Tratamiento Medicinal para la parálisis braquial obstétrica y el índice “K” para su seguimiento.

Resumen

Presentamos una opción terapéutica conservadora para las parálisis braquiales obstétricas y un índice o marcador visual, para determinar el estado en que se inició el tratamiento y la evolución de los pacientes en el tiempo.  Se trata de realizar infiltraciones directas al plexo braquial afectado con metilcobalamina y dexametasona.

Se estudiaron 45 niños con parálisis braquial obstétrica, 15 con parálisis de Erb clásica, 15 con parálisis de Erb extendida y 15 con parálisis total. Los pacientes fueron divididos en 3 grupos y 9 subgrupos.  Los resultados de los tres subgrupos a los que se les inyectó la mezcla de ambos medicamentos fueron sorprendentes.  El estudio se hizo a doble ciego y fue realizado en el Servicio de Ortopedia y Traumatología Pediátrica del Hospital Docente Universitario “Dr. Darío Contreras” de Santo Domingo, República Dominicana, desde el año 2016 al 2017.

Abstract

We present a conservative therapeutic option for obstetric brachial palsy and an index or visual marker, to determine the state in which treatment was initiated and the evolution of patients over time. The aim is to perform direct infiltrations of the affected brachial plexus with methylcobalamin and dexamethasone.

We studied 45 children with obstetric brachial palsy, 15 with classic Erb's palsy, 15 with extended Erb's palsy and 15 with total paralysis. The patients were divided into 3 groups and 9 subgroups. The results of the three subgroups injected with the mixture of both drugs were surprising. The study was double-blind and was performed at the Pediatric Orthopedic and Traumatology Service of the University Teaching Hospital "Dr. Darío Contreras "of Santo Domingo, Dominican Republic, from 2016 to 2017.

Introducción

Es conocido el efecto metabólico de la metilcobalamina, utilizada in situ y de manera sistémica, en los pacientes con diferentes neuropatías. La cobalamina potenciada con radicales metilo (metilcobalamina) es más potente que la cianocobalamina. También, es conocido, el efecto antiinflamatorio que ejerce la dexametasona sobre los tejidos inflamados y como esteroide sintético, su acción inhibidora de la formación de fibras colágenas. Por esa razón decidimos utilizar la mezcla de ambos medicamentos en el tratamiento médico de las lesiones del plexo ya que las distensiones, desgarros y secciones de los cordones nerviosos aumentan la fibrosis que puede comprimir a dichas estructuras, agravando el daño producido por las lesiones iniciales.

La metilcobalamina es la molécula de cianocobalamina, donde el grupo cianuro es reemplazado por el grupo metilo, potenciando su acción terapéutica para el tratamiento de las neuropatías periféricas. La metilcobalamina es la forma fisiológica activa de la vitamina B12 en forma de coenzima junto con la 5-desoxiadenosilcobalamina siendo esenciales para el crecimiento y la replicación celular (1). También estimula la utilización de metionina en las células neurogliales, un precursor de la S adenosil metionina (SAM), indispensable para el mantenimiento de la mielina (2). La metilcobalamina favorece la recuperación de la musculatura atrofiada por lesión neuronal. Por su parte, la dexametasona es un potente antiinflamatorio así como un potente inmunosupresor, 30 veces superior a la hidrocortisona y 5 veces mayor que la prednisona. Tiene un efecto antiinflamatorio y evitó las adherencias y la fibrosis sobre la fibra nerviosa al interferir con la función fibroblástica de las células endoteliales (3).

La experiencia acumulada con la metilcobalamina y la dexametasona sobre los nervios periféricos, sobre todo del miembro superior nos condujo a analizar sus efectos sobre la fibra nerviosa dañada y empezamos a utilizarla en las reparaciones y neurolisis en las cirugías del plexo en adultos. Posteriormente, la aplicamos en lesiones obstétricas del plexo en niños.

El objetivo de nuestro trabajo es presentar y difundir el tratamiento medicamentoso con metilcobalamina para las lesiones obstétricas del plexo braquial, en niños muy pequeños, utilizando un marcador visual (índice K) para diagnosticar y valorar la evolución de la lesión. Presentamos un estudio a doble ciego comparando tres tipos de parálisis obtétrica del miembro superior comparando el efecto de la combinación de metilcobalamina aislada, asociada a dexametasona y un grupo control al que se le inyectó suero salino.

Material y métodos

Estudiamos a los niños que llegaron a nuestra consulta afectados de parálisis braquial obstétricas, con edades comprendidas entre 3 y 6 meses. Los criterios de inclusión fueron la edad (3 a 6 meses) sin haber recibido tratamiento previo alguno y sin ninguna otra patología asociada, ni congénita ni adquirida; que no fuesen alérgicos a la vitamina B12, que no tuviesen asociada una fractura de la clavícula, viviendo en zona urbana o cercana a la capital y que la familia pudiese adquirir la metilcobalamina (la dexametasona les era suministrada por el hospital) y adquirir la aguja del neurolocalizador. Todos los pacientes incluídos precisaron el acuerdo de sus padres y tutores firmando el concentimiento informado y fotográfico. El estudio fue aprobado por la comisión deontológica de nuestro hospital.

En el estudio incluimos parálisis braquial obstétricas (PBO) de tipo Erb clásica (C5-C6), Erb extendida (C5, C6 y C7), Klumpke (C8 y T1) y parálisis obstétrica total (desde C5 hasta T1) y establecimos tres grupos de quince pacientes. El Grupo A estuvo conformado por 15 niños con PBO tipo Erb clásica, con movilidad del hombro ≤45° que a su vez se dividieron en tres subgrupos de cinco pacientes cada uno: A1. se inyectó la mezcla de metilcobalamina más dexametasona; A2. se inyectó solo dexametasona y en el  A3. se inyectó solución salina. El Grupo B. Estuvo conformado por 15 niños con PBO tipo Erb extendido, con la típica deformidad en mano de propina de mesero y miembro pegado al cuerpo sin ninguna movilidad del hombro, y también se dividió en tres subgrupos de cinco pacientes cada uno. El subgrupo B1. inyectando metilcobalamina con dexametasona; B2. Inyectando dexametasona, y en el B3. Inyectando una solución salina. El grupo C, incluyó niños con PBO total con carencia absoluta de movilidad de todo el miembro superior que se dividió en tres subgrupos, de la misma forma que los anteriores.

Los pacientes fueron captados en nuestra consulta, bajo los criterios de inclusión, se les propuso el tratamiento a los padres y se les pidió leer y firmar el consentimiento informado y fotográfico. Los niños fueron fotografiados y filmados en video mostrando su estado clínico. Cada niño, según su diagnóstico, fue asignado a un grupo y posteriormente, aleatoriamente, incluido en uno de los subgrupos. La aleatorización fue realizado por el personal de enfermeria sin que los médicos supiéramos el tratamiento seguido, en ningún momento. Al llegar el paciente a sala de cirugía, buscaban en el cuaderno el nombre del niño y su subgrupo, luego, un especialista que no participaba en el estudio entregaba la inyección correspondiente. Se inyectaron mecobalamina 500 mg (Methycobal) y dexametasona 8 mg (Pharmaco Ltd., China).

Como la metilcobalamina es de color rojo, se utilizó el colorante rojo aseptil para dar color a la dexametasona y a la solución salina normal para que al inyectar la sustancia, los médicos no supiésemos qué sustancia se estaba inyectando.

No se usó el estudio electromiográfico para confirmación del diagnóstico ni para ratificar los resultados, por la baja edad de los niños, pues los neurólogos carecían de los microelectrodos adecuados. Además, a esas edades (3 a 4 meses) las estructuras nerviosas eran inmaduras y los niños poco manejables.

Protocolo

Seguimos un ciclo de infiltraciones que constaba de 5 infiltraciones directas al plexo, una por semana, durante 5 semanas contínuas y con una aguja conectada al neurolocalizador (Stymuplex HNS 12) con sus agujas 24G x 1” (0.55 x 25 mm). La aguja se introdujo por el punto de Erb (Figura 1), en la base del cuello, por donde se superficializa el primer tronco primario. Conforme se introducía la aguja se dirigía caudalmente, angulándola en diferentes medidas, obteniendo estímulos de los distintos grupos musculares al estimular las distintas porciones del plexo. Una vez obtenidas las respuestas de los diferentes grupos musculares se inyectaba el medicamento. Al término de las 5 infiltraciones, se evaluaron los resultados de cada sub-grupo.

Figura 1. El punto anatómico de Erb, en el centro de un triángulo formado por el pliegue más distal del cuello, la línea imaginaria descrita por el borde superior del trapecio y la línea imaginaria que discurre por el borde superior de la clavícula

El índice K

Llamamos índice K a un marcador visual para describir los cambios en la movilidad en abducción y flexión del hombro, utilizando para ello unos cuadrantes dentro de su amplitud articular del hombro (Figura 2). Un bebé con una lesión tipo Erb, Erb extendida y total presenta su extremidad superior caída y recta. Si partimos de que esta posición, vemos que pende de un punto (punto de giro) que está en el hombro. De este punto de giro hasta el extremo superior y luego hasta el extremo inferior, se describe un eje que va desde 0°, estará en la punta de los dedos con la extremidad colgando, a 180°, en el punto máximo de abducción y flexión del hombro normal. Si el niño solo abduce el hombro describiendo un ángulo axilar de 90° y así un eje horizontal; tendremos dos cuadrantes, uno superior y otro inferior con respecto al eje vertical. Pero si el niño solo abduce hasta 45°, nos señala un punto intermedio entre 0° y 90°. Así, si el niño recupera mucho y abduce hasta el punto medio del cuadrante superior, nos indicará que ese punto equivale a los 135°, quedando así conformado una marcación visual rápida de identificar: 0°, 45°, 90°, 135°, 180°. Tome el eje vertical y haga proyectar desde el punto medio (hombro) una línea en cada ángulo y estará describiendo una K.

Figura 2 Cuadrantes que debe salvar el hombro en sus movimientos de abducción y flexión. El eje representa la línea recta que que pasa por el medio de la membrana interósea del antebrazo, el centro de la diáfisis del húmero y continúa hacia arriba, teniendo un punto de giro que es el hombro de donde parte una recta en un ángulo de 90º. Luego parten dos líneas radiales, una marca los 45º y la superior los 135º. El eje con sus radiales parecen describir una K.

Resultados

Se analizaron los resultados basados en el índice K (Figura 3).

Figura 3. En la PBO Erb Clásica tres niños recuperaron dos grados de movilidad. En la PBO Erb extendida todos los niños escogidos estaban en K0. Tres pacientes del subgrupo B1 alcanzaron un índice K3. En la PBO total, dos niños del subgrupo C1 alcanzaron curación total (K4); dos un índice K3 y el quinto un índice de K2.

En el grupo A, PBO-Erb clásica, el índice K inicial fue K1 (abducción y flexión de 0° a 45°). El subgrupo A1 (metilcobalamina y dexametasona), 3 pacientes pasaron de K1 a K3 alcanzando una abducción o flexión de hasta 135°. Un paciente pasó de K1 a K2+ (>90°) pero sin llegar a 135° y otro paciente de K1 llegó a K2 con una abducción o flexión de hasta 90°. En el subgrupo A2 (dexametasona): tres pacientes pasaron de K1 a K2 con una abducción y flexión de hasta 90°. Otro dos pacientes pasaron de K1 a K1+ (>45° pero <90°). En el subgrupo A3 (placebo): dos pacientes pasaron de K1 a K1+ (Abducían >45° pero <90°) y tres pacientes no tuvieron respuesta.

Grupo B, PBO Erb Extendida. Se eligueron 15 pacientes con un índice K igual a 0: Subgrupo B1 (metilcobalamina y dexametasona): 3 pacientes mejoraron de K0 a K3 y adquiriero flexión del codo y extensión muñeca. Un paciente mejoró de K0 a K2, consiguiendo más flexión del codo y extensión muñeca y otro paciente mejoró de K0 a K2, mejorando la flexión del codo pero sin control de la muñeca. El subgrupo B2 (dexametasona): 4 pacientes avanzaron de K0 a K1, 1 paciente mejoró la muñeca y movió el hombro, pero sin llegar a los 45°. En el subgrupo B3 (placebo): 2 pacientes movilizaron el hombro en abducción menos de 45° y 3 pacientes no tuvieron respuesta (Figura 4) (Figura 5) (Figura 6) (Figura 7).

Figura 4. Niño con PBO tipo Erb rxtendida. A) recuperación a una abducción de 90° (K2) luego de recibir el primer ciclo de infiltraciones a los 3 meses de edad. B) 6 meses de edad, después del segundo ciclo de infiltraciones (K3) 130° abducción y flexión del hombro, recuperando codo y muñeca.

Figura 5.Niña de 3 meses de edad con una PBO tipo Erb Duchenne extendida, anulando hombro, flexión codo, extensión de muñeca y dedos. A los 5 meses de edad, tras la 4ª Infiltración del primer ciclo, recupera codo, muñeca y dedos (K2). Se puede observar como su mano afectada empuja la mano de la anestesióloga.

Figura 6. Niña con parálisis tipo Erb extendida recuperó a un K2 al término de su primer ciclo de infiltraciones obteniendo además, muñeca y dedos.

Figura 7. Niña con PBO derecha tipo Erb Extendida. En su 4ª infiltración alcanza un K2, codo y dedos. En la fotografía derecha estaba a punto de recibir anestesia para su quinta infiltración.

En el grupo C (PBO total) todos los pacientes tenían un índice K inicial de 0: el subgrupo C1 (metilcobalamina y dexametasona): dos pacientes recuperaron de K0 a K4, incluyendo codo, muñeca y mano; 2 pacientes pasaron de K0 a K3, incluyendo codo, muñeca y mano y un paciente mejoró de K0 a K2, incorporando el codo. El subgrupo C2 (dexametasona): 1 paciente pasó de K0 a K2, con estabilidad de muñeca, 3 pacientes mejoraron de K0 a K1 y un paciente de K0 llegó a K0+. El subgrupo C3 (placebo): 1 paciente pasó de K0 a K0+ (despegaba el brazo del cuerpo), otro paciente esbozó movilidad de los dedos y 3 pacientes no respondieron (Figura 8) (Figura 9).

Figura 8. Niña con parálisis total del miembro superior derecho que al término del primer ciclo de infiltraciones recuperó totalmente su movilidad y fuerza

Figura 9. Niño con parálisis total derecha. En la foto de la izquierda antes de recibir su primera infiltración bajo anestesia b) ha adquirido un K2, codo, muñeca y mano antes de la quinta infiltración.

Discusión

En la bibliografía revisada no hemos encontrado ningún tipo de tratamiento medicamentoso administrado antes del primer año de edad, solo encontramos tratamientos a base de fisioterapia y en su defecto, la opción quirúrgica. De manera que nuestra discusión se basará en los resultados obtenidos en los diferentes grupos y subgrupos que conformaron nuestro estudio.

Es de resaltar que los mejores resultados obtenidos en el estudio fueron los del grupo C correspondiente a la PBO total. En los tres grupos, los mejores resultados se obtuvieron en los subgrupos 1 en donde se infiltró la mezcla de metilcobalamina con dexametasona, pero de los tres, fue la parálisis total la que obtuvo una mejoría más evidente. La lesión, aunque afecta a los tres troncos primarios, intensidad puede no ser tan grave y responde clínicamente, como una lesión espasmódica. Por el contrario, en la PBO tipo Erb clásica, a pesar de ser una lesión más limitada, es más intensa y, por lo tanto, más grave por lo que su respuesta no es tan contundente.

Al parecer, los resultados obtenidos en el subgrupo B1 fueron los más significativos para demostrar el éxito del tratamiento ya que la parálisis de Erb extendida combina la lesión de dos troncos y es, por regla general, el más difícil de restablecer. Tres pacientes de este grupo, recuperaron tres grados de movilidad del hombro y los otros dos restantes recuperaron dos grados. Todos adquirieron la flexión del codo y solo uno no recuperó muñeca en el primer ciclo de infiltraciones.

Se ha establecido, que el 60 al 66% de las lesiones altas del plexo, presentan una recuperación de algún grado, de manera espontánea. Sin embargo, el estudio demuestra que con un tratamiento que actúa sobre la inflamación, la reparación y la regeneración neuronal, los cambios a favor de la reactivación de la fibra nerviosa se aceleran y el paciente recupera, en menor tiempo, una mayor función que la que recuperaría espontáneamente.

Ya habíamos señalado (4), en niños secuelados por encima de los 2 años de edad, con toxina botulínica para relajar los músculos contracturados que no mejora la condición ni la estructura de la fibra nerviosa y su acción, además, fue temporal.

La estimulación eléctrica en niños tan pequeños dificulta la colocación de los electrodos en los puntos en donde este tipo de terapia es aplicable. No se ha demostrado que evite la atrofia muscular pero si puede mejorar el flujo sanguíneo. En las lesiones neuropráxicas puede tener un efecto acelerador de la recuperación, pero en lesiones mayores no se ha demostrado su eficacia a tan corta edad.

Los propulsores de la microcirugía temprana del plexo braquial paralítico del nacimiento, establecieron la máxima de que “niño con PBO que a los 3 meses de edad no flexione el codo, debe operarse”. Nosotros no valoramos la indicación de cirugía por el tiempo de vida transcurrido, pues empezamos nuestro tratamiento médico a los 3 meses de edad, que es cuando el plazo de esta máxima culmina. En vista de que nuestro tratamiento se aplica por ciclos de 5 infiltraciones, una semanal por 5 semanas corridas, si el niño no responde con flexión del codo a los 3 ciclos de infiltraciones, entonces indicamos la cirugía.  Coincidimos con la escuela cubana que los mejores músculos para examinar en las parálisis tipo brazo superior, son los abductores y aductores inervados por C5 y los flexores del codo inervados por C6 (5) y que la presencia de función motora en ellos a los 3 meses de edad, indica la existencia de un aceptable potencial de recuperación y no se debe operar. Con la diferencia de que si a los tres meses de edad esta parálisis no muestra signos de potencial recuperable, lo elegimos para realizarle el ciclo de infiltraciones directas al plexo.

El índice o indicador “K” es una herramienta fácil de emplear y sin complicaciones y a diferencia de test de valoración funcional de Gilbert (6) que también establece una escala de 6 grados, donde 0° corresponde a parálisis completa y 120 a una abducción de >120°, con rotación externa activa. Es una escala motora igual que la nuestra, solo que nuestra apreciación se hace visual, con los movimientos que hace el niño con su hombro afectado. En el indicador o índice K: “0” corresponde a ningún grado de abducción o flexión pero no a parálisis completa, aunque ésta tenga 0° de abducción. Pues resulta que una parálisis de Erb clásica puede tener 0° de abducción y no es una parálisis total. Puede tener movimientos de sus dedos y hasta del codo, pero no así del hombro.

El mismo Gilbert (6) propuso otra escala de valoración valorando valora la abducción y rotación externa del hombro, en seis grados, en donde el grado 0, no tiene ningún tipo de movimiento, hasta el grado 5, donde existe una abducción >120° y una rotación externa activa completa. Es, sin lugar a dudas una excelente escala, pero consideramos que la que se propone en este trabajo, se hace visualmente de inmediato, con simplemente observar al niño sobre el regazo de su madre o sobre la camilla.

Tampoco se asemeja a la escala de movimiento del Hospital for Sick Children (7-10) que establece si las contracciones musculares se hacen a favor o en contra de la gravedad y si es mayor o menor de los 50°. El índice K es ascendente y valora estrictamente la evolución de recuperación de la musculatura del hombro, sobre todo abducción y flexión. Además, el índice K es un valor en contra de la gravedad, pues se basa en la movilidad activa del hombro del niño. La Escala de Mallet (7), aunque mide la actividad del hombro, es aplicable a niños que obedecen órdenes y a niños mayores, pues necesita hacer movimientos que un bebé o niño de menos de 3 años no pueden hacerlos. Sin embargo, esta es la escala que utilizamos para los pacientes de más edad y adultos.

El uso de metilcobalamina con dexametasona es una excelente alternativa para el tratamiento de las lesiones de los nervios periféricos y en particular de los cordones que forman el plexo braquial. La metilcobalamina mejora el dolor radicular (9) causado por la lumbalgia que junto a la importante acción antiinflamatoria e inhibidora de la fibrosis de la dexametasona conjugan un papel determinante en la recuperación de la fibra nerviosa.

La infiltración con metilcobalamina asociada dexametasona es un tratamiento medicamentoso adecuado para restablecer la fibra nerviosa en los niños lactantes y menores de 6 meses afectados de PBO de componente alto (Erb clásica, Erb extendida y total). El índice o indicador “K” es fácil de visualizar y establecer su grado, pues se hace a simple vista sin requerir más nada, pudiéndose valorar tanto para la abducción del hombro como para la flexión.

Conflicto de intereses

Los autores no presentan ningún tipo de conflicto de intereses.

Referencias

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