El Método Ponseti en pacientes con PEVAC es económico y mínimo invasivo, en más del 90% de los casos se obtuvieron resultados buenos, pies plantígrados, asintomáticos y funcionales.

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Referencias

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