Nuevos signos ecoasistidos de la tecla de piano y de acordeón en la inestabilidad biplanar de la luxación acromio clavicular

Víctor Naula

Guayaquil, Ecuador

Correspondencia

Dr. Naula

E-mail: drnaula@drnaula.com

esumen

Las lesiones de la articulación acromio - clavicular (AC) son un reto en su diagnóstico en la sala de emergencia. La Justificación del UltraSonido en Traumatología y Ortopedia (JUSTO) es una corriente que va ganando cada vez más indicaciones.  Presentamos un caso de luxación AC grado III con inestabilidad biplanar que nos permitió fijar la lesión en 2 planos con  2 botones en el plano cefalocaudal y Borellini modificada por Naula en plano anteroposterior. La incorporación del transductor ecográfico en la valoración clínica nos permitió reconocer la importancia de esta herramienta. Euna técnica accesible para el especialista en traumatología y ortopedia, logrando de manera rápida y no invasiva el diagnóstico de ambas inestabilidades.

Palabras clave: articulación acromio-clavicular, hombro, ecografía, luxación

Abstract

Injuries to the acromioclavicular (AC) joint are a challenge in their diagnosis in the emergency room. The Justification of UltraSound in Traumatology and Orthopedics (JUSTO) is a current that is gaining more and more indications. We present a case of grade III AC dislocation with biplanar instability that allowed us to fix the injury in 2 planes with 2 buttons in the cephalocaudal plane and Borellini modified by Naula in the anteroposterior plane. The incorporation of the ultrasound transducer in the clinical assessment allowed us to recognize the importance of this tool. An accessible technique for the traumatology and orthopedics specialist, achieving the diagnosis of both instabilities quickly and non-invasively.

Key-words: acromioclavicular joint, shoulder, ultrasound, dislocation

Resumo

Lesões da articulação acromioclavicular (CA) constituem um desafio no seu diagnóstico na sala de emergência. A Justificativa do UltraSom em Traumatologia e Ortopedia (JUSTO) é uma corrente que ganha cada vez mais indicações. Apresentamos um caso de luxação AC grau III com instabilidade biplanar que nos permitiu fixar a lesão em 2 planos com 2 botões no plano cefalocaudal e Borellini modificado por Naula no plano anteroposterior. A incorporação do transdutor ultrassonográfico na avaliação clínica permitiu-nos reconhecer a importância desta ferramenta. Uma técnica acessível ao especialista em traumatologia e ortopedia, conseguindo o diagnóstico de ambas as instabilidades de forma rápida e não invasiva.

Palavras-chave: articulação acromioclavicular, ombro, ultrassonografia, luxação

Introducción

Las lesiones de la articulación acromio - clavicular (AC) son un reto al momento del diagnóstico en sala de emergencia. Estas lesiones representan el 12% de las lesiones de hombro y predominantemente se dan en pacientes jóvenes de sexo masculino entre los 20 a 30 años, que practican deportes de alto impacto [1][2]. Es una articulación crucial que contribuye al engranaje cinético entre la extremidad superior y la cintura escapular. La estabilidad AC se basa en dos componentes, uno vertical conformado por los ligamentos coracoclaviculares (conoideo y trapezoideo) y otro horizontal brindado por el ligamento acromioclavicular (fascículo anteromedial) [3].

Rockwood et al., clasificaron radiográficamente las luxaciones AC en seis categorías valorando el desplazamiento cefalocaudal.  Estudios demuestran resultados de pobres a moderados obtenidos al evaluar la gravedad de las lesiones tomando en cuenta la inestabilidad AC en un solo plano [4-6]. El Comité Científico de Miembro Superior de ISAKOS sugirió dividir el tipo III en  IIIA (articulación AC estable sin clavícula levantada en vista de aducción cruzada) y IIIB (articulación AC inestable con clavícula levantada en vista de aducción cruzada) para diferenciar lesiones estables de inestables, respectivamente [7].

Para valorar clínicamente la inestabilidad cefalocaudal existe el “signo de la tecla de piano” que se presenta cuando con el examinador presiona la clavícula hacia caudal y el codo hacia cefálico visualizándose la reducción de la inestabilidad en este sentido y luego se luxa nuevamente como cuando se suelta la tecla de un piano. La presencia de este signo presume la rotura de los ligamentos coracoclaviculares.

La  Justificación del UltraSonido en Traumatología y Ortopedia (JUSTO),  nos permite valorar las inestabilidades de la luxación AC en el plano cefalo caudal y el plano antero-posterior, realizando las pruebas clínicas de la tecla de piano y tecla de acordeón eco-asistido (EA). 

Para el signo de la tecla de piano EA, colocamos el transductor lineal de alta frecuencia en el eje largo en la cara superior de la clavícula, se visualiza la articulación AC y se realiza la prueba de la tecla de piano logrando visualizar su desplazamiento en plano cefalocaudal (Figura 1). Para el signo de la tecla de acordeón EA, colocamos el transductor lineal de alta frecuencia sobre el eje largo en la parte anterior de la clavícula visualizando la articulación AC, se realiza la prueba de la tecla de acordeón y se visualiza su desplazamiento en plano horizontal o antero-posterior y presume la rotura del ligamento acromioclavicular, fascículo anteromedial o posterolateral [8] (Figura 2).

Figura 1. Signo de la tecla de piano esquemático

Figura 2. Signo de la tecla de acordeón esquemático

Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente con luxación AC, en el que se puede evidenciar la inestabilidad biplanar EA, se describe una técnica accesible para el médico especialista en traumatología y ortopedia, logrando de manera rápida y no invasiva el diagnóstico de ambas inestabilidades.

Paciente masculino de 31 años, sin antecedentes patológicos personales ni familiares de importancia, presenta cuadro clínico de 2 horas de evolución caracterizado por trauma directo de hombro derecho al caer de un caballo. Dolor de 5 a 9/10 VAS, localizado principalmente en articulación AC.

Al examen físico, rangos de movimiento del hombro derecho no valorables por el dolor.  Se realiza evaluación física eco-asistida, donde se evidencia el desplazamiento cefalo-caudal de la clavícula de manera dinámica (signo de la tecla piano EA (+)) (Figura 3); de la misma manera se realiza en sentido antero-posterior, donde se identifica la traslación en este eje (signo de la tecla de acordeón EA (+)) (Figura 4). Lo cual nos pone en manifiesto la presencia de una inestabilidad biplanar.

Figura 3. Signo ecográfico tecla de piano

Figura 4. Signo ecográfico tecla de acordeón.

Discusión

El modelo POCUS (Point Of Care UltraSound) es una corriente que permite realizar una ecografía clínica en la consulta o en cualquier lugar fuera del area de imágenes, nos permite de manera rápida y precisa identificar lesiones que no podemos valorar con el ojo humano y fortalece la valoración clínica [9]. El principal valor de estos nuevos signos clínicos EA en la consulta o en el área de emergencia fortalece la Justificación del UltraSonido en Traumatología y Ortopedia (JUSTO),  permitiendo tener un diagnóstico rápido, inocuo, dinámico, reproducible y práctico, evaluando la inestabilidad de la articulación AC en sentido cefalo-caudal y antero-posterior.

Se han estudiado y descrito parámetros radiográficos para determinar ambas inestabilidades, solo de manera estática y ninguno de ellos son considerados como una referencia [10][11].

El desconocimiento de la inestabilidad antero-posterior es un predictor de mal resultado postquirúrgico o manejo conservador. Evidenciar las inestabilidades en eje biplanar nos ayudará a la toma de la decisión quirúrgica específica para solucionar las inestabilidades AC en ambos planos [11-15]. Otro beneficio de la evaluación eco-asistida es que podrá comparar el lado afecto con el lado sano al instante.

De igual manera se debe tomar en cuenta los estudios radiográficos de rutina según la sugerencia de ISAKOS [6].  Al momento no existe un protocolo de evaluación ecográfica de esta lesión la cual constituye principalmente una alteración capsular y ligamentaria en la biomecánica del hombro.

Los avances y continuas investigaciones alrededor de la articulación AC, nos orienta a pensar que la ecografía tendrá una función importante en la evaluación de esta lesión de forma dinámica, ya que nos permitirá evaluar todo el complejo muscular ligamentario escapular y su implicación directa e indirecta en el pronóstico de estas lesiones.

La Justificación del UltraSonido en Traumatología y Ortopedia es una corriente que va ganando cada vez más indicaciones.  Presentamos este caso de luxación AC grado 3 con inestabilidad biplanar que nos permitió fijar la lesión en 2 planos con  2 botones en el plano cefalocaudal y Borellini modificada por Naula en plano anteroposterior.

La incorporación del transductor ecográfico en la valoración clínica de ortopedia y traumatología nos permite reconocer esta herramienta como el nuevo estetoscopio del traumatólogo ortopedista.

Bibliografía

1. 1. Fraser-Moodie J, Shortt N, Robinson C. Injuries to the acromioclavicular joint. J Bone Joint Surg (Br). 2008; 90-B:697–707.
2. Moros Marco S, Ávila Lafuente JL, Jacobo Edo Ó, Del Olmo Hernández T, García Rodriguez C, García-Polín López C. Inestabilidad acromioclavicular aguda: epidemiología, historia natural e indicaciones de cirugía. Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2015; 22:18–23.
3. Fukuda K, Craig EV, An KN, Cofield RH, Chao EY. Biomechanical study of the ligamentous system of the acromioclavicular joint. J Bone Joint Surg (Am). 1986; 68-A:434–40.
4. Cho C-H, Hwang I, Seo J-S, Choi C-H, Ko S-H, Park HB, et al. Reliability of the classification and treatment of dislocations of the acromioclavicular joint. J Shoulder Elbow Surg.2014; 23:665-70.
5. Kraeutler MJ,Williams GR Jr,Cohen SB, Ciccotti MG, Tucker BS, Dines JS, et al. Inter- and intraobserver reliability of the radiographic diagnosis and treatment of acromioclavicular joint separations. Orthopedics. 2012; 35:1483-7.
6. Reid D, Polson K, Johnson L. Acromioclavicularjointseparations grades I-III: a review of the literature and development of best practice guidelines. Sports Med. 2012; 42:681-96.
7. Beitzel K, Mazzocca AD, Bak K, Itoi E,  Kibler WB, Mirzayan R, et al. ISAKOS upper extremity committee consensus statement on the need for diversification of the Rockwood classification for acromioclavicular joint injuries. Arthroscopy.2014; 30:271-8.
8. Chronopoulos E, Kim TK, Park HB, Ashenbrenner D, McFarland EG. Diagnostic value of physical tests for isolated chronic acromioclavicular lesions. Am J Sports Med. 2004; 32:655–61.
9. Hashim A, Tahir MJ, Ullah I, Asghar MS, Siddiqi H, Yousaf Z. The utility of point of care ultrasonography (POCUS). Ann Med Surg (Lond). 2021; 71: 102982.
10. Zumstein MA , Schiessl P , Ambuehl B , Bolliger L, Weihs J,  Maurer MH, et al. New quantitative radiographic parameters for vertical and horizontal instability in acromioclavicular joint dislocations. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2018; 26:125-35.
11. 11. Kraus N, Hann C, Gerhardt C, Scheibel M. Dynamic instability of the acromioclavicular joint: A new classification for acute AC joint separation. Obere Extrem 2018; 13:279-85. 
12. Hann C, Kraus N, Minkus M, Maziak N, Scheibel M. Combined arthroscopically assisted coraco- and acromioclavicular stabilization of acute high-grade acromioclavicular joint separations. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2018; 26:212-20.
13. Banffy MB, van Eck CF, ElAttrache NS. Clinical outcomes of a single-tunnel technique for coracoclavicular and acromioclavicular ligament reconstruction. J Shoulder Elbow Surg. 2018; 27(Supl.):S70-S75.
14. Minkus M, Hann C, Scheibel M, Kraus N. Quantification of dynamic posterior translation in modified bilateral Alexander views and correlation with clinical and radiological parameters in patients with acute acromioclavicular joint instability. Arch Orthop Trauma Surg. 2017; 137:845-52.
15. Zumstein MA, Schiessl P, Ambuehl B, Bolliger L, Weihs J, Maurer MH, et al. New quantitative radiographic parameters for vertical and horizontal instability in acromioclavicular joint dislocations. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2018; 26:125-35.