Resultados del tratamiento percutáneo con alambres de Kirschner en luxofracturas de Bennett y su comparación con otras intervenciones

Resultados del tratamiento percutáneo con alambres de Kirschner en luxofracturas de Bennett y su comparación con otras intervenciones

Agustín Zaffaroni

Nicolás Casales

Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología. Montevideo, Uruguay. 

Correspondencia

Dr. A Zaffaroni 

Instituto Nacional de Ortopedia y Traumatología. Montevideo, Uruguay. 

E-mail: agustin.zaffaroni@gmail.com. 

Resumen

Objetivo: Valorar los resultados de la reducción cerrada y fijación percutánea con alambres de Kirschner en luxofracturas de Bennett y compararlos con otras intervenciones quirúrgicas y ortopédicas.

Material y método: Revisión sistematizada de la bibliografía de los últimos 20 años a enero de 2021, tomando al tratamiento de reducción cerrada con alambres de Kirschner como el grupo de estudio central o uno de los grupos terapéuticos en estudios comparativos, ya sea contra otros tratamientos quirúrgicos u ortopédicos. Se obtuvieron 8 artículos, los cuales fueron evaluados según parámetros clínicos, radiográficos y funcionales.

Resultados: En las series de casos de reducción cerrada y fijación con agujas se hallaron una baja incidencia de dolor y complicaciones, acompañados por resultados funcionales muy buenos o excelentes para el retorno a las actividades, fuerzas, movimiento y reducción. Los estudios comparativos entre agujas y reducción abierta no mostraron diferencias significativas, aunque el primero se asocia con menos complicaciones. No se hallaron trabajos actuales con tratamiento ortopédico.

Conclusiones: El tratamiento con agujas de Kirschner se mantiene vigente, con resultados superiores al tratamiento ortopédico y comparables al quirúrgico abierto, aunque es más económico y tiene menor riesgo de complicaciones, asegurando una vuelta completa al trabajo y actividades previas. No se ha visto correlación con la artrosis. La reducción con escalón articular menor a 1 ó 2 mm resulta primordial más allá del tipo de tratamiento. 

Palabras clave:

Mano – Fractura luxación de Bennett – pulgart – cirugía – tratamiento conservador

Abstract

Objective: To assess the results of closed reduction and percutaneous fixation with Kirschner wires in Bennett dislocations and to compare them with other surgical and orthopedic interventions.

Material and method: Systematized review of the bibliography of the last 20 years to January 2021, taking closed reduction treatment with Kirschner wires as the central study group or one of the therapeutic groups in comparative studies, either against other treatments. surgical or orthopedic. Eight articles were obtained, which were evaluated according to clinical, radiographic and functional parameters.

Results: In closed reduction and pin fixation case series, a low incidence of pain and complications was found, accompanied by very good or excellent functional results for return to activities, strength, movement, and reduction. Comparative studies between needles and open reduction did not show significant differences, although the former is associated with fewer complications. No current papers with orthopedic treatment were found.

Conclusions: Treatment with Kirschner wires remains current, with superior results to orthopedic treatment and comparable to open surgery, although it is cheaper and has a lower risk of complications, ensuring a complete return to work and previous activities. No correlation with osteoarthritis has been seen. Reduction with a joint step less than 1 or 2 mm is essential regardless of the type of treatment.

Keywords:

Hand – Bennett dislocation fracture – thumb – surgery – conservative treatment

Introducción

La luxofractura de Bennett es una lesión articular de la base del primer metacarpiano que determina la formación de dos fragmentos óseos, uno piramidal y único, de tamaño variable, se encuentra en el sector más cubital y volar del hueso, mantenido en su posición anatómica por el ligamento oblicuo anterior y el otro, formado por el resto de la base y la diáfisis, se halla subluxado en sentido radial, proximal y dorsal [1-3].

Bennett, originalmente, describió el tratamiento ortopédico de la fractura-luxación [4] que se mantuvo durante muchos años hasta la década de 1970. El tratamiento no ha estado exento de controversia. Estudios clásicos contemporáneos abogan por el tratamiento ortopédico [5-10], otros por reducción abierta y fijación interna (RAFI) [11-19] y también por la reducción cerrada con fijación percutánea mediante agujas de Kirschner [20-32], siendo esta última la técnica con mayor consenso. Más recientemente, también ha empezado a ofrecerse el tratamiento artroscópico [38-41].

La presencia de una articulación congruente con menos de 2 mm de desplazamiento post-reducción y un fragmento menor al 15-25% de la superficie articular es una condición indispensable para hacer una buena reducción [12][21][25-28][31-37].

No existe, sin embargo, una opción de tratamiento que sea considerada referencia, si bien la reducción cerrada y fijación percutánea (RCFP) con agujas de Kirschner es un método reproducible, seguro y económico que puede garantizar una reducción anatómica de la fractura con consecuentes buenos resultados funcionales [28][30-34][37][42-47].

El objetivo principal de esta revisión es evaluar cuáles han sido los resultados del tratamiento quirúrgico de las luxofracturas de Bennett mediante el uso de la RCFP con agujas de Kirschner (K) comparado con otras técnicas quirúrgicas u ortopédicas. Se indagará la incidencia de artrosis, disminución de fuerzas de prensión y pellizco, dolor, deformidad en aducción, oposición del pulgar, rango de movilidad (ROM), incongruencia articular, limitaciones de actividades diarias y hobbies, y complicaciones postoperatorias. Trataremos de responder sobre la situación ideal para resolver esta lesión mediante la RCFP con Kw y los criterios de reducción establecidos.

Material y método

Se condujo una revisión sistematizada de la bibliografía en la web, haciendo uso de las pautas del PRISMA Group 2009 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis) [48]. La misma fue llevada a cabo durante los meses de diciembre y enero de 2020 y 2021, respectivamente, mediante los siguientes portales de búsqueda como motores principales: PubMed, ScienceDirect, Timbó, LILACS, SciELO y Cochrane Library. Ante la ausencia de términos MeSH correctos a la hora de establecer las palabras clave, se decidió realizar una búsqueda libre ingresando la fórmula: (((Bennett fracture) OR (thumb metacarpal fracture)) AND ((closed reduction) OR (pinning)))

Dentro de los criterios de inclusión, se establecieron como elegibles aquellos estudios en (1) idioma español, inglés o portugués, (2) realizados en adultos, (3) que presentaran lesiones de Bennett agudas, (4) publicados en los últimos 20 años y (5) que tomaran al tratamiento de reducción cerrada con alambres de Kirschner como el grupo de estudio central o uno de los grupos terapéuticos en estudios comparativos, ya sea contra otros tratamientos quirúrgicos u ortopédicos. En cuanto a los criterios de exclusión fueron aquellos trabajos que estudiasen la lesión en (1) pacientes menores de 18 años, (2) pacientes con lesiones crónicas o secuelares de Bennett, (3) fracturas expuestas, (4) politraumatizados, (5) refracturas, y que tuviesen diseños metodológicos del tipo (6) reportes de casos y (7) revisiones sistematizadas.

El resto de los filtros utilizados según las opciones brindadas por cada motor de búsqueda fueron: “research articles”, “discussion”, “medicine & dentistry”, “publicaciones académicas”, “therapeutics”, “bone fractures”, “surgery”, “fractures”, “joint dislocations”, “fracture fixation”, “humans”, “randomized controlled trials”, “thumb”, “treatment of fractures”, “treatment effectiveness”, “case studies”, “hand injuries”, “dislocation”, “internal fixation in fractures”, “treatment”, “hand”, “comparative studies”, “research article”, “clinical trials”, “orthopedic surgery”, “operative surgery”, “bone”, “retrospective studies”.

A su vez, se decidió incluir aquellos estudios que estuviesen citados dentro de las referencias bibliográficas de los artículos seleccionados y cumpliesen con los criterios de inclusión y exclusión expresados anteriormente. 

En total, se obtuvieron 18.975 resultados bajo el uso de la fórmula establecida, bajando estos a 1.377 al incluir los filtros y criterios de búsqueda. Posteriormente, 35 artículos fueron elegidos por título, mientras que 9 de los mismos fueron elegibles para una lectura completa al haber descartado los demás mediante el resumen o por estar repetidos. Consecuentemente, se extrajeron 4 más de las citas bibliográficas, 2 de los cuales no cumplieron con criterios de inclusión al hallarse escritos en alemán y francés [30][49]. En total, 11 artículos fueron sometidos a una lectura completa, descartándose tres por no cumplir con los criterios de inclusión y exclusión preestablecidos. De este modo, 8 artículos fueron los seleccionados finales para la presente revisión; se adjuntan en Anexos el flujograma de la búsqueda (Figura 1) y la lista de selección final (Tabla 1).

Resultados

De los once artículos leídos fueron excluidos Brüske et al., [50] por incluir fracturas de Rolando dentro del análisis, sin separar los datos según el tipo de fractura o intervención realizada; Abid et al., [51] debido a que tampoco separaron las fracturas de Rolando en la comparación del tratamiento percutáneo y la RAFI y Fischborn et al., [52] por incluir pacientes fijados con agujas de Kirschner mediante reducción abierta. De los 8 artículos finales, si bien algunos incluyen fracturas de Rolando o extraarticulares, los mismos separan los resultados de cada tipo en el análisis de datos.

En cuanto al nivel de evidencia, se evaluaron los trabajos según los estándares del JAAOS [53]. Cuatro artículos fueron clasificados como nivel IV, uno como nivel III y otro como nivel II; de los dos restantes, ambos fueron interpretados como nivel II/III, ya que incluían comparaciones de dos tratamientos entre un grupo prospectivo y otro retrospectivo. No se encontró ningún ensayo clínico aleatorizado. Los diseños de cada estudio y sus niveles de evidencia se detallan en la Tabla 1.

De las características en general de la selección, se destaca la presencia de tres trabajos multicéntricos. El total de pacientes, teniendo en cuenta todos los estudios, fue de 319, de los cuales 176 fueron tratados con RCFP y 143 mediante RAFI. No se obtuvieron estudios en los últimos 20 años que comparasen el tratamiento ortopédico o la artroscopia con la RCFP. De los pacientes tratados con agujas de Kirschner se destaca el uso de 7 técnicas diferentes mientras que se describen 4 en los estudios que incluyen RAFI. Si bien se halló un único trabajo que comparaba el uso de dos técnicas distintas de RCFP [30], el mismo se encontraba únicamente en francés, por lo que no pudo ser incluido en la presente revisión. 

El máximo seguimiento de la revisión efectuada fue de 18 años, y el mínimo de 9 meses.

Dados los diseños de los artículos incluidos, se decidió separar los resultados de los mismos en dos grupos.

Estudios que evalúan series de casos de RCFP

Se encontraron cuatro artículos [35][54-56] con un total de 88 pacientes evaluados, con una media de seguimiento de 57 (14-138) meses. Solo dos artículos explicitaron el tipo de fragmento según clasificación de Gedda [13]: 14 fueron tipo I y 5 tipo III. 

En cuanto a la técnica utilizada de RCFP, se hace mención a las de van Niekerk, apalancamiento con la aguja de Kirschner e Iselin modificada con un conector externo; Middleton et al. [56] no especificó las técnicas en el trabajo. El uso de a inmovilización tras la intervención varió según el caso, utilizándose en tres de los cuatro estudios, y estableciéndose un plazo fijo en uno solo 4 semanas [56]. Ningún estudio hizo referencia al tiempo para la consolidación de las fracturas.

Estudios comparativos que evalúan RCFP y RAFI

Se incluyeron otros cuatro artículos en esta categoría [57-60]. El total de pacientes con lesiones de Bennett entre dichos trabajos fue de 231, habiéndose tratado 88 mediante RCFP y 143 con RAFI, con un seguimiento medio de 4 (1 – 18) años. En cuanto a la clasificación de Gedda, todos los estudios trabajaron con pacientes con fracturas tipo I. De las técnicas utilizadas para RCFP, se registraron las de Wagner, Johnson y la fijación con un agujas de Kirschner del primer metacarpiano al segundo y otro con transarticulación trapeciometacarpiana; uno de los artículos no especificó si realizó técnica de Wagner o Wiggins al fijar la fractura mediante una única aguja desde la base del primer metacarpiano al trapecio. De los pacientes intervenidos mediante RAFI, se destaca el uso de tornillo de compresión interfragmentaria (CIF) en 2 artículos y de banda a tensión en los demás, mediante una variedad de abordajes (dorso-radial, radio-palmar, miniabordaje dorso-palmar). La inmovilización varió considerablemente entre cada estudio, si bien lo más frecuente fue de 4-6 semanas para los tratados con RCFP y de 4 semanas para aquellos sometidos a RAFI. Solo dos artículos registraron el tiempo para la consolidación dentro de sus variables, promediando 4 semanas para RCFP y también para RAFI.

Discusión

Ha pasado más de un siglo desde la primera descripción de la luxofractura de Bennett y sin embargo su tratamiento sigue controvertido con varias opciones disponibles [12][32][37][42][43], sin obviar que también depende de las tendencias de cada época. Hubo un predominio del tratamiento ortopédico hasta la década de 1970, a partir de la cual se difundieron los métodos quirúrgicos, si bien en 1913, Lambotte propuso la RAFI colocando una aguja [62]. En los veinte años objetivo de nuestro estudio no hallamos ningún artículo que estudiara el tratamiento conservador mediante reducción y yeso. Tampoco se encontraron artículos comparando las técnicas artroscópicas con la RCFP. 

Los trabajos incluidos en esta revisión constan de un nivel de evidencia bajo, cinco de ellos se catalogan como niveles III o IV, mientras que solo uno consigue establecerse como nivel II. Los otros dos trabajos analizados podrían caer en las categorías II/III, ya que incluyen un grupo tratado prospectivamente y otro retrospectivamente. La ausencia de trabajos nivel I es un punto a destacar que debería, además, ser abarcado a la hora de diseñar futuros estudios de esta patología [37][63][64]. 

El tiempo de seguimiento es dispar entre los estudios, siendo Middleton et al., [56] el más largo con 11 años de media con un máximo de 18 años, seguido por Kamphuis et al., [59] con 10 años, máximo 14 años, y Lutz et al., [59] con 7 años de media y un máximo de 18 años. En el sector opuesto, Adi et al., [55] se ubica como el más corto con tan solo 14 meses de media. 

En cuanto a la muestra, Sawaizumi et al., [54], Greeven et al., [35] y Adi et al., [55] contaban con un tamaño muestral bajo, 12 y 7 pacientes. 

Muchos estudios incluyen a las fracturas de Rolando y las fracturas no articulares o epiarticulares dentro de los grupos de estudio; esto puede dar lugar a sesgos en el análisis de datos, ya que ambas forman dos entidades completamente distintas a la luxofractura de Bennett, si bien todas asientan en el sector proximal del hueso. De todas formas, como ya se explicó anteriormente, los artículos incluidos en la presente revisión diferencian estas entidades en el análisis de datos, y aquellos trabajos que no lo hicieron, fueron excluidos.

Clásicamente, se puede clasificar a las lesiones de Bennett según tamaño y características del fragmento en tipos I, II y III de Gedda [13]. En nuestra revisión vemos un predominio, en 6 de los 8 trabajos, de fracturas de Bennett tipo I. Por su parte, tanto Sawaizumi et al., [54] como Adi et al., [55] incluyen también lesiones tipo III, mientras que dos estudios [44][56] no hacen referencia a esta clasificación ni al tamaño del fragmento en cada caso. Este acuerdo en cuanto al uso de la clasificación podría considerarse un punto fuerte, ya que permite realizar una comparación más caracterizada y menos sesgada de las opciones terapéuticas para cada subtipo de la lesión. La ausencia de lesiones tipo II, las cuales suelen hallarse no desplazadas o impactadas, resulta concordante con lo expresado en estudios anteriores, aludiendo a que el tratamiento conservador con yeso sería la mejor opción en estos casos [7][8][32][37][42][45][65]; de todas formas, ninguno de los trabajos analizados menciona si la falta de este tipo se debe a que realizaron un tratamiento ortopédico o porque no las encontraron.

Otro aspecto a tener en cuenta es la gran variedad de técnicas que existen a la hora de realizar la fijación percutánea [20-24][28][31][36][54][55][65]. En los 8 artículos encontramos al menos 6 técnicas distintas en aquellos que especifican cómo se realizó la misma. Este aspecto establece una dificultad a la hora de comparar resultados y debe ser tenido en cuenta a la hora de realizar nuevos estudios. Parece que la técnica de Iselin, agujas convergentes extrafocales desde la base del 1^er metacarpiano a la base del 2° y del cuello del 2° al del 1°, y la técnica de Tubiana, aguja transfocal de base del 1^er metacarpiano hacia la del 2°, pasando por el fragmento piramidal, y otro de la diáfisis del 1° a la del 2°, son las más utilizadas y confiables en la bibliografía de influencia francesa [29][30][36][66]. En un estudio retrospectivo de 2012, Bennani et al., [30] compararon estas dos técnicas de fijación percutánea sin encontrar diferencias entre ambas y concluyeron que son los métodos de elección en el tratamiento de las fracturas de Bennett, obteniendo resultados excelentes en 15 pacientes (71%), buenos en 4 (19%) y pobres en 2 (10%). 

En cuanto a la inmovilización existe consenso en mantenerla entre 4 y 6 semanas con yeso o con una férula [4][20][26][28][29][31][32][[36][37][42][46][66]; solo uno de los estudios [55] optó explícitamente por no llevarla a cabo, arguyendo que el conector que une ambas agujas evita desplazamientos secundarios, si bien obtuvieron 2 consolidaciones viciosas.

Tan solo Sawaizumi et al., [54] y Zhang et al., [60] obtuvieron reducciones mayores a 2 mm, ocurriendo esto en 3 pacientes. Según Sawaizumi et al., [54] argumentan que la técnica del apalancamiento con las agujas de Kirschner permite realizar una reducción y fijación en simultáneo, por lo que sería un método fácil para tratar lesiones tipo III en las que el fragmento es muy pequeño. Por su parte, Greeven et al., [44] recomienda el uso de RCFP siempre y cuando puedan obtenerse reducciones menores o iguales a 2 mm. Adi et al., [55] establecen la dificultad de mantener la reducción, teniendo en cuenta, como ya se mencionó, que dicho estudio no utilizó un método de inmovilización con férula o yeso en conjunto con la RCFP.

En cuanto al dolor, la incidencia es baja en los trabajos que estudian series de casos de RCFP, mientras que la artrosis, si bien suele hallarse presente radiográficamente no guarda correlación con los hallazgos clínicos. Middleton et al., [56], en 62 pacientes, concluyen que la artrosis postraumática sintomática es baja en casos de RCFP. De los artículos que evaluaban la RCFP con la RAFI, tanto Lutz et al., [57] como Zhang et al., [58] no hallaron diferencias a la incidencia del dolor entre ambos métodos, incluyendo también a la artrosis el primero de estos dos estudios y estableciendo una relación entre la misma y la pérdida de reducción. De todas formas, la evidencia parecería resultar contradictoria en algunos casos. Kamphuis et al., [59] refieren la presencia de mayor dolor en pacientes RAFI y esta técnica no parece prevenir la artrosis. También establecieron una relación entre la aparición de signos degenerativos y el escalón articular mayor a 2 mm. Zhang et al.,[60] vieron que el dolor era mayor en pacientes RCFP y encontraron signos degenerativos con más de 1 mm de incongruencia articular tras la reducción.

La relación entre artrosis y reducción y tipo de tratamiento es un tema frecuente  en la bibliografía de esta lesión. Existen trabajos que no logran establecer una relación clínico-radiológica entre aparición de artrosis y síntomas [7][9][12][26][34][46][67], mientras que otros dos la han descrito [10][33]. El consenso actual implica que lo más importante es la calidad de la reducción, más allá del método de tratamiento que se utilice [10][32][34][46][67][68], si bien no esta claro si el límite del escalón está en uno [32-34][42] o dos mm [18][25][37][47]. Sobre cadaver, Cullen et al., [47] demostraron que existe una descarga del fragmento volar en pacientes con lesión de Bennett tratados mediante RCFP, generando un aumento del área de contacto de la articulación y una mayor transferencia de cargas a dorso, resultando en una ausencia de artrosis cuando la reducción es menor a 2 mm. En cuanto a las diferencias en la incidencia de artrosis en técnicas con agujas de Kirschner atravesando o no la articulación trapecio-metacarpiana no existen estudios comparativos.

Si bien existe una disminución de fuerzas para la prensión y el pellizco en los pacientes tratados mediante RCFP, la mayoría de los estudios analizados no demuestran una diferencia al comparar con la mano sana. Cabe resaltar que las mediciones pueden, en ciertos casos, llegar a ser incluso superiores a las de la contralateral en pacientes con lesión de la mano hábil [44]. Dos estudios evidenciaron diferencias con una disminución de fuerzas de prensión y pellizco al comparar con la mano sana [55] y Zhang et al., [60], vieron una leve disminución de la fuerza de pellizco para los pacientes RCFP comparados con los RAFI.

Existió un retorno total a las actividades de la vida diaria y actividades en todos los pacientes, evidenciándose también un alto nivel de satisfacción en las encuestas subjetivas [56][60]. El baremo DASH fue el más utilizado, aunque no todos lo utilizaron. De los estudios comparativos que tuvieron en cuenta la función, solo Zhang et al., [60] establecieron una diferencia a favor de la RAFI.

La oposición y la deformidad en aducción, siendo esta última una de las complicaciones más clásicas de las fracturas-luxación de Bennett por la disminución del primer espacio interóseo que generan las fuerzas musculares, fueron de los parámetros menos tenidos en cuenta en el análisis de variables dentro de cada estudio. Lutz et al., [57] no explicaron el método utilizado para medir en grados la oposición, si bien no halló diferencias significativas entre los grupos RAFI y RCFP; Zhang et al., [60] optaron por utilizar el baremo de Kapandji [61] refiriendo una diferencia a favor de la RAFI. En cuanto a la deformidad en aducción, si bien se midió de distintas formas, parecería ser esperable la presencia de la misma más allá de los buenos resultados con RCFP [54][55], siendo más leve su entidad en los pacientes tratados mediante RAFI [57]. 

Los cambios del rango de movilidad comparado con la mano sana [54] y con la RAFI [60] no estar relacionado con la obtención de malos resultados. Zhang et al., [60] no mostraron diferencias de ROM entre ambas técnicas. Solo Lutz et al., [57] obtuvieron un mayor de ROM en pacientes RCFP y aunque la deformidad en aducción es más frecuente con RCFP, no existe una correlación entre la misma y la disminución del ROM.

Las dos complicaciones más frecuentes de la RCFP son las infecciones superficiales causadas por las agujas y la consolidación viciosa por pérdida de reducción, si bien esto último seguramente se relacione directamente con la técnica empleada y con la inmovilización postoperatoria [55]. Estas complicaciones son las más reconocidas en las revisiones [3][32][33][37][42][43][65]. 

Middleton et al., [56] registraron seis eventos adversos (1 infección profunda y 5 superficiales) en 62 pacientes tratados mediante agujas señalando un bajo riesgo de infección. Zhang et al., [58] no evidenciaron ninguna complicación en 77 pacientes tratados con RAFI y RCFP. Sin embargo, los trabajos de Zhang et al., [58][60] necesitan de una reintervención a los 6-8 meses de realizada la RAFI con banda a tensión ya que el material resulta molesto. Por su parte, Kamphuis et al., [59] señalan mayores complicaciones con el tratamiento RAFI en línea con la bibliografía que establece que el tratamiento percutáneo con reducción cerrada disminuye las incidencias adversas [3][37][43][65].

Se destaca la ausencia de trabajos ortopédicos en los últimos 25 años debido, en parte, a los malos resultados de los últimos trabajos publicados [10][28][29][31][33][34][36][45][46][66].

Oosterbos et al., [10] con los resultados de 22 pacientes tratados ortopédicamente y seguidos durante 13 años concluyeron que el tratamiento ortopédico debería ser el de referencia, pero reconoce la gran dificultad de mantener la reducción, optando por cambiar al tratamiento quirúrgico. Además, la calidad de reducción es fundamental sin importar el tratamiento utilizado [10][34][46][67][68]. Estos estudios con la evidencia de malos resultados radiográficos [7][9][12] han desplazado al tratamiento ortopédico. 

En cuanto a la artroscopía, no existen trabajos comparativos entre la misma y la RCFP. Sólo uno la compara con la RAFI [40] y hay otros que la recomiendan [38][39][69].

No hemos visto revisiones previas para evaluar la RCFP y compararla con otras opciones terapéuticas. Greeven et al., [64] comparon los resultados de la misma con la RAFI, sin hacer mención de los demás métodos de tratamiento. Sus hallazgos se encuentran en línea con los de la presente revisión, si bien se diferencian en que reportan una mayor incidencia de artrosis en pacientes RAFI e incluyen al menos un artículo que no diferencia la fijación abierta y cerrada en los pacientes tratados con agujas. 

Una revisión más breve realizada por Edwards et al., [63] no explicita el algoritmo de búsqueda ni los artículos incluidos llegando a la conclusión de que los métodos conservadores culminan en una mayor incidencia de dolor y los otros en más complicaciones, pero sin diferencias en cuanto a los hallazgos radiográficos con signos degenerativos, resaltando también el bajo nivel de evidencia de los trabajos. 

Las indicaciones de la RCFP para la mayoría de los autores concuerdan que el escenario ideal es un mínimo escalón con un fragmento pequeño [21][28][32][35][54], reservando el tratamiento ortopédico para las fracturas-luxaciones Gedda tipo II [7][8][32][37][42][45][65] y la RAFI para fracturas con grandes fragmentos de entre 15-20% ó más, con desplazamiento de más de 2 mm e irreductibles [12][25-27][32][33]; sin embargo, de la presente revisión también se desprende que la RCFP está indicada en pacientes con fracturas tipo I de Gedda, obteniendo también excelentes resultados [54][55][57-60].

Como limitaciones a esta revisión destaca la poca cantidad de artículos analizados y el hecho de que la gran mayoría tengan niveles de evidencia III y IV. Es menester la realización de estudios prospectivos, principalmente ensayos clínicos aleatorizados, que permitan comparar las distintas intervenciones entre sí para obtener un mayor sustento empírico. Por otro lado, recalcamos la falta de consenso a la hora de reportar ciertos seguimientos, como ser la deformidad en aducción, la artrosis, ROM y función, así como la falta de estudios que comparen distintas técnicas de RCFP entre sí.

Las agujas de Kirschner siguen vigentes como una de las opciones terapéuticas más utilizadas para tratar luxo-fracturas de Bennett, brindando resultados superiores al tratamiento ortopédico y comparables al quirúrgico abierto, más económico y con menor riesgo de complicaciones, asegurando una vuelta completa al trabajo y actividades previas. Si bien puede mostrar mayor incidencia de signos degenerativos comparado con la RAFI, estos no se correlacionan con la clínica. Resaltar la importancia de la reducción, con cualquier tratamiento elegido, sin estar claro si el escalón articular máximo debe ser 1 ó 2 mm (Figura 2).

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Tabla 1

Clasificación de Gedda para la fractura – luxación de Bennett

Figuras

Figura 1. Diagrama de flujo de la búsqueda (adaptado de: Moher D et al.)

Figura 2. Algoritmo terapéutico propuesto