Guía SLAOT de dolor Musculoesquelético

Guía SLAOT de dolor Musculoesquelético

Mariano Fernández Fairén

Uno de los objetivos principales de SLAOT, explicitado en sus estatutos, es el estudio del sistema músculoesquelético para mejorar la salud de los pacientes y la sociedad en general. 

El dolor musculoesquelético

El dolor musculoesquelético (ME) es aquél que se produce como consecuencia de la disfunción o daño de alguno de las estructuras o tejidos que forman parte del aparato locomotor: huesos, articulaciones, ligamentos músculos, tendones y fascias. Es un padecimiento que muestra una alta incidencia. En el estudio de Álvarez Nemegyei [1] realizado en la península de Yucatán, México, la prevalencia fue del 25,8% con 6,1% de cuadros dolorosos regionales de partes blandas, 5,8% de artrosis (OA), 4,7% de artritis reumatoide (AR), 1,3% de fibromialgia y 0,7% de gota. La incidencia varía de unos países a otros [2], áreas geográfica dentro de los mismos [3] y etnias indígenas en Latinoamérica [1][3]. 

El dolor musculoesquelético en diferentes áreas del cuerpo comparte características similares, y es posible identificar y hacer recomendaciones generales consistentes para su evaluación y manejo.

Guías de Práctica Clínica (GPCs)

Las Guías de práctica clínica (GPCs) son herramientas fundamentales para optimizar la atención médica y reducir las brechas entre la evidencia científica y la práctica médica. Las GPCs son enunciados que incluyen recomendaciones destinadas a optimizar la atención del paciente, basadas en una revisión sistemática de la evidencia y en una evaluación de los beneficios y daños de las distintas opciones de atención alternativa [4]. Tienen como objetivo mejorar la atención sanitaria de varias maneras, entre ellas ayudar en la toma de decisiones clínicas y guiar dicho proceso, proponer y señalar estándares de atención médica, informar a todas las partes interesadas sobre lo que constituye la mejor práctica clínica y orientar la asignación de recursos en el cuidado de la salud. Cuanto más concordante sea la asistencia médica con las recomendaciones de las GPCs, mejores resultados y menores costos [5-7]. Y esto último puede tener trascendencia en sociedades con niveles medios y bajos de renta [8].

Desarrollar las GPCs pensando en esos contextos es sumamente conveniente y expresar las recomendaciones haciendo constar también su nivel de factibilidad y de recursos necesarios, no sólo racionaliza el uso de éstos y optimiza la relación costo-efectividad, sino que les da el interés de lo generalizable y universal. 

Adhesión a las GPCs 

En muchas instancias, la atención médica brindada a los pacientes y lo que hacen éstos no coincide con lo mantenido y respaldado por las GPCs al uso, llevando a no conseguir los resultados apetecidos para todos los pacientes [9]. 

En una revisión europea, entre 4.839 pacientes aquejados de dolor crónico el 33% recurrieron a analgésicos sin prescripción, el 55% AINES, 43% acetaminofeno y 12% opioides débiles, en tanto que 66% seguían medicación prescrita, el 44% a base de AINES, el 23% opioides débiles, el 18% acetaminofeno, el 10% inhibidores de la COX-2 y 5% opioides fuertes [10].  

Otro factor que dificulta la adhesión de los pacientes a las recomendaciones que se les puedan hacer son las bajas expectativas de mejora que despierta su observancia. Anderson et el al., [11] en 86 pacientes con dolor ME crónico, valorados según el ejercicio, la dieta, el sueño y el autocontrol del dolor pensaban obtener el mayor alivio por la relajación y el cambio de ritmo de su actividad, pero los motivaba más y veían una mayor probabilidad de conseguir esa mejora comiendo una dieta saludable. 

Sobre la actitud de los profesionales hacia las GPCs están dispuestos a brindar atención conservadora y más coherente con las guías para el dolor de columna si tuvieran instrumentos que les ayudasen a realizar evaluaciones específicas del paciente y a neutralizar las solicitudes por parte de éstos de atenciones innecesariamente agresivas. Dichas herramientas deben incluir evaluaciones de riesgo del paciente y ayudas para la toma de decisiones compartidas [12].

Entre las dificultades para conseguir la adhesión a las GPCs es la adhesión de los médicos a las guías mejora los resultados clínicos [13]. La educación de los profesionales y la amplia difusión de las GPCs podría conducir a pequeñas mejoras en la consistencia del comportamiento de aquellos respecto a las guías en el caso del dolor lumbar y a ligeras mejoras en esa consistencia y en los resultados de pacientes con dolor artrósico [14].

Justificación y desarrollo de la Guía SLAOT sobre Dolor Musculoesquelético

El objetivo de esta Guía promovida por SLAOT es identificar y enunciar recomendaciones comunes para una atención de alta calidad del dolor musculoesquelético en Latinoamérica, teniendo en cuenta, sin embargo, que puede haber diferencias importantes entre las poblaciones que componen el marco geográfico considerado [1] y existir circunstancias particulares en los distintos países del entorno que pueden resultar perturbadoras del planteamiento y posible cumplimiento de las recomendaciones enunciadas. Como muestra, los antidepresivos tricíclicos ampliamente utilizados en Europa y EEUU pueden no estar disponibles en todos los países del continente americano o no todos los países disponen de especialistas clínicos en dolor ni psicólogos clínicos cognitivo-conductuales [15].

Hay antecedentes de ese interés despertado por adaptar el manejo del dolor a la realidad latinoamericana, siendo esta Guía SLAOT otro hito en ese camino, intentando obviar las carencias de los pasos ya dados y que se tratan sólo de consensos [16][17] o de una guía de orden general [18].  

A destacar la importancia de la adopción como base de estudios clínicos, revisiones sistemáticas de la bibliografía, metaanálisis y GPCs recientes y de alta calidad para garantizar la validez de una sola recomendación, sin perjuicio de la posibilidad de que la implementación de cada recomendación sea el resultado de una decisión equilibrada entre el contenido (fuerza y dirección de una recomendación), experiencia clínica y los recursos disponibles.

Es imprescindible que la revisión de la bibliografía base de la Guía sea exhaustiva y así se ha hecho. Los comentarios y recomendaciones vertidos en esta Guía reposan en la evidencia científica recogida de publicaciones actuales y a la de las GPCs elaboradas hasta el presente. 

Las variaciones a la hora de recomendar o no un aserto o intervención para una determinada condición, y la fuerza de esa recomendación, se deben en gran medida por un lado a lo completo y actualizado de la bibliografía tomada como base para elaborar ese criterio, y por otra a la calidad de los estudios analizados, con su posible y frecuente heterogeneidad en cuanto a la muestra poblacional, intervención control, método de estudio empleado, valoración de los resultados, etc., y sesgos de los mismos, pero también a lo especifico de la condición tratada en sí misma , de su situación temporal en  el curso del proceso, magnitud de los síntomas o por la respuesta al tratamiento. De hecho, en este sentido, es bien lógico desarrollar modelos secuenciales en los que la recomendación de las diferentes medidas va cambiando en el tiempo según fases y momentos de dicho curso [19] Un ejemplo sería la escala propuesta por el Consenso Latinoamericano sobre Dolor Mixto (Figura 1) [20].

Figura 1. Escalera de manejo del dolor mixto propuesta y consensuada en el Consenso Latinoamericano de 2022.

Otro ejemplo puede ser el tratamiento secuencial de la fibromialgia basado en “opinión de expertos”. En un enfoque graduado, se sugieren cuatro etapas principales sustentadas en la toma de decisiones compartida con los pacientes. El manejo inicial debe involucrar la educación del paciente y enfocarse en terapias no farmacológicas. En caso de falta de respuesta, las terapias adicionales, todas las cuales se evaluaron como 'débiles para' según los meta-análisis, deben adaptarse a las necesidades específicas del individuo y pueden incluir terapias psicológicas (para trastornos del estado de ánimo y estrategias de afrontamiento inútiles), farmacoterapia (para dolor intenso o trastornos del sueño) o un programa de rehabilitación multimodal (para discapacidad grave) [20].

En la confección de esta Guía se han tenido en cuenta las recomendaciones expresadas por Koes et al. [21]: 

• Determinar de antemano los grupos destinatarios previstos (profesiones de atención de la salud, en este caso y fundamentalmente cirujanos ortopédicos, poblaciones de pacientes, responsables administrativos y políticos, etc.).
• Tener en cuenta que la composición del comité de la guía puede tener un impacto directo en el contenido de las recomendaciones.
• Hacer uso de las revisiones basadas en evidencia disponibles actualizadas (p. ej., revisiones Cochrane).
• Incluir publicaciones relevantes que no esté en inglés (si están disponibles).
• Especificar exactamente qué recomendaciones están basadas en evidencia y proporcionar las referencias correctas para cada una de estas recomendaciones.
• Especificar exactamente qué recomendaciones se basan en el consenso y explicar el proceso de confección y enunciado de las mismas.

• Finalmente, determinar de antemano la estrategia de implementación de la guía y establecer el marco de tiempo para futuras actualizaciones de ésta, ya que una de las cosas que sucede frecuentemente es la falta de esas actualizaciones con la consiguiente obsolescencia de la guía en cuestión.

Evidentemente, en todo esto se requieren definiciones específicas y uniformemente aplicadas para las condiciones estudiadas y modalidades de tratamiento. Es obligatorio ese esclarecimiento y acuerdo conceptual y terminológico que faculta saber de qué se está hablando y tratando [22-24]. En todo caso se ha observado ese rigor semántico a ultranza, deteniéndose en la explicación terminológica cuando se ha considerado necesario.

Y en ese sentido de la claridad e inteligibilidad, otro punto que ha constituido también una especial preocupación ha sido la utilización de un sistema de calificación del nivel de evidencia y de la fuerza de recomendación simple y fácil de emplear, con un alto grado de consistencia en su aplicación a estudios diagnósticos, pronósticos, terapéuticos y preventivos. Se ha elegido el sistema basado en las calificaciones originales de las Directrices de la AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research), los niveles de evidencia explicitados en las directrices del método del grupo Cochrane Back Review [25][26], y la adaptación de GRADE por ACIP y los CDC (Centers for Disease Control and Prevention). Las recomendaciones dimanan de los estudios de alta calidad y se han clasificado en virtud de su fuerza según las categorías propuesta por Lin et al. [27], y Corp et al. [28], siguiendo las instrucciones GRADE [29].

Las recomendaciones propuestas en esta guía son las sustentadas por la evidencia científica de más alto nivel, expresada más recientemente. Evidentemente, estos postulados son cambiantes en el tiempo dependiendo de nuevos estudios y nuevos contextos [30], exigiendo su actualización permanente. 

La GPC sobre dolor ME de SLAOT proporciona únicamente recomendaciones y está destinada a respaldar, no suplantar, el juicio clínico y la toma de decisiones individualizada y centrada en cada persona concreta. No debe ser aplicada como estándares de atención obligatorios e inflexibles en las diversas poblaciones de pacientes atendidos por parte de los profesionales de la salud, sistemas de salud, terceros pagadores, u organizaciones o entidades públicas o privadas, estatales, regionales o locales en Latinoamérica.

En este sentido, una cosa está clara: en todo esto no hay univocidad, no hay una verdad absoluta y no debe actuarse con fundamentalismos. En dolor ME, la toma de decisiones en práctica clínica hay que plantearla como un 'buffet' de posibles intervenciones oportunamente intercambiables según las circunstancias [31]. 

Lo completo de su desarrollo, su actualidad y adaptación a las particularidades de la población y territorio concretos a los que va dirigidos, y en función de los que se ha elaborado y enunciado, la dotan de máximo interés como herramienta a utilizar en el campo clínico del dolor musculoesquelético en Latinoamérica en el momento presente.    

Bibliografía 

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