Reporte de caso: Deformidad femoral proximal postraumática tratada mediante artroplastia de superficie

Reporte de caso: Deformidad femoral proximal postraumática tratada mediante artroplastia de superficie

Case Report: Hip Resurfacing Arthroplasty as a treatment for postraumatic proximal femoral deformity

Enrique Villanueva Guerra (dr.enriquevg91@gmail.com)

Rafael Llopis Miró (rafa@drllopis.com)

María Inmaculada Neira Borrajo (inmaneira@hotmail.com)

José Gutiérrez del Álamo (bitxocorreo@gmail.com)

Ennio Tafur Cerna (enniottc@hotmail.com)

Hospital Santa Cristina, Madrid, España

Resumen

Objetivo: Presentar un caso con deformidad proximal femoral en el cual la introducción de un vástago femoral se ve condicionado de manera importante. 

Reporte de caso: retrospectivo, nivel de evidencia IV.

Discusión: Existen múltiples situaciones donde la colocación de un vástago femoral en la artroplastia total de cadera es complicada y conlleva riesgos importantes como la fractura del fémur. En estos casos, la colocación de una prótesis de superficie puede ser una alternativa clara a la artroplastia total de cadera convencional.

Conclusiones: El presente caso muestra una alternativa a la artroplastia total de cadera convencional en casos con deformidades femorales proximales, con menor tiempo quirúrgico y sangrado intraoperatorio, en comparación con los casos reportados en la literatura.

Palabras clave: Artroplastia, superficie, deformidad femoral proximal.

Abstract

Objective: To present a case with proximal femoral deformity in which the introduction of a femoral stem is conditioned in an important way.

Case report: retrospective, level IV evidence.

Discussion: There are multiple situations where the placement of a femoral stem in total hip arthroplasty is complicated and carries significant risks such as femur fracture. In these cases, the placement of a resurfacing prosthesis can be a clear alternative to conventional total hip arthroplasty.

Conclusions: This case shows an alternative to conventional total hip arthroplasty in cases with proximal femoral deformities, with shorter surgical time and intraoperative bleeding, compared to the cases reported in the literature.

Key words: Arthroplasty, surface, proximal femoral deformity.

Introducción

La artroplastia de superficie de cadera, tal como la conocemos actualmente ha sido realizada desde hace más de veinte años, utilizando diversos diseños, abordajes y técnicas, tanto quirúrgicas como de fijación [1-6]. Sin embargo, las altas tasa de fallo debido a incorrecta indicación, diseños, materiales y técnica quirúrgica hicieron inasumible su utilización. Años más tarde, nuevos conceptos en el desarrollo de las artroplastias de superficie, tanto de materiales, indicación y concepto, sugirió que la artroplastia de superficie podría ser considerada una buena opción en pacientes jóvenes [7-17]. 

Ventajas de la artroplastia de superficie

La artroplastia de superficie posee características únicas en comparación con la artroplastia total de cadera. Estas incluyen mejor funcionalidad debido al mantenimiento de la cabeza y cuello femoral (y por tanto una mejor biomecánica), menor morbilidad al momento de una eventual y necesaria revisión protésica, menor tasa de luxación en inestabilidad, carga femoral natural y con menor stress-shielding, menos morbilidad en el caso de una potencial infección, tasa reducida de trombosis (no se invade el fémur intramedular), mejor rango de movimiento y una marcha más funcional [18-30]. Algunos autores han sugerido una ventaja adicional: la conservación de la anatomía femoral proximal, lo que haría que la artroplastia de superficie sea una opción en casos de deformidades femorales proximales donde la colocación de un vástago sería complicado [25][31]. Ejemplo de estas circunstancias serían: curvaturas femorales, deformidades postraumáticas, presencia de material de osteosíntesis o injertos que dificultarían el trabajo en el fémur, o pacientes que hayan sido sometidos a osteotomías femorales [32-39]. 

Presentación de Caso

Paciente masculino de 57 años con antecedente de accidente de motocicleta en 1983, tras lo cual sostuvo fractura-luxación de cadera izquierda, tratada mediante reducción abierta y osteosíntesis de fémur proximal. Refiere que fue sometido a múltiples procedimientos quirúrgicos, siendo el último el retiro del material de osteosíntesis. Acude a consulta por dolor inguinal izquierdo de más de un año de evolución, utilizando apoyo para la deambulación (muletas). A la exploración física, no hay dismetría de extremidades inferiores, presenta rotación interna y externa de cadera izquierda abolidas. Asimismo, en reposo, el miembro inferior izquierdo mantiene actitud en flexión de 10°.

Radiográficamente, en AP presentaba deformidad en fémur proximal izquierdo de 160º en valgo, disminución del espacio articular, geodas en cabeza femoral. En la radiografía lateral se observaba curvatura en la metáfisis femoral con ápex posterior de 27º. (Figura 1 y 2)

Figura 1. Radiografía AP de ambas caderas.

Se realizó el diagnóstico de coxartrosis izquierda y se procedió a programar artroplastia de cadera. Evidentemente, la deformidad antes mencionada, imposibilitaba la introducción de vástago femoral convencional, e incluso de tallo corto que conllevaria un potencial riesgo de fractura femoral. Otra opción planteada, sería la de osteotomía des-rotatoria femoral, descartada por una elevación potencial del riesgo de complicaciones. Por tanto, se decidió realizar artroplastia de superficie con Brimingham Hip Resurfacing (BHR). 

Figura 2. Radiografía axial de cadera.

Por abordaje posterior de Moore, se llevó a cabo apertura longitudinal de la fascia lata y tenotomía del tendón conjunto de rotadores. Debido a la necesidad imperiosa de exposición femoral, la inserción de la expansión del glúteo mayor se libera de la línea áspera. Se realizó artrotomía en “T” invertida con luxación de cadera izquierda. Siguiendo la técnica descrita, se introduce clavo guía en cabeza femoral y se realiza preparación de la cabeza y cuello femoral para componente femoral 50. Se realizaron orificios para mayor penetración de cemento. Una vez terminada la preparación femoral, se fresa el cotilo hasta un diámetro de 56mm como lo marca la técnica. A manera de press-fit se coloca el componente acetabular definitivo. Se procede a cementar el componente femoral en su sitio y se reduce la articulación. Se prueba la estabilidad, la cual fue satisfactoria y se procede a cerrar por planos realizando reinserción de rotadores y cápsula en trocánter mayor. (Figura 3 y 4) La duración del procedimiento quirúrgico fue de 36 minutos y un sangrado de 150 cc.

Figura 3. Radiografía AP de ambas caderas postoperatoria.

Figura 4. Radiografía axial de cadera postoperatoria.

Hasta la fecha, el seguimiento a seis meses de la cirugía el paciente no presenta dolor y deambula sin muletas. A la movilización de la cadera izquierda, ésta presenta un rango de movilidad completo y con una funcionalidad total a la vida diaria. (Figura 5 y 6)

Figura 5. Radiografía al seguimiento a seis meses del paciente.

Figura 6. Radiografía axial al seguimiento de seis meses. 

Discusión

La artroplastia convencional de cadera ha brindado excelentes resultados a través de la historia, sobre todo en tiempos recientes, sin embargo, existen algunas situaciones donde la colocación o implantación del vástago femoral puede ser complicado. Papagelopoulos et al., [39]. realizaron artroplastias totales de caderas en veinte pacientes con deformidades femorales proximales debido a displasia del desarrollo de la cadera, curvaturas congénitas del fémur y enfermedad de Paget. Todos los pacientes incluidos en el estudio requirieron osteotomías femorales previo a la implantación protésica. El tiempo quirúrgico osciló entre las tres y ocho horas, además de que el tiempo promedio de consolidación de la osteotomía fue de treinta semanas. Las complicaciones como aflojamiento, fracturas intraoperatorias, inestabilidad y no-unión de la osteotomía fueron comunes. Asimismo, el promedio del Harris Hip Score fue de 73 puntos a cinco años. Holtgrewe y Hungerford [37] evaluaron tres pacientes con deformidades femorales proximales sometidos a artroplastia total de cadera. Los tres pacientes requirieron osteotomías previo a la artroplastia y el tiempo promedio a consolidación de esta fue de 15 semanas.

Por el contrario, Mont et al., [40] publicaron una serie de casos de quince pacientes (diecisiete caderas) con deformidades femorales o situaciones que dificultaban la colocación de un vástago femoral; y que fueron sometidos a artroplastia de superficie. En esta serie, el tiempo quirúrgico promedio fue de 104 minutos, pérdida estimada de sangre de 621 mL y un Harris Hip Score promedio a 3 años de 92 puntos.

Presentamos el caso de un paciente con deformidad femoral proximal, al cual se le realizó una artroplastia de superficie, obteniendo resultados satisfactorios con una movilidad y funcionalidad satisfactorios. Consideramos que esta técnica de artroplastia es una opción viable y segura bajo circunstancias específicas, como la deformidad femoral proximal presentada en este caso, siempre y cuando sea realizada por cirujanos experimentados y familiarizados con la técnica.

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