Resultados de la artroplastia de Keller para Hallux Rígidus. Keller arthroplasty for hallus rigidus

Resumen

Objetivo

Describir la evolución de los pacientes con hallux rígidus a los que se les realizó una artroplastia de Keller.

Material y métodos

Estudio longitudinal descriptivo donde se revisaron 17 participantes, 16 mujeres, con una edad promedio de 63 años, a las que se aplicó el “Foot and Ankle Outcome Score”, realizando mediciones radiográficas de los ángulos intermetatarsal, metatarsofalángico e interfalángico. Se desarrolló un análisis estadístico por objetivo evaluando las variables antes y después de la cirugía.

Rsultados

La puntuación de la escala varió de 23,71 a 78,14 (síntomas), 29,1 a 75,65 (Dolor), 48,69 a 82,68 (función actividades vida diaria), 9,41 a 50 (función actividades deportivas y recreativas), 15,07 a 53,3 (calidad de vida). Los ángulos disminuyeron el intermetatarsal de 9,69° a 6,79° (p<0,05), el metatarso-falángico de 15,11° a 6,48° (p<0,05) y el interfalángico de 4,07° a 3,77° (p<0,05).

Conclusiones

La artroplastia de interposición de Keller es una buena alternativa para el manejo del hallux rígidus grado 3 y 4.

Abstract

Objetive

To describe the evolution of the patients with hallux rigidus who underwent a Keller artroplasty.

Material and methods

Through a descriptive longitudinal study 17 participants, 16 were female and the mean age was 63 years, were reviewed. The “Foot and Ankle Outcome Score” was applied, making radiographic measurements of the intermetatarsal, metatarsalphalangeal and interphalangeal angles. A statistical analysis by objetive was developed evaluating the variables before and after the surgery.

Results

There was a variation of the score from 23.71 to 78.14 (symptoms), 29.1 to 75.65 (Pain), 48.69 to 82.68 (functions in daily living), 9.41 a 50 (functions in sport and recreation), 15.07 to 53.3 (quality of life). Intermetatarsal angle decreased from 9.69° to 6.79° (p<0.05), the metatarsophalangeal angle from 15.11° to 6.48° (p<0.05) and the interphalangeal angle from 4.07° to 3.77° (p<0.05).

Conclusion

Keller interpotition arthroplasty is a good alternative for the management of hallux rigidus grade 3 and 4.

Introducción

El hallux rigidus es una condición degenerativa, dolorosa y restrictiva de la articulación metatarso-falángica del primer dedo, asociada a la formación de osteofitos articulares (1)(2). Es la segunda causa de patología del primer dedo más frecuente (3)(4), con una incidencia del 2,5% (2). Se han estudiado múltiples parámetros anatómicos, histológicos, genéticos y radiológicos para determinar su etiología (5), no obstante, la fisiopatología subyacente que reverbera en el hallux rígidus no ha sido bien dilucidada; pero se conocen la incidencia de varios factores de riesgo sobre el hallux rígidus (2) como son el sexo femenino y antecedentes familiares (1)(5), traumatismos (5-8), la presencia de un ángulo interfalángico elevado (1)(2)(9), la osteocondritis disecante (1) y una cabeza del primer metatarsiano aplanada (1)(2)(7)(10).

El hallux valgus puede coexistir con el hallux rígidus, identificándose hasta en el 12% de los casos de la serie de Coughlin y Shurnas (5) y si bien, su relación de causalidad no se ha demostrado, debe ser una variable a tener en cuenta a la hora de planificar el tratamiento quirúrgico para corregir de forma simultánea las dos deformidades (9). La presencia de un metatarso aducto puede ser un factor predisponente para el hallux rígidus al imponer una carga anormal sobre la articulación metatarso-falángica; sin embargo, a este respecto debe realizarse más investigación a fin de establecer este mecanismo (1). Finalmente, cabe destacar que se han sugerido muchos hallazgos anatómicos e imagenológicos como desencadenantes de este padecimiento que han sido desacreditados en diferentes publicaciones. Un ejemplo de ello es el metatarso primus elevatus, el cual aparece como una secuela, no como generador de la enfermedad y sin asociación alguna con el hallux rígidus (11). Más aún, se ha comprobado que el primus elevatus se corrige notablemente con los procedimientos sin osteotomía (1)(4)(7-9). Otro elemento que había sido ligado a la etiología de esta artropatía es el pie plano. Sin embargo, los estudios de Coughlin y Shurnas (5) mostraron que su incidencia no era más acentuada entre los pacientes con hallux rígidus que entre la población sin esta enfermedad. De igual manera, se descalificó al pie equino como causante de la aparición del hallux rígidus, al observarse que el 1% de los individuos afectados por este padecimiento lograban menos 5° de dorsiflexión del tobillo con la rodilla extendida (5), prevalencia también encontrada en la población sana. Tampoco se ha podido demostrar la correlación con la inestabilidad del primer rayo y la longitud excesiva del mismo (1).

El hallux rígidus cursa con dolor y rigidez en la articulación metatarso-falángica, más pronunciadas durante la dorsiflexión, además de dificultad para el uso de calzado cerrado (4-6). Radiográficamente hay pérdida asimétrica del espacio articular, aumento de la esclerosis subcondral, formación de quistes subcondrales y osteofitos intra- y extraarticulares (1)(2). Coughlin y Shurnas (5) desarrollaron una clasificación clínico radiográfica. El tratamiento conservador alivia a los pacientes con grados poco agresivos de la enfermedad, mientras que la cirugía se reserva para aquellos con un espectro más grave o refractarios al tratamiento inicial (1)(2)(12). Las intervenciones en este sentido pueden ser divididas dentro de dos categorías, las que preservan la articulación, procedimientos sobre partes blandas, queilectomía, osteotomías metatarsianas y falángicas y procedimientos que alteran la articulación, recomendadas en situaciones graves o pacientes sometidos a un procedimiento de preservación articular fallido (1)(2)(12). La artroplastia de interposición de Keller es una técnica híbrida que preserva la articulación removiendo parcialmente sus partes degeneradas, conservado el arco de movimiento y corrigiendo a su vez la etiología de la enfermedad. El presente trabajo busca describir la evolución sintomática, funcional y radiográfica de los pacientes con hallux rígidus a los que se les realizó una artroplastia de Keller, pues pese a las críticas recibidas y a sus pocas indicaciones, este procedimiento sigue vigente en la actualidad.

Material y metodología

El presente estudio es de tipo longitudinal, descriptivo. Se implementó en el servicio de Cirugía de Pierna, Tobillo y Pie del Instituto Mexicano del Seguro Social, Hospital de Traumatología y Ortopedia “Lomas Verdes”. Se realizó un muestreo para estudios descriptivos con ajuste por pérdida del 20% de los sujetos y corrección para trabajos con menos de 5.000 pacientes, obteniéndose como resultado una muestra mínima de 17 participantes. Se llevaron a cabo 20 cirugías consistentes en artroplastias de interposición de Keller a pacientes con diagnóstico de hallux rígidus grados 3 y 4, entre enero de 2014 y septiembre de 2015. De esta población se intentó contactar a la totalidad de los sujetos. Sin embargo, por dificultades en la obtención de los números telefónicos o de otros datos personales (expedientes no vigentes, expedientes perdidos, números telefónicos errados), se localizaron y encuestaron a 17 de ellos. Los criterios de inclusión fueron ser atendidos en el Instituto Mexicano del Seguro Social, pacientes mayores de 18 años con el diagnóstico de hallux rígidus a los que se les practicó el procedimiento de Keller y habían firmado el consentimiento informado. Y fueron criterios de exclusión ser pacientes con hallux rígidus sometidos a otra técnica para corrección de esta patología, con enfermedades sistémicas que hayan causado degeneración en la articulación metatarso-falángica (ej. artritis reumatoide) o que no aceptaron participar en el estudio.

La mayoría de los pacientes fueron del sexo femenino (76,47%). El promedio de edad de los participantes fue de 63 (DE: 13) años. De acuerdo a la mediana, la mitad de los participantes tenían más de 64 años (Tabla 1). Se aplicó a los participantes el cuestionario de puntuación de resultados de pie y tobillo (Foot and Ankle Outcome Score) (13-15) para valorar los síntomas, el dolor, la función durante las actividades de la vida diaria, la función durante el deporte y las actividades recreativas y la calidad de vida antes y después de haber sido sometidos a la artroplastia de interposición de Keller. Se realizaron mediciones radiográficas de los ángulos intermetatarsal, metatarsofalángico e interfalángico (16).

Se evaluaron las variables en dos momentos del tiempo, antes y después de la artroplastia de Keller. Se determinó subjetivamente mediante el cuestionario, la función con las actividades de la vida diaria y durante el deporte, el dolor, los síntomas y la calidad de vida con respecto al pie y se midieron los parámetros radiográficos, antes y después de la cirugía.

El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 21. Se hizo un análisis estadístico por objetivo de los datos encontrados. Las variables cualitativas nominales u ordinales se describieron por medio de frecuencias; las variables cuantitativas continuas se resumieron por medio de medias, medianas y desviaciones estándar. Se aplicó la prueba de normalidad Shapiro Wilk. Para estimar la diferencia entre las variables cuantitativas antes y después de la cirugía se aplicaron las pruebas: t de Student para muestras dependientes (distribución normal) o prueba de rangos de Wilcoxon (distribución no paramétrica). Se consideraron como significativos valores p<0,05. El estudio cumple con todas las normas éticas nacionales, internacionales y de la institución.

Resultados

Las variables obtenidas mostraron una mejoría pasando de una puntuación de 23,71 (DE: 12,7) a 78,14 (DE:7,18) para los síntomas (p<0,01); el dolor pasó de 29,1 (DE: 18,17) a 75,65 (DE: 7,18) (p<0,01); la función en las actividades de la vida diaria fue 48,69 (DE: 11,74) antes de la cirugía y 82,68 (DE: 6,97) posteriormente (p<0,01); la función en las actividades deportivas y recreativas pasó de 9,41 (7,88) a 50 (11,31) (p<0,01) y la calidad de vida relacionada con el pie fue de 15,07 (12,31) a 53,3 (9,4) (p<0,01).

También se observó que con el procedimiento de Keller los parámetros radiográficos estudiados se corrigieron: el ángulo intermetatarsal disminuyó de 9,69° (DE: 2,52) a 6,79° (DE: 2,84) (p<0,01), el ángulo del hallux disminuyó de 15,11° (DE: 13,34) a 6,48° (DE: 10,02) (p<0,01) y el ángulo intermetatarsal disminuyó de 4,07° (DE: 3,61) a 3,77° (DE: 3,56) (p<0,02). (Tabla 1). Se observó igualmente, que el delta de las mediciones estudiadas tuvo una tendencia favorable y significativa (p < 0.05)

Discusión

El hallux rígidus es una condición degenerativa que, a pesar de presentarse en una pequeña articulación, afecta significativamente la calidad de vida de las personas que la padecen, empeorando su funcionalidad y condicionando rigidez y dolor.  Es importante seleccionar adecuadamente el tratamiento más conveniente para cada grado de la enfermedad (2)(17). Carecer de las herramientas necesarias para valorar el tratamiento aplicado ayuda a mejorar la función o los síntomas del paciente, deja un vacío en el pronóstico y puede generar una brecha entre el médico, el paciente y el óptimo tratamiento. 

En nuestro servicio empleamos la variante que combina la queilectomia, la resección artroplástica en cuña de base dorsal de la epífisis proximal de la falange proximal y la interposición de la cápsula medial o dorsal sobre la cabeza del metatarsiano (18)(19). A pesar de los argumentos generados por sus detractores, si se eligen juiciosamente candidatos a esta cirugía, los resultados pueden llegar a ser muy satisfactorios, recomendándose para los pacientes con hallux rígidus grado 3 o 4, mayores de 50 años, con ángulos interfalángicos menor de 15°, metatarsofalángicos menor de 45° que quieran usar calzado regular, con baja demanda funcional y buenos resultados cosméticos (16)(20)(21). Además, una de las ventajas obtenidas con esta operación respecto a otros procedimientos diseñados para el hallux rígidus es la rápida incorporación con apoyo a las actividades de la vida cotidiana.

Este estudio demuestra que dichos criterios se respetaron al escoger a los sujetos intervenidos, pues todos los participantes ostentaban desviaciones angulares mesuradas y se encontraban por encima de los 48 años, a excepción de uno de ellos, quien desarrolló un hallux rígidus postraumático con 29 años de edad.

Los resultados mostraron también una tendencia favorable hacia la mejoría del dolor, la sintomatología, la funcionalidad y la calidad de vida relacionada con el pie tras la cirugía (22). Se observó una mejoría significativa pero limitada en cuanto a las actividades deportivas y recreativas, las cuales tienen una mayor exigencia funcional, quedando con un puntaje de 50 en la escala de 0 a 100 del cuestionario luego de la cirugía. Así mismo, aunque el delta de cambio de la calidad de vida relacionada con el pie y las puntuaciones de la función de las actividades de la vida diaria y los síntomas mostraron una variación positiva, los participantes en el estudio manifestaron un moderado aumento en la percepción global de su bienestar pues, a pesar de los buenos resultados, quedan síntomas y limitaciones residuales, debiéndose informar a los pacientes candidatos a esta intervención, que sus molestias se aliviarán de manera importante, pero que persistirán pequeñas dolencias secundarias a la artropatía de base (2)(22)(23).

Las mediciones radiográficas disminuyeron modestamente luego de practicarse el procedimiento de Keller. No obstante, su corrección fue significativa, impactando mayormente el valor del ángulo metatarso-falángico, coincidiendo con lo publicado (16)(21).

Pese a todo lo dicho anteriormente, aún no está claro cuál es la técnica de referencia para el tratamiento del hallux rígidus, especialmente para los grados 3 y 4 (2)(21)(24). La artrodesis metatarso-falángica es uno de los procedimientos alternativos a la artroplastia de interposición metatarso-falángica en pacientes jóvenes y con alta exigencia física que cursan con grados avanzados de la enfermedad. A este respecto, existen estudios que equiparan los desenlaces en cuanto a satisfacción con ambos procedimientos, considerando las complicaciones que ambos presentan (2)(21)(24)(25). Kim et al., (25) llevaron a cabo un estudio multicéntrico longitudinal retrospectivo, comparando la artroplastia de interposición de Keller, la artrodesis y la hemiartroplastia metatarso-falángica del primer dedo para los estadios más avanzados de hallux rígidus, no encontrando diferencias entre los tres procedimientos en cuanto a la funcionalidad, la angulación o la satisfacción del paciente, concluyendo que todas son opciones viables para el tratamiento, y que el cirujano debe tener en cuenta otros criterios para efectuar la intervención que mejor se adapte a cada individuo, como la calidad ósea, las demandas físicas, las preferencias del paciente en cuanto a la movilidad articular y la experiencia del  especialista respecto a los resultados de la cirugía realizada.

De manera incidental encontramos que la mayoría de estos criterios, si bien no estaban estandarizados a la hora de seleccionar los pacientes candidatos a esta intervención, fueron tomados en cuenta por los especialistas del servicio al estudiar e individualizar los sujetos intervenidos que se constituyeron en la muestra de este trabajo, aspecto que posiblemente influyó en el éxito de los desenlaces obtenidos con la cirugía. En general, se obtuvieron buenos resultados con la artroplastia de interposición de Keller, presentándose como una opción viable para el manejo del hallux rígidus en sus etapas más avanzadas. La artroplastia de interposición de Keller se constituye en una buena alternativa para el manejo del paciente con hallux rígidus grado 3 y 4, pues muestra una tendencia favorable y significativa hacia la disminución de los síntomas y el dolor en el pie, la mejoría en la función en las actividades de la vida diaria, la función del pie en el deporte y la recreación, y la calidad de vida relacionada con el pie. También se observó una tendencia favorable y significativa en la corrección de los ángulos intermetatarsal, metatarsofalángico e interfalángico.

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