Cuarenta y dos años del primer Registro Nacional de Artroplastias de Latinoamérica: Fondo Nacional de Recursos

Rogelio Rey

Banco de prótesis

Cirugía Ortopédica y Traumatología

Universidad de la República del Uruguay

Resumen

Introducción: Se presentan las características necesarias para que un registro de artroplastias sea considerado como tal y se muestra el origen del Registro Nacional Uruguayo de Artroplastias denominado Fondo Nacional de Recursos (FNR). Fue el tercer Registro Nacional de Artroplastias del mundo

Material y metodología: evaluamos la historia, los antecedentes, las resoluciones oficiales, a través de las cuales se llevó a cabo la formación y estabilización de un sistema de atención y registro, que fue sostenido en el tiempo, transcurriendo, desde su inicio en un período de dictadura militar, al estado actual de democracia, con múltiples períodos de diferentes gobiernos.

Resultados: Se expresan los resultados de publicaciones realizadas con miles de pacientes y algunos trabajos presentados y premiados, publicados y no publicados. Los mismos demuestran los excelentes resultados con artroplastias cementadas, fundamentalmente prótesis de Charnley monoblock cabeza 22, basado en un sistema de atención, centralización, y formación de los recursos humanos para realizar esta cirugía, que lo podría hacer ejemplo para tener en cuenta. Se asocian también, los datos actuales de la página oficial, que son de fácil acceso.

Conclusión: el Registro Uruguayo es conocido y reconocido, para que sus trabajos puedan tener el alcance necesario ya que es un sistema diferente, de origen no comparable al resto y con uso de implantes de estricto control por el sistema, ayudado por la centralización, y la adecuada formación de los equipos de trabajo.

Palabras clave: registro de artroplastia, prótesis de cadera, cadera cementada

Abstract

Introduction: The characteristics for a registry of arthroplasties to be considered as such are presented. The Uruguayan National Registry of Arthroplasties, called the National Resources Fund (FNR), is shown, which was the 3rd National Registry of Arthroplasties in the world.

Material and methodology: we evaluate here the history, the background, the official resolutions, through which the formation and stabilization of a care and registration system was carried out, which was sustained over time, passing from its beginning in a period of military dictatorship, to the current state of democracy, with multiple periods of right-wing and left-wing governments.

Results: The results of publications carried out with thousands of patients are expressed, and some works presented and awarded, published and unpublished. They demonstrate the excellent results with cemented arthroplasties, fundamentally Charnley monoblock head 22 prosthesis, based on a system of care, centralization, and training of human resources to perform this surgery, which could make it an example to take into account. The current data from the official page is also associated, which is easy to access.

Conclusion: the Uruguayan Registry is known and recognized, so that its works can have the necessary scope, since it is a different system, of origin not comparable to the rest, and with use of implementation of strict control by the system, helped by centralization, and adequate training of work teams.

Keywords: arthroplasty registry, hip prosthesis, cemented hip

Resumo

Introdução: Apresentam-se as características necessárias para que um registro de artroplastias seja considerado como tal e mostra-se a origem do Registro Nacional de Artroplastias do Uruguai denominado Fundo de Recursos Nacionais (FNR). Foi o terceiro Registro Nacional de Artroplastias do mundo

Material e metodologia: avaliamos a história, os antecedentes, as resoluções oficiais, por meio das quais foi realizada a formação e estabilização de um sistema de atendimento e registro, que se sustentou ao longo do tempo, passando, desde o seu início em um período de ditadura militar, ao estado atual da democracia, com múltiplos períodos de diferentes governos.

Resultados: São expressos os resultados de publicações realizadas com milhares de pacientes e alguns trabalhos apresentados e premiados, publicados e inéditos. Demonstram os excelentes resultados com as artroplastias cimentadas, fundamentalmente a prótese Charnley monobloco cabeça 22, assente num sistema de atendimento, centralização e formação de recursos humanos para a realização desta cirurgia, o que poderá torná-la um exemplo a ter em conta. Também estão associados os dados atuais da página oficial, de fácil acesso.

Conclusão: o Registro Uruguaio é conhecido e reconhecido, para que seu trabalho tenha a abrangência necessária por se tratar de um sistema diferente, de origem não comparável aos demais e com a utilização de implantes de controle rígidos pelo sistema, auxiliados pela centralização, e formação adequada das equipes de trabalho.

Palavras-chave: registro de artroplastia, prótese de quadril, quadril cimentado

Introducción:

De acuerdo con el US National Committee on Vital and Health Statistics, un registro se define como “un sistema organizado para la recogida, almacenamiento, extracción, análisis y diseminación de información de un grupo de individuos que comparten una enfermedad particular ya sea una condición (ej. factor de riesgo), que los predispone a la aparición de un evento relacionado con la salud, o la exposición previa a substancias (o circunstancias) conocidas o sospechosas de producir efectos adversos de salud [1][2].

Para realizarlo, se está obligado a tener un sistema organizado, con recolección de datos individuales, uniformes, con interés científico, clínico o de salud pública, que ofrezca resultados sobre seguridad y efectividad de una intervención sobre un paciente (Agency of Health Research and Quality - AHRQ). Debe contribuir a la atención y planificación sanitaria, analizando costo-beneficio y mejorando los indicadores del sistema de salud, permitiendo, además, el intercambio de información. Es “un sistema organizado que de manera predeterminada tiene uno o más objetivos científicos, clínicos o poli´ticos y que utiliza la metodología de los estudios observacionales, para recolectar datos uniformes (clínicos o de otro tipo) y con ellos evaluar los resultados en salud específicos de una población que comparte una enfermedad particular, condición o exposición [3][4].

Los registros nacionales de artroplastias existen desde que se inició el registro sueco en 1975, apareciendo otros registros progresivamente: Finlandia (1980), Noruega (1987), Australia (1999), Canadá (2000,) Reino Unido (2003) y otros están en fase de progreso (Francia, Alemania, Portugal, Estados Unidos) [4].

En Uruguay, el sistema de registro de artroplastias, denominado Fondo Nacional de Recursos (FNR), funciona en base a la recepción de formularios, rellenados por el ortopedista e internista tratantes. Incluye los formularios patronímicos de identificación del paciente, los de la historia clínica de enfermedad ortopédica con los baremos correspondientes. También figura el estado clínico general y sus antecedentes y los consentimientos informados de la cirugía, de aceptar operarse en determinado Centro Quirúrgico o Instituto de Medicina Altamente Especializado (IMAE), y el permiso de utilización de los datos para la investigación. Todos estos datos son recibidos en el FNR, donde quedan registradas todas las cirugías de cadera y rodilla (artrosis, fracturas y recambios), con todos los datos antes mencionados. Esto permite conocer el número y tipo de cirugías por cirujano, por centro quirúrgico, por procedencia (Montevideo-Interior y sector público o privado). Algunos de estos datos son de acceso público y otros únicamente son manejados por el grupo administrador del FNR, a través de un sistema electrónico denominado Sistema María [5].

Material y metodología

El Fondo Nacional de Recursos (FNR) comenzó a funcionar el 1 de diciembre de 1980, a partir de la aprobación del decreto Ley 14.897. Su inicio se debió a que no existía forma de financiar algunos procedimientos para todos los pacientes, llegando incluso antes del mismo, a lograr que cuando se operaba un paciente de una prótesis de cadera, éste pagaba dos implantes, uno para él y otro para un paciente de escasos recursos. Pero debía generarse un sistema que fuera más solvente, igualitario y extendido en el tiempo y surgió la creación del FNR, ideado e impulsado por tres médicos, uno de ellos ortopedista, el profesor Óscar Guglielmone, que progresivamente y a lo largo de los años permitió financiar una parte importante de los implantes en el país. Inicialmente el FNR fue creado para financiar exclusivamente las prótesis de cadera, el cateterismo y los bypass coronarios. Se permitió que la población acceda a estas cirugías sin limitaciones económicas, agregándose a lo largo de los años decenas de técnicas quirúrgicas y tratamientos de alto costo, no financiados hasta ese momento por el sistema de salud existente en el país. Fueron entrando la hemodiálisis, el trasplante renal, los marcapasos, la angioplastia coronaria, las prótesis de rodilla, la litotricia, eltratamiento del gran quemado, el trasplante de médula ósea y el trasplante cardíaco.Posteriormente, se añadieron los implantes cocleares y el implante de cardio-desfibrilador, entre otros, y desde el 2015, por la Ley 19.167, se agrega el tratamiento de la infertilidad, mediante la Reproducción Asistida de alta complejidad, y a partir de ese año, por otras Leyes Nacionales, comienza progresivamente la inclusión de tratamiento con medicamentos de alto costo (oncológicos, biológicos, etc.).

Debemos destacar, que este sistema de cobertura, de tratamientos y técnicas denominadas altamente especializadas, siempre cumplió y lo sigue haciendo, con algunas características; es nacional, de registro obligatorio, equitativo, igualitario y con tratamientos incluidos, siempre bajo un estricto control de la evidencia disponible, y con soporte sostenido en el tiempo.

En 2005, la Ley 17.930, artículo 313 introdujo modificaciones a los fines del FNR y se incorporaron los medicamentos de alto precio a su cobertura, eliminándose al año siguiente (2006), tratamientos denominados no altamente especializados como la hemodiálisis.Desde el 2012, por la Ley 18.996, en su artículo 198 (Rendición de cuentas) exige la declaración de conflicto de interés a quienes tengan relación directa o indirecta con el mismo, como es el caso de los cirujanos.

A través del FNR todas las instituciones públicas y privadas reaseguran a sus beneficiarios para situaciones médicas "catastróficas"; es decir, aquellas que, por su alto costo y baja frecuencia, podrían desfinanciar una institución.

La administración de este Fondo económico está adjudicada, también por la ley, a un organismo público no estatal que es el Fondo Nacional de Recursos en cuyo gobierno participa, a través de una Comisión Honoraria Administradora, el Ministerio de Salud Pública, el Ministerio de Economía y Finanzas, el Banco de Previsión Social, las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva y los IMAEs (Institutos de Medicina Altamente Especializados).

En diciembre de 1992, el marco normativo del FNR se modificó con la aprobación de la Ley 16.343. El nuevo textoincrementó la representación del sector privado en la conformación de la Comisión Honoraria Administradora y estableció la cobertura de tratamientos en el exterior cuando se cumplen determinadas condiciones. Pero fue en 2015 a partir del artículo 465 de la Ley 18.834, que se permite que el FNR pueda realizar auditorías en las historias clínicas de los pacientes asistidos en los institutos y entidades a quienes se les financien actos médicos o medicamentos, a efectos de realizar una debida evaluación del cumplimiento de las obligaciones asumidas en los convenios de gestión, y así en este momento, poder compartir públicamente, lo que hoy conocemos en nuestra especialidad como el Registro Nacional de Artroplastias de cadera y Rodilla. Sabiendo que es el primer y único registro existente de estas patologías de carácter nacional en Latinoamérica y uno de los pocos existentes en el mundo siendo, aunque desconocido, el tercero en comenzar su actividad, tras Sueco y el finlandés.

A lo largo de su historia, el Fondo Nacional de Recursos ha permitido que más de 300.000 personas con carnés de identificación uruguaya, pues incluye a todos los ciudadanos legales o permanentes afiliados al sistema FONASA (Sistema Nacional Integrado de Salud), reciban tratamientos y asistencia médica altamente especializada en forma equitativa. Todos los tratamientos incluidos en este sistema cuentan con un sistema médico evaluador, fiscalizador o de segunda opinión, según el caso. Uruguay es de los pocos países del mundo que solucionó el acceso de toda su población a la medicina de alto costo a través de este sistema, sabiendo además que, equitativo e igualitario, fueron los pilares de creación para la atención, ademas de mantener la calidad y la sostenibilidad económico-financiera del sistema.

Es la organización referente en la gestión del financiamiento de prestaciones médicas de alto costo del Sistema Nacional Integrado de Salud, reconocida por sus niveles de excelencia y transparencia. Requiere responsabilidad en la gestión, vocación de superación y servicio, compromiso, ética, transparencia y autonomía además de desarrollo del conocimiento. Obliga a incorporar y usar adecuadamente la tecnología. Es importante recordar, que el paciente tiene derecho a elección libre, y con consentimiento informado, tanto del médico tratante, como del Centro donde se realiza la intervención y que, de realizarse, requiere una serie de exámenes previos obligatorios para asegurar la mejor asistencia en el balance riesgo-beneficios.

Resoluciones oficiales [6]:

Se resumen algunas de las redacciones en forma textual, de la Ley inicial de creación, y algunas de las modificaciones principales, para conocer el funcionamiento y la forma de control y financiación del sistema de atención y origen del Registro en Uruguay. A los efectos de la ley creada en 1980, modificada en 1992, y luego con múltiples modificaciones en cuanto a la atención otorgada por el FNR, se dispuso el siguiente aporte monetario:

a y b) El aporte del Estado para cubrir la atención de los habitantes poseedores del correspondiente carné de asistencia otorgado por el Ministerio de Salud Pública (equivale a que el Estado nacional y departamental aporta por los pacientes públicos y/o de menores recursos a su cargo).

1. c) El aporte de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva para cubrir la atención de sus afiliados (seguros semiprivados).
2. d) El aporte por afiliación directa de todas aquellas personas que deseen contratar un seguro de atención médica para estas prestaciones.
3. e) El producido del gravamen de un 5% (cinco por ciento) sobre los premios a abonar a consecuencia de los aciertos producidos en el juego denominado "Cinco de Oro” (uno de los Juego de azar).
4. f) el aporte de los Seguros Parciales que brinden cobertura médica y quirúrgica, para cubrir la atención de sus afiliados.

Los aportes referidos serán mensuales, consecutivos y directamente proporcionales a la cantidad de beneficiarios cuya asistencia médica sea responsabilidad de cada uno de los sectores o instituciones mencionados, con independencia del número de actos médicos realizados. El aporte actual (año 2022) en pesos uruguayos por persona (público o privado), corresponde al cambio, a 7,5 dólares americanos por mes.

El Fondo Nacional de Recursos tendrá el carácter de persona pública no estatal y será administrado por una Comisión Honoraria Administradora presidida por el Ministro de Salud Pública o quien lo represente, y estará integrada por: a) tres representantes del Ministerio de Salud Pública, uno de los cuales será el Ministro de Salud Pública o quien lo represente, b) el ministro de economía y finanzas o quien lo represente, c) tres representantes de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva o Asociaciones de Segundo Grado integradas por las mismas, d) un representante de los Institutos de Medicina Altamente Especializada y e) un representante del Banco de Previsión Social.

Para la inclusión de nuevas afecciones e introducción de otras técnicas y medicamentos, se requerirá el asesoramiento de la Comisión Técnica Asesora que se crea por el artículo 10 de la presente ley

Resultados

El registro de artroplastias nace de forma muy diferente a los otros existentes en el mundo, ya que se creó hace cuarenta años un sistema de atención igualitaria y equitativa, que incluía a todos los habitantes del país con el registro de todas las cirugías que se realizan en Uruguay desde su inicio. Tal vez sea este el motivo por el que no se reconoce como un registro, aunque probablemente sea el único, creado de esta manera.

Desde su inicio y control nos ha permitido conocer los resultados de los pacientes y los implantes colocados en nuestro país, donde a pesar de utilizar implantes “cuasi” abandonados en el mundo en cirugía de cadera (prótesis de Charnley monoblock 22 de origen regional), la evaluación nos permite asegurar que los mismos, son absolutamente comparables con los logrados en registros nacionales de otros países.

Resumiendo, los trabajos exclusivamente en cadera, tenemos que la supervivencia de la prótesis monoblock de Charnley, fabricada en la Argentina, implantada en 2.428 caderas por artrosis, entre enero de 1997 y diciembre de 1998, con una incidencia de revisión de 2,1% a 10 años y 4,54% a 15 años, claramente superior en los grupos de edad más jóvenes (18% en menores de 50 años), con una mortalidad a 15 años de esa serie del 36,7% [7]. También se publicó la alta mortalidad y complicaciones, a medio y largo plazo, de las artroplastias realizadas en 141 caderas de pacientes en hemodiálisis, llegando al 36% de complicaciones mayores y alta mortalidad en general a 5 años, siendo mayor para fracturas (82%) que para artrosis (42%) [8].

La incidencia de luxación a 3 años, de los 1.738 pacientes operados por artrosis en el año 2014 fue de 1,9%, siendo de 1,4 para la vía anterolateral y 4,9% para la vía posterior, diferencia estadísticamente significativa, y fueron más frecuentes las luxaciones en pacientes provenientes de la capital y del sistema privado, así como aquellos con hipotiroidismo, no pudiendo encontrar asociación significativa con otras patologías (obesidad, enfermedades neurológicas, etc.). Cuando los cirujanos que eligieron la vía anterolateral usaban cabeza 28, la incidencia de luxación se acercó al 0, sin asegurar que no existe, por el bajo número de pacientes [9]. En esta serie, la incidencia de infección fue de 1,2% a 3 años [10].

El último trabajo consistió en evaluar los 1.701 artroplastias de cadera en pacientes operados menores de 55 años, entre enero del 2003 y diciembre del 2014, logrando una supervivencia del implante del 91% a 10 años, no habiendo diferencias entre los diferentes implantes utilizados, registrados, pero no incluidos en el sistema (tallos pulidos regionales, e híbridas de origen americano), ni tampoco según la experiencia del cirujano, y quizás esto se deba al sistema de trabajo en el país, con centralización de esta cirugía y apoyo de cirujanos con menos experiencia, habiendo siempre un cirujano experimentado en el equipo con más de 50 cirugías realizadas [11]. Además de estas publicaciones, se puede apreciar en el portal (www.fnr.gub.uy) las diferentes prestaciones según tipo, calificación, centro donde se realizan, institución de origen, paciente público o privado, si es de la capital o del interior del país, e incluso, número y tipo de cirugías por cirujano y por centro quirúrgico.

En el año 2021, se registraron 2.792 artroplastias de cadera (1.567 artrosis y 1.225 fracturas), 191 revisiones en cadera y 1.516 artroplastias y 56 revisiones de rodilla. El 79% de los pacientes fueron de origen de sistema semiprivado y el 21% pertenecían al sistema público, 44% provenientes de la capital Montevideo. Se autorizaron el 98,7% de las solicitudes realizadas, en un tiempo promedio de 2 días para las fracturas y 45 días para la artrosis de cadera y rodilla. En las fracturas la autorización fue inmediata e innecesaria si se cumplían con los requisitos previos predeterminados por el sistema.

En cadera solo se realizaron prótesis de Charnley monoblock 22 desde el inicio del Registro en 1980, siendo este iel único implante incluido en las prestaciones del sistema para artrosis, hasta julio del 2023. Posteriormente se agregaron la prótesis de Charnley modular con cabezas de diferentes tamaños para revisiones y conversiones de osteosíntesis.

Desde el año 2010, se comenzaron a colocar implantes no incluidos (NIC), aunque sí registrados, que fueron aumentando progresivamente, hasta que en el momento actual representan un 25% del total de implantes colocados en prótesis de cadera. Entre éstos, se destacan por su número en los últimos 10 años la prótesis cementada con tallo pulido (“platino”, de fabricación argentina), la prótesis híbrida y cementada con tallo pulido C-Stem y cotilo Marathon o Pinnacle, la prótesis de origen alemán cementada (SP2 y LCU), híbrida y no cementada, así como cotillos de doble movilidad (francés y alemán) con indicaciones específicas en inestabilidad. Por este motivo, evitar copagos en busca de igualdad, y ante la evidencia sostenida de resultados internacionales, el FNR ha decidido incluir dentro de sus prestaciones, las prótesis híbridas registradas en el país (Johnson&Johnson y Link) para pacientes menores de 75 años y los cotillos de doble movilidad para aquellos pacientes con alto riesgo de inestabilidad (incluyendo primarias y revisiones), generando un cambio progresivo en la inclusión de nuevos implantes.

Todas estas cirugías son realizadas en seis centros quirúrgicos denominados Institutos de Medicina Altamente Especializados (IMAEs), por todos los cirujanos ortopedistas que cumplen con determinados criterios de formación, como son tener experiencia con más de 10 intervenciones previas y siempre se opera con, al menos, un ayudante experimentado presente, hasta que cuentan con 50 cirugías realizadas. Se considera experto un cirujano que realiza más de 25 cirugías anuales.

Discusión

De acuerdo a la definición de la Sociedad Internacional de Registros [14], el Registro Uruguayo cumple con todos los requisitos, pues incluye todas las artroplastias que se realizan en el país, con datos patronímicos de identificación del paciente, procedencia, centro quirúrgico, equipo quirúrgico, tipo de implante, abordaje utilizado, posición del paciente, mortalidad realizando el cruce de pacientes con los pacientes fallecidos del Ministerio de Salud Pública, y la supervivencia del implante, ya que toda cirugía de revisión, debe siempre pasar por el mismo sistema de atención. En el caso de revisiones sabemos la causa de la revisión además de todos los datos perioperatorios mencionados

Los resultados mostrados en los diferentes trabajos realizados han mostrado que la supervivencia del implante en nuestro país, cercano al 95% a 10 años, teniendo en cuenta todos los pacientes con artrosis, y más de 90% en pacientes jóvenes menores de 55 años, nos permiten, a pesar de eventuales discusiones mundiales, mantener algunas decisiones de uso, y dar pasos progresivos en los cambios de implantes, que deben ser absolutamente controlados y comparados con los actuales [7-11].

La centralización de la cirugía en el país en pocos centros quirúrgicos (IMAEs), permite mejorar la formación de los cirujanos y a la vez, mantener resultados con una supervivencia constante de los implantes, independiente del nivel de formación y experiencia del primer cirujano, porque en toda cirugía debe estar presente, como primer cirujano o ayudante, un cirujano con experiencia.

A pesar del uso o abuso de implantes cuasi abandonados en el mundo (Prótesis de Charnley monoblock cabeza 22), la presencia del Registro nos hace considerar a nivel país, como absolutamente diferente a los restantes países latinoamericanos en este campo y podría ser un ejemplo para otros países del continente que siguen en la búsqueda de su propio registro [15].

Conclusión

El objetivo primordial de esta publicación es dar a conocer el origen y formación de un sistema de tratamiento de algunas patologías de alto costo, centralizadas, y que su estricto control, dieron origen al Registro Nacional Uruguayo, primer y único registro de artroplastias de toda Latinoamérica, con la inclusión de todos los pacientes del país.

Referencias:

1. International Society of Arthroplasty Registries. Approved Annual General Meeting Chicago, Wednesday, March 22, 2006
2. Zaletel M, Kralj M. Methodological guidelines and recommendations for efficient and rational governance of patient registries. Parent. Oct 2015

3.- Gliklich R, Dreyer N. MPH, PhD. Registries for Evaluating Patient Outcomes, 3rd edition. A User's Guide Agency for Healthcare Research and Quality (US). Apr. Report. 2014; 13-EHC111

4.- SECCA: Recomendaciones sobre la implantación de un Registro Nacional de Artroplastias en España (Borrador). Madrid, 3 de diciembre de 2014.

5.- www.fnr.gub.uy. Institucional. ¿Qué es el Fondo Nacional de Recursos? Financiación. Normativas. Último ingreso 7 de octubre 2022.

6.- www.fnr.gub.uy. Leyes Nacionales. Último ingreso 7 de octubre 2022.

7.-Delgado A, Guillermo D, De los Santos O, Saona G, Albornoz H, Rey R. ¿La prótesis monoblock de Charnley es una opción vigente para la artrosis de cadera? Resultados del Registro de Uruguay. Primer Premio XI Encuentro Latinoamericano de cirujanos de Cadera y Rodilla (ELCCR 2015). Cartagena Colombia, agosto 2015

8.- Ibarra S, Chifflet L, Rey R, Leiva G, Morales N y Albornoz H. Resultados a largo plazo de artroplastia de cadera en pacientes en diálisis por insuficiencia renal crónica. Mortalidad y supervivencia del implante en el Registro Nacional de Uruguay desde el año 2000. Rev Esp Cir Ortop Traumatol.2019; 63:187-91.

9.- Costa C, Saona G, Rodríguez M, Albornoz H, Rey R Incidencia de luxación y relación con el abordaje en una cohorte histórica de 1,738 caderas del Registro Nacional de Uruguay. Acta Ortopédica Mexicana 2021; 35:51-5.

10.- Rodriguez M, Costa C, Saona G, Albornoz H, Rey R.- Incidencia de infección en una cohorte histórica del registro nacional de las 1738 artroplastias de cadera operadas por artrosis en 2014 en Uruguay. Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología. 2021; 35:e392.

11.- Reboredo D, Ibarra S, Prada J, Saona G, Gambogi R, Fernandez G, Rey R. Supervivencia entre 6 y 17 años de 1700 prótesis de cadera por artrosis en pacientes jóvenes: Primer premio: Encuentro Latinoamericano de cirujanos de Cadera y Rodilla. ELCCR virtual (Colombia 2021)

12.- www.fnr.gub.uy. Resultados. Artroplastia cadera

13.- www.fnr.gub.uy. Visualización de prestaciones

14.- International Society of Arthroplasty Registries. Approved Annual General Meeting Chicago, Wednesday, March 22, 2006

15.- Bonilla G., Montoya B. Restrepo V. et al. Colombian Society of Hip and Knee Surgeons (SOCCAR). Institutional arthroplasty registry: what is the minimum acceptable dataset to be included in your hospital? Recommendations from a single-country national consensus using the Delphi method. Int Orthop.2021; 45:5-12.