SISTEMAS DE VALORACION Y MEDICION DE RESULTADOS EN CIRUGIA DEL HOMBRO

René de la Rosa Figueroa

Mariano Fernández Fairén

La práctica médica y quirúrgica en los últimos años ha sufrido un enorme avance tanto científico como en tecnología. Los sistemas de salud han sufrido cambios, tanto administrativos, como propiamente médicos, haciendo que la medicina basada en evidencias tenga cada vez más cabida en la forma de ejercer la profesión. Además, parece ser que hay una mayor tendencia a que el propio paciente sea un poco más conciente de su salud, a que se preocupe más por un padecimiento, o solicitar información más detallada de un procedimiento quirúrgico. Por todo esto, es de suma importancia en la actualidad el considerar la documentación de un resultado como algo básico y fundamental en la atención de un paciente, ya no como algo alternativo, sino como una manera íntegra de manejar un paciente y su patología.

El objetivo de este artículo es presentar una serie de escalas de valoración en cirugía de hombro, con la finalidad de que el lector pueda tener una idea general de los sistemas que existen, cómo están hechos, los parámetros que evalúan, la validez de estos, así como los estudios realizados con el uso de ellos, para que pueda finalmente, tener la opción de utilizar alguno para llevar a cabo un seguimiento clínico.

ESCALA DE CONSTANT

El sistema de valoración del hombro de Constant (Tabla 1) fue desarrollada el Hospital de Addenbrooke, en Cambridge, Reino Unido, y descrita por Constant y Murley [6]. La escala incluye un sistema de valoración de 100 puntos en total, y comprende datos reportados por el propio paciente en cuanto a dolor y función, y además datos más objetivos de exploración física de fuerza y movimiento. Esta escala puede ser utilizada para simple valoración funcional de un hombro y para monitorear la efectividad de alguna intervención quirúrgica. La misma Sociedad Europea de Cirugía de Hombro y Codo ha adoptado este sistema de valoración.

Tabla 1. Escala de Constant

Parámetro           Hallazgo                                                              Puntos

Dolor                    No                                                                                         15

                                    Leve                                                                                      10

                                    Moderado                                                                            5

                            Grave                                                                  0

Posición de la mano (actividades diarias)

                                    por encima de la cabeza                                                   10

                                    sobre la cabeza                                                                   8

                                    al cuello                                                                                6

                                    a la xifoides                                                                         4

                                    a la cintura                                                                          2

                                    incapaz de levantarla a nivel de la cintura                    0

Elevación hacia delante (antepulsión)

                                    151° - 180°                                                                           10

                                    121° - 150°                                                                           8

                                    91° - 120°                                                                             6

                                    61° - 90°                                                                               4

                                    31° - 60°                                                                               2

                                    0° - 30°                                                                                 0

Elevación hacia lateral (abducción)

                                    151° - 180°                                                                           10

                                    121° - 150°                                                                           8

                                    91° - 120°                                                                             6

                                    61° - 90°                                                                               4

                                    31° - 60°                                                                               2

                                    0° - 30°                                                                                 0

Rotación interna

                                    dorso de la mano hasta región interescapular             10

                                    dorso de la mano hasta T12                                             8

                                    dorso de la mano a la cintura (L3)                                   6

                                    dorso de la mano en unión                                               4

                                    dorso de la mano hasta glúteo                                        2

                                    dorso de la mano hasta parte lateral de muslo            0

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Hallazgo                                                                                          Puntos

Capaz de realizar trabajo completo                                                           Sí               4

                                                                                                                                  No            0

Capaz de realizar completa  recreación y deporte                              Sí               4

                                                                                                                                  No            0

Sueño sin afección                                                                                                Sí            2

                                                                                                                                   No            0

ROTACIÓN EXTERNA

Hallazgo                                                                                                                   Puntos

Mano detrás de la cabeza con el codo hacia delante                        Si               2

                                                                                                                                  No            0

Mano detrás de la cabeza con el codo hacia atrás                             Sí               2

                                                                                                                                  No            0

Mano encima de  la cabeza con el codo hacia delante                     Sí               2

                                                                                                                                  No            0

Mano encima de la cabeza con   el codo hacia atrás                         Sí               2

                                                                                                                                   No            0

Elevación completa desde encima de la cabeza                                  Sí               2 

                                                                                                                                  No            0

FUERZA EN ABDUCCION: 

Número de libras (kg) a 90° de abducción. Un hombre de 25 años puede resistir 25 libras (12,5 kg) sin dificultad = 25 puntos

Un peso menor se evalúa proporcionalmente al peso con menos puntos

TOTAL                                                                                              100 PUNTOS (máximo)

La escala de Constant consiste en cuatro variables que son utilizadas para valorar la función del hombro. El hombro derecho e izquierdo se evalúa de forma separada. Las variables subjetivas son dolor y actividades de la vida diaria (AVD: sueño, trabajo, recreación/deporte), las cuales dan un total de 35 puntos. Las variables objetivas son rango de movimiento y fuerza, lo que da un total de 65 puntos. Juntas las dos, dan un total global de 100 puntos.

Los datos subjetivos de dolor y actividades de la vida diaria consisten en establecer por parte del paciente su apreciación de intensidad de dolor del hombro al realizar actividades cotidianas, y va desde ninguno hasta grave, dando puntuaciones a cada uno. En cuanto a las actividades diarias, se toman en cuanta el sueño, la recreación o deporte y, muy importante, el trabajo, incluyendo un apartado importante con su respectiva puntuación, si se realizan estas actividades a cierto nivel de altura del cuerpo. Se otorga también una puntuación, aunque en este caso solo se toma en cuenta si hay actividad normal o no.

En cuanto a los datos objetivos, es aquí donde existe mayor controversia entre las diferentes escalas. En esta valoración de Constant, el rango de movimiento se explora con el paciente sentado en una silla o en cama. En teoría, se debería de explorar el movimiento tanto pasivo como activo. No se permite una rotación del tronco durante la exploración.

En el caso de los movimientos activos, el paciente levanta el brazo hasta un nivel en que no haya dolor. El sitio donde se inicia el dolor determina el arco de movimiento. Se valora la flexión y la abducción en grados de movimiento. La rotación externa se valora con respecto a la posición del codo y la mano con respecto a la cabeza. La mano no debe de tocar la cabeza. La rotación interna se valora con respecto a la punta del dedo pulgar, la cual llega posteriormente a estar en contacto con el muslo, el glúteo, unión lumbosacra, a la cintura (vértebra L3) nivel de T12, y región interescapular (vértebra T7).

La objetivización en la medida de la fuerza ha sido y continúa siendo tema de mucha discusión. La fuerza es evaluada utilizando el método descrito por Moseley [16], basado en una puntuación de acuerdo con la cantidad de kilogramos que un paciente puede resistir en abducción, a un máximo de 90°. Un hombro normal en un masculino de 25 años resiste 25 libras (12 kg) sin dificultad. La escala otorga 25 puntos por una fuerza normal, sacando una proporción menor por menos fuerza. El resultado final de este sistema es la suma de todos estos parámetros, y va de 0 como mínimo a 100 como máximo, traduciéndolo, por ende, en una mayor funcionalidad del hombro mientras sea más alta la puntuación.

Escala de resultados de la UCLA

De acuerdo con algunos autores, la escala de valoración para hombro de la UCLA (Tabla 2) fue utilizada por primera vez por Ellman et al., [12][13], pero de acuerdo con nuestras referencias, Amstutz et al., [1] de la Universidad de California en Los Angeles, habían utilizado esta valoración años antes en pacientes sometidos a artroplastia de hombro. Es una escala de 35 puntos que valora el dolor, la función, flexión delantera activa, fuerza de la flexión delantera, y satisfacción del paciente y trata de valorar todos los aspectos importantes del hombro. Es fácil de aplicar, ya que comprende en su gran mayoría preguntas y apreciación del paciente. Sin embargo, y por esto mismo, esta valoración es un poco subjetiva. Tanto el dolor (10 puntos) como la función (10 puntos) consisten en una serie de preguntas simples en cuanto a la actividad diaria. En la valoración del dolor interviene el factor de ingesta de analgésicos, como AINES, y medicación fuerte como opioides, por ejemplo.

Tabla 2

Escala de la UCLA

El rango de movimiento activo y fuerza es más objetivo, sin embargo, no se especifica posición del paciente, y siempre existe la posibilidad de variantes en la medición si se cambia el explorador. Por último, se valora la satisfacción personal del paciente. Para este rubro, solo se tienen dos opciones, dando a una puntuación de 5 y a la otra de 0, por lo que no hay nada en medio. Esto puede hacer un poco difícil la decisión del paciente. Además, se puede considerar que esto valora más bien un resultado postoperatorio, que una valoración previa. 

Sin embargo, esta escala es una de las más utilizadas todavía en diferentes países, sobre todo en América, además de tener cierta popularidad y ser de fácil aplicación. Una puntuación total de 34 a 35 puntos es considerada de excelente resultado, de 29 a 33 como buen resultado, y menor de 28 como un resultado pobre.

Índice de dolor e incapacidad del hombro

El índice de dolor e incapacidad del hombro, con siglas en inglés SPADI (Tabla 3) fue descrito por Roach et al., [20] y desarrollado para medir el dolor e incapacidad asociados a patología del hombro. Este es un sistema con 13 preguntas e incluye dos secciones, la escala de dolor, y la escala de incapacidad o limitación funcional. La característica principal de esta valoración es que para ambas secciones se utiliza una escala visual análoga, por lo tanto, es de cierta subjetividad. Además, estas preguntas son en su mayoría referentes a cuidado personal, aseo, y acción de vestirse, por lo que puede existir cierta discrepancia de acuerdo con el tipo de paciente.

Tabla 3. Indice de Dolor e Incapacidad del Hombro (SPADI).

(Subraye la respuesta que proceda)

ESCALA DE DOLOR

¿Cuánto de grave es su dolor?                            

1. Al recostarse sobre el lado afectado 

                                      Sin dolor                        El peor dolor imaginable

2. Al buscar algo en un lugar alto o elevado

                                      Sin dolor                        El peor dolor imaginable

3. Al tocar la parte de atrás del cuello

                                      Sin dolor                        El peor dolor imaginable

4. Empujando con el brazo afectado

                                      Sin dolor                        El peor dolor imaginable

ESCALA DE INCAPACIDAD

¿Cuánta dificultad tiene para …?:

1. Lavarse el cabello

                                Sin dificultad                  No puedo, necesito ayuda

2. Al lavarse la espalda

                                      Sin dificultad                  No puedo, necesito ayuda

3. Al ponerse una camiseta

                                      Sin dificultad                  No puedo, necesito ayuda

4. Al ponerse una camisa con botones

                                      Sin dificultad                  No puedo, necesito ayuda

5. Al ponerse pantalones

                                      Sin dificultad                  No puedo, necesito ayuda

6. Al colocar un objeto en un lugar alto o elevado

                                      Sin dificultad                  No puedo, necesito ayuda

7. Al cargar un objeto pesado de más de 5 kg

                                      Sin dificultad                  No puedo, necesito ayuda

8. Al tomar algo de su bolsillo trasero

                                      Sin dificultad                  No puedo, necesito ayuda

La escala de dolor consiste en 5 preguntas relacionadas con movimientos de la vida diaria, como recostarse, empujar un objeto, entre otros, pero con un enfoque clínico específico. Se evalúa desde sin dolor hasta el peor dolor que el paciente pueda imaginar tener. 

La escala de incapacidad consta de 8 preguntas que incluye dificultad para realizar actividades de la vida cotidiana, principalmente lo que es aseo personal, como lavar cabello, bañarse, etc., y el resto en cuanto a colocarse prendas de vestir, desde camiseta hasta pantalón, o sea, tratando de esclarecer los movimientos normales de un hombro, y se califica desde sin dificultad hasta tanta dificultad que requiera de ayuda. Entre más alta la puntuación, mayor es la incapacidad.

Escala de Oxford

Un nuevo cuestionario se desarrolla en la Universidad de Oxford, Reino Unido (Tabla 4), y fue descrito por Dawson, Fitzpatrick y Carr [8]; consta de 12 preguntas con respecto a las actividades cotidianas del paciente, de las cuales en 4 se cuestiona acerca del dolor. Esta escala también es susceptible a la apreciación propia de cada paciente, lo que la puede hacer subjetiva. Pero a diferencia de otros sistemas de valoración que utilizan una escala visual análoga, este cuestionario califica cada pregunta con 5 diferentes puntuaciones ya preestablecidas, lo que no deja tanta duda a la subjetividad de las respuestas por parte del paciente.

Tabla 4. Escala de Oxford

Durante las cuatro semanas anteriores:

Se trata de un cuestionario corto, de fácil aplicación y entendimiento por parte del paciente. A pesar de tener ya algunos años que fue descrito, no existen todavía muchos datos en la literatura. Sin embargo, el mismo Dawson et al., [9] reafirmaron la efectividad de esta escala en una serie de pacientes operados por inestabilidad del hombro, con una sensibilidad y validez igual o mejor a otros sistemas.

Otros sistemas de valoración

Como en todas las áreas de la cirugía ortopédica, existen diferentes escuelas y diversos sistemas de medición de resultados, de acuerdo al continente, al país, a las tendencias, o al propio desarrollo individual de alguna institución u hospital. Por lo tanto, es de esperar que en el caso de sistemas y escalas de valoración del hombro encontremos algunas más de las que hasta ahora hemos descrito.

Escala de ASES

La Forma Estandarizada de Valoración del Hombro de la Sociedad Americana de Cirujanos de Hombro y Codo, con siglas en inglés ASES, es otra escala que ha tomado cierta. Fue desarrollada por el Comité de Investigación de la ASES y publicada por Richards et al., [19]. Consta de una sección de evaluación por parte del paciente, y otra por el cirujano o evaluador. 

El paciente contesta preguntas acerca del dolor y sitio de localización, si hay dolor nocturno, tipo de medicamento utilizado y número de pastillas injeridas. Valora el dolor en una escala visual análoga. También incluye 10 preguntas acerca de la vida cotidiana, las cuales califican de 0 a 3 dependiendo de si hay dificultad o no, tanto para hombro derecho como para izquierdo individualmente.

La evaluación del clínico consta de medidas de arcos de movimiento en elevación delantera, rotación externa con el brazo en un costado, igualmente, pero con el brazo a 90° de abducción, rotación interna sobre la espalda, y aducción cruzando el cuerpo. Se valoran también signos de sensibilidad, pinzamiento, o crepitación. Se valora también la fuerza muscular en elevación, abducción y rotaciones interna y externa. Además, se evalúa la traslación en dirección anterior, posterior e inferior en una escala de 0 si esta ausente, hasta 3 si hay inestabilidad severa. Se pregunta y anotan datos de aprehensión a la luxación, inestabilidad voluntaria y laxitud generalizada.

Es un método que en teoría es fácil de aplicar, aunque en la sección de escala visual análoga del dolor, así como en las preguntas de actividades de la vida cotidiana, persiste el grado de subjetividad de este tipo de cuestionarios. Por otro lado, la evaluación clínica ya consta de datos más objetivos por la exploración medible del hombro. 

Test Simple de Hombro

El test simple de hombro, con siglas en inglés SST se desarrolló en el Servicio de Hombro de la Universidad de Washington [14]. Es un cuestionario de 12 preguntas, las cuales han sido derivadas de otros sistemas de valoración y de las quejas más frecuentes de los pacientes. Es una escala que no valora independientemente el dolor, función o movimiento, sino que lo incluye en las preguntas. Dos preguntas son acerca de dolor, siete de la función, y tres de rango de movimiento. Se evalúa solamente con respuesta de ‘Si’/’No’. 

El objetivo de este cuestionario de acuerdo con los que lo describen es que pueda ser aplicado por otro personal que no sea el cirujano o personal médico. También pretenden que sea una escala fácil de valorar, y fácil de entender y contestar por el paciente. A pesar de que se reporta ya en la literatura buenos resultados con esta valoración, y comparables con alguna otra, la subjetividad en sus respuestas trae consigo muchas dudas en cuanto a su confiabilidad.

Existen todavía más valoraciones para la patología de hombro, por ejemplo, la de la Universidad de Pennsylvania, la Escala de Valoración de Hombro en Atletas, la Forma Corta 36 (SF-36), el Cuestionario de Valoración de Salud de Stanford, entre otras. Creemos que las que ya hemos descrito son las escalas que mayormente se utilizan, las que tienen una base y fundamentos más aplicables a el seguimiento de los pacientes con patología de hombro, y que además son lo suficientemente completas y/o comprensibles tanto para el cirujano como para el paciente.

La valoración de hombro con la imagen

Hemos dedicado esta sección a las escalas de medición clínica y perceptiva en el hombro tanto para su fase prequirúrgica, como para el seguimiento después de diversos tipos de cirugías. Queremos hacer mención en esta parte final del capítulo de otros tipos de medición que hemos decidido incluir. Pfirrmann et al., [18] describen la evaluación del complejo articular del hombro con un análisis computarizado de secuencias fluoroscópicas. En el Departamento de Radiología del Hospital Universitario Balgrist, en Zúrich, Suiza, se llevó a cabo un estudio en 10 hombros normales y 20 pacientes con hemiartroplastia, tanto en abducción como en aducción. El objetivo era comparar las rotaciones y traslaciones en un hombro normal y en uno operado, con un análisis asistido por computadora. Se concluye que es un método que permite la evaluación automatizada del complejo articular del hombro basado en secuencias estandarizadas de fluoroscopia.

Westhoff et al., [23] en Düsseldorf, Alemania, demostraron el valor del ultrasonido tras una artroplastia de hombro. El objetivo era evaluar las partes blandas periprotésicos como factor de molestia o dolor en el paciente postoperado. Se realizó ultrasonografía en 22 pacientes operados, de manera tanto estática como dinámica, y fue correlacionado con la exploración física y la escala de Constant y Swanson. Encontraron anomalías en el mango rotador, tendón del bíceps, sinovial, bursa subdeltoidea y volumen intraarticular.

Es entendible lo difícil que puede resultar aplicar algún método de diagnóstico con la imagen a todos los pacientes operados, sobre todo por costo, pero se podría considerar en aquellos pacientes complicados o que precisen un seguimiento más específico o especializado por alguna razón, y este es el ejemplo de dos estudios que podrían utilizarse.

Análisis de los sistemas de valoración del hombro

Tal como lo hemos descrito en este capítulo, se han desarrollado a través de los años diversas herramientas de medición y documentación en los resultados quirúrgicos del hombro, a la par de las demás articulaciones. Podemos darnos cuenta de que los sistemas de valoración que hemos descrito difieren en uno o varios puntos, además de ser diferentes los rubros de valoración, la estructura en sí del sistema, el enfoque, la manera de aplicarlo, etc. Hay sistemas que cuentan con muchos años de experiencia, algunos han sufrido revisiones y modificaciones. Como lo mencionamos anteriormente, la prueba de Constant-Murley y el de la UCLA han sido quizá los más utilizados por ser aparentemente los que valoran de forma más íntegra y completa un resultado. Sin embargo, hacemos un pequeño análisis de resultados y conclusiones de diversos autores acerca de los sistemas de valoración del hombro.

La escala de Constant es nuestro primer sistema descrito, quizá por su popularidad y antigüedad. Es un sistema que aparentemente engloba aspectos tanto subjetivos como objetivos en la evaluación de un resultado. Sin embargo, en cada una de sus preguntas, principalmente en cuanto a la actividad cotidiana y de trabajo del paciente, involucra un cierto grado de apreciación por parte del paciente, lo que puede variar de uno a otro. Cuomo et al., [7] realizaron un análisis con diferentes sistemas de valoración, en pacientes sanos, de los cuales el sistema de Constant fue el que dio el menor porcentaje de puntuación, en comparación con el de la UCLA, ASES, SPADI y Oxford. Brinker et al., [4] hicieron un análisis similar entre 5 sistemas, pero evaluaron las diferencias en resultados de acuerdo con edad, sexo, y ocupación y/o deporte. Encontraron también un porcentaje menor para el sistema de Constant, además de variaciones importantes dependiendo del sexo del paciente, nivel de actividad, dominancia de la mano, y edad.

Otro punto importante para considerar al escoger un sistema de valoración es el tipo de patología del paciente. Hay sistemas que aparentemente pueden ser utilizados para cualquier patología, como el de Constant, UCLA, ASES, ya que además de hacer preguntas, incluyen exploración física. Sin embargo, pueden presentarse diferencias. Conboy et al., [5] analizaron 25 pacientes con diversas patologías de hombro, utilizando el sistema de Constant-Murley. Ellos concluyen que en los pacientes con inestabilidad no es igualmente aplicable este método. Sin embargo, en otros estudios se demuestra la gran utilidad de esta escala al valorar resultados de hemiartroplastias, artroplastias totales, y artroplastias con prótesis invertida [10][11].

El sistema de valoración de la UCLA, al igual que el Constant, es uno de los más utilizados por años. También nos da un panorama completo de preguntas y exploración física, aunque en este sistema, se utilizan preguntas muy descriptivas o específicas, lo que puede confundir al paciente o dar una apreciación que varíe en el resultado, debido a la subjetividad de este. Sin embargo, en estudios comparativos, la escala de la UCLA ha mostrado buenos resultados que lo hacen un sistema confiable [7][21][22].

El sistema SPADI, de acuerdo con Williams et al., [24] es muy fácil de aplicar, inclusive por teléfono, confiable, y responde en relación con el estado clínico del paciente. El inconveniente quizá sea que utiliza únicamente una escala visual análoga en todos sus rubros, es decir, una apreciación un tanto subjetiva para cada paciente. Cabe mencionar que este sistema, al igual que ahora el ASES, es el único al que había sido sometido a escrutinio psicométrico. Beaton et al., [2][3] realizaron dos estudios diferentes comparando 5 cuestionarios diferentes, concluyendo que la escala de SPADI es además de confiable, similar en los resultados que el resto de los sistemas.

La escala de Oxford, una de las más recientes, es un sistema de valoración sencillo, corto, fácil de aplicar, también puede ser por teléfono y, a diferencia de otros sistemas similares, éste no deja tanto espacio a dudas por parte del paciente, ya que tiene varias opciones en las respuestas, haciéndolo un poco más objetivo. Dawson et al., [9] compararon este sistema con otros dos, concluyendo que es un sistema fácil, corto, práctico, y confiable, en comparación con los demás, y específicamente en el estudio, es aplicable sobre todo en pacientes con patología de inestabilidad.

El sistema de ASES tiene cierta popularidad en los Estados Unidos, y también consta de una parte subjetiva por sus preguntas con respuestas en escala visual análoga, y una parte objetiva con exploración física del paciente. Es una escala relativamente nueva, sin embargo, Orfaly et al [17] ya reportan buenos resultados y confiabilidad utilizando este sistema en una serie de pacientes sometidos a artroplastia por osteoartritis. Michener et al., [15] examinan las propiedades psicométricas del sistema y concluyen que se trata de un método confiable y válido.

 En conclusión, hemos tratado de describir los que para nosotros son los sistemas o escalas de valoración del hombro más comúnmente utilizados, o a nuestro criterio, los que proporcionan cierta confiabilidad en su evaluación y que podemos sugerir sean aplicados para medir el resultado de un procedimiento en el hombro. Mucho del enfoque de este capítulo respecta a la evaluación de los resultados de artroplastia del hombro, así que tomando en cuenta todo lo que ya analizamos, podemos decir que cualquiera de estos sistemas es confiable para ser utilizado con pacientes sometidos específicamente a este procedimiento. Tratamos de hacer una descripción detallada de cada uno de ellos, las partes que los incluyen, los parámetros que evalúan, y sobre todo, establecer las ventajas y desventajas de cada sistema, para que el cirujano o personal encargado de llevar a cabo el seguimiento de los pacientes, decida cual le conviene más, le agrada más, o satisface sus necesidades de evaluación y documentación. 

REFERENCIAS

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