Estudio del cartílago de crecimiento tratado con Fósforo 32 (P-32) macro-coloidal. Estudio experimental en cerdos.

Resumen

Objetivo

La sinovitis hemática es una de las complicaciones más frecuentes de la hemofilia. La sinoviortesis radioactiva está indicada cuando pacientes con sinovitis hemofílica presentan dolor debido a las hemartrosis recurrentes y no responden al tratamiento de reemplazo. El objetivo es evaluar las alteraciones del cartílago de crecimiento en cerdos de 2 meses tratados con fósforo 32 (P-32) macro-coloidal.

Material y método

Inyectamos intrarticularmente 2,2 mCi P32 macro-coloidal, en la rodilla derecha, bajo condiciones de esterilidad, en veinte cerdos Yorkshire, de 2 meses de edad, machos, con un peso entre 35-40 kg. La rodilla izquierda fue utilizada como control, inyectando 1 ml de solución salina bajo las mismas condiciones. Se realizaron y midieron radiografías post mortem de los miembros inferiores antero-posterior y lateral.

Resultados

No se observaron diferencias entre las mediciones de los fémures derecho e izquierdo ni en las proyecciones antero-posterior como lateral. No tuvimos complicaciones relacionadas con la inyección del P32 macro-coloidal o de la solución salina.  

Conclusión

No encontramos anormalidades en el cartílago de crecimiento con el uso de P32 macro-coloidal en las rodillas de cerdos en crecimiento, por lo que consideramos que es un procedimiento que puede ser utilizado en pacientes en crecimiento con el cartílago de crecimiento abierto.

Abstract

Objective

Haematic synovitis is one of the most common complications of haemophilia. Radioactive synoviorthesis is indicated when patients with chronic haemophilic synovitis have joint pain caused by recurrent haemarthroses and do not respond to replacement therapy. The aim of our study was to evaluate alterations in knee growth plate in 2 months-old pigs, treated with intra-articular Phosphorus 32 (P-32) macro-colloidal.

Material and method

Twenty Yorkshire pigs, 2 months-old males, weighing 35-40 kg were used. They were given intra-articular injections of 2.2 mCi P32 macro-colloidal in the right knee under sterile conditions. The left knee of the pigs was used as a control, 1 ml of sterile saline solution was injected under the same conditions. The lower limbs were x-rayed post mortem.  Anterior-posterior and lateral x-rays of femurs and tibias were taken and measured in the antero-posterior and lateral projections.

Results

No statistical differences were observed between the right and left femur. There were no complications related either to the P32 macro-colloidal or saline solution injections.

Conclusion

We found no abnormalities in the open growth plate with the use of P32 macro-colloidal in the knees growing pigs, so we believe the procedure could be used in patients with open growth plate.

Introducción

La sinovitis hemática es una de las complicaciones más frecuentes de la hemofilia (1)(2) que está producida por el sangrado intra-articular, asociado al depósito del hierro en la articulación. La hemosiderina es intracelular en los macrófagos y también extracelular (3)(4) lo cual genera una hipertrofia sinovial y una neovascularización de la capa subsinovial, que genera que la membrana sinovial sea más susceptible a los sangrados. El círculo vicioso que se instala genera la sinovitis crónica. La presencia de tejido hiperplásico sinovial lleva a los sangrados repetitivos y a los depósitos de hierro intra-articular y la oxidación del hierro daña al cartílago articular con una progresiva destrucción articular que evoluciona a la artropatía hemofílica (5-10). La sinovitis crónica en niños causa hiperemia local con el resultado de una osteoporosis regional, agrandamiento óseo y dismetría de los miembros (11) que disminuye el rango de movimiento articular con hipotrofia muscular y mala alineación (1)(11)(12).

El tratamiento de la sinovitis crónica es esencial para evitar el deterioro de la articulación. Solo con reducir el número de episodios hemorrágicos se elimina la noxa biológica progresiva, es decir, la presencia de hierro intraarticular.

  La sinoviortesis radioactiva está indicada en pacientes con sinovitis hemofílica crónica con dolor y algún grado de inflamación causada por las hemartrosis recurrentes y no responden al tratamiento de reemplazo con los factores.    El objetivo de nuestro estudio es evaluar las alteraciones del cartílago de crecimiento en cerdos de dos meses de edad tratados con una inyección intrarticular de fósforo 32 (P-32) macro-coloidal.

Material y métodos

Utilizamos 20 cerdos, de raza Yorkshire, de dos meses de edad, machos, que pesaban entre 35-40 kg. Se inyectó una única inyección intrarticular de 2,2 mCi de P32 macro-coloidal en la rodilla derecha bajo estrictas condiciones de esterilidad. La rodilla izquierda de los cerdos fue utilizada como control, a las que se les inyectó 1 ml de solución fisiológica bajo las mismas condiciones. El P-32 macro-coloidal utilizado es una partícula más grande que la usada normalmente. No se presentaron complicaciones ni efectos adversos.

Se realizaron radiografías, antero-posterior y lateral de los fémures y las tibias, postmortem de los miembros inferiores. Las radiografías fueron medidas. En las radiografías antero-posterior del fémur se trazaron y midieron 6 líneas (Figura 1).

(Figura 2): 1. A-D: desde la punta del trocánter mayor a la región más lateral del cóndilo lateral. 2. A-E: desde la punta del trocánter al intercóndilo. 3. A-C: desde la punta del trocánter a la región más medial del cóndilo medial. 4. B-D: desde el centro de la cabeza a la región más lateral del cóndilo. 5. B-E: desde el centro de la cabeza al intercóndilo.  6. B-C: desde el centro de la cabeza a la región más medial del cóndilo medial. En las radiografías laterales del fémur, se trazaron y midieron otras 6 líneas (Figura 3) (Figura 4): 1. A-C: desde la punta del trocánter a la región más superior del cóndilo. 2. A-E: desde la punta del trocánter a la región medial del cóndilo. 3. A-D: desde la punta del trocánter a la región más inferior del cóndilo. 4.            B-C: desde el centro de la cabeza a la región más superior del cóndilo. 5. B-E: desde el centro de la cabeza a la región media del cóndilo. 6. B-D: desde el centro de la cabeza a la región más inferior del cóndilo.

En las radiografías antero-posterior de la tibia se trazaron y midieron 2 líneas (Figura 5): 1.       A-C: desde la región lateral del platillo tibial al centro de la tibia distal. 2. B-C: desde la región medial del platillo tibial al centro de la tibia distal. En las radiografías laterales de la tibia se trazaron y fueron medidas 2 líneas (Figura 6): 1. B-C: desde la región anterior del platillo tibial al centro de la tibia distal. 2. A-C: desde la región posterior del platillo tibial al centro de la tibia distal.

Para describir las variables cuantitativas se calculó: promedio, desvío estándar, mediana, mínimo y máximo. Para comparar las variables cuantitativas con factores o grupos, se aplicará el Test de la t de Student para muestras independientes y análisis de la varianza (ANOVA). En todos los casos se evaluó la homocisticidad con la prueba de Levene y la normalidad con las pruebas de Kolmogorov Smirnov y Shapiro Wilks, además de evaluarlo con las pruebas graficas de normalidad. En caso de estar alejados de la distribución normal o de rechazar la homocisiticidad se usaron los test no paramétricos de Mann Whitney test de ANOVA robusta de Brown-Forsythe y Welch. En todos los casos las pruebas estadísticas fueron para muestras independientes y se usó un nivel de significación menor del 5% para rechazar la hipótesis nula.

En la elaboración del trabajo se tuvieron en cuenta los requisitos para la solicitud de elaboración de proyectos y las recomendaciones para el contenido de los protocolos de la Guide for the Care and Use of Laboratory Animals, 8th Edition, NRC, USA.

Resultados

  No se observaron diferencias estadísticas entre el fémur derecho y el fémur izquierdo para todas líneas medidas en las proyecciones de frente (Tabla 1) (Figura 7) (Figura 8) y de perfil (Tabla 2) (Figura 9) (Figura 10).

En el caso de la tibia solo se encontró diferencia estadísticamente significativa entre la tibia izquierda y derecha para la línea que se extiende desde la región anterior del platillo tibial y el centro del plafón tibial en la proyección de perfil, encontrando una diferencia media de 0,9 mm, siendo mayor en la tibia izquierda (Tabla 3) (Figura 11) (Figura 12). 

Discusión

En los pacientes con hemofilia (PCH) los sangrados repetitivos conllevan a la sinovitis crónica y la función de la célula sinovial es absorber la sangre de la articulación. El hierro articular produce hipertrofia de la membrana sinovial, por lo que la articulación afectada se encuentra tumefacta y dolorosa. Es primordial conservar la salud articular de los pacientes hemofílicos previniendo el desarrollo de una sinovitis crónica, por lo que la terapia con los factores de la coagulación debe ser instalada en cuanto se produce el episodio de sangrado. Sin embargo, cuando el ciclo hemartrosis-sinovitis-hemartrosis se encuentra instaurado el tratamiento conservador es inadecuado. La sinovectomía es el procedimiento de elección para romper el ciclo y debe ser idealmente realizada antes que se produzca daño articular. Existen varios tipos de sinovectomía (radioactiva, quirúrgica y química). La sinoviortesis radioactiva ha provado ser un tratamiento adecuado con resultados buenos a largo plazo en los PCH (28).

La partícula b debe tener la suficiente energía de penetración para actuar de forma ablativa sobre la sinovial enferma, sin comprometer el cartílago articular superficial, la piel o la físis de los pacientes en crecimiento. Esta última posible complicación fue lo que nos planteamos al realizar este trabajo.

  El coloide de fosfato crómico de P-32 es de mayor tamaño, entre 100 y 200 mm, que los que se utilizan habitualmente, por lo que es seguro en su aplicación. No hemos encontrado publicaciones en relación al daño potencial que podrían ocasionar los radioisótopos sobre el cartílago de crecimiento. En nuestro trabajo hemos encontrado que en la medición de la línea que se extiende desde la región anterior del platillo tibial al centro del platillo tibial, en la proyección de perfil, presenta diferencias estadísticamente significativas pero que en el total de las mediciones no le encontramos relevancia ya que en el resto de las líneas trazadas y medidas no se hallaron estas diferencias.

La importancia de este trabajo es que demuestra que el uso de P32-macro-coloidal no produce daño sobre el cartílago de crecimiento por lo que es un procedimiento seguro y puede ser utilizado en niños sin el potencial riesgo del cierre prematuro del cartílago de crecimiento. Si bien es un estudio realizado sobre un modelo animal y nuestro trabajo tiene la limitación de estar realizado en cerdos y tan solo hemos efectuado mediciones radiográficas, sin utilizar medios de medición dinámicos sobre la actividad fisaria.

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Referencias

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