Tratamiento con placas en fracturas de fémur en esqueletos inmaduros

Resumen

Objetivo: El objetivo en nuestro trabajo es evaluar los pacientes, en crecimiento, que sufrieron fracturas de fémur tratados, en nuestro servicio, con placas DCP, LC-DCP o placas bloqueadas.

Material y métodos: cohorte histórica de niños mayores de 5 años, con esqueletos inmaduros, , con placa para aumentar la estabilidad, evitando acortamientos y rotaciones. Se incluyeron 28 pacientes, 72% con implantes DCP/LC-DCP y 28% con implantes bloqueados, con una edad media de 12 años al momento de la cirugía y un seguimiento medio de 31meses. Más del 50% fueron tratados mediante técnica mínimamente invasiva (MIPO), a 8 se les colocó implantes bloqueados y a 20 implantes tipo DCP. Se evaluaron las variables dependientes de la fractura, del paciente, del tratamiento y el estado de la consolidación, parámetros funcionales, posibles alteraciones angulares, rotaciones o dismetrías del miembro afecto.

Resultados: Todos los pacientes consolidaron antes del año de la fractura con reincorporación a sus actividades habituales al final del seguimiento y todos los pacientes lograron excelentes parámetros funcionales. Dolor al año de la lesión persistía en un paciente, la infección postoperatoria apareció en dos casos. Un paciente presentó extrarrotación y 4 presentaron dismetrías a expensas de alargamiento del fémur.

Conclusión: la osteosíntesis con placas en las fracturas de fémur ofrecen resultados clínicos y funcionales adecuados, con un número considerable de problemas, ninguno de ellos graves.

Abstract

Aim: The purpose of this paper is to evaluate the evolution of those patients who suffered traumatic femur fractures who were treated with either DCP, LC-DCP or locked plates in our department.

Materials and methods: This is a retrospective cohort of children aged 5 years or older with immature skeletons treated with an indication for plate placement for increasing stability and avoiding shortenings and rotations. Twenty-eight patents underwent surgery, 20 with DCP/LC-DCP implants and 8 with locked implants. The mean age was 12 years at the time of surgery, and the median follow-up was 31 months. Over 50% of the patients were treated with a minimally invasive technique (MIPO), 8 received blocked implants and 20 DCP implants. Fracture-, patient-, treatment-, and evolution-related variables were assessed. Child medical records were reviewed and an extra follow-up visit was scheduled 12 months after the treatment, in which consolidation status, functional parameters, and potential angle alterations, rotations or asymmetry of the affected limb were assessed.

Results: All the patients consolidated within one year of the fracture and returned to their regular activities by the end of the follow-up period. One patient suffered from pain one year after the lesion, 2 had postoperative infection, and all the patients achieved excellent functional parameters. One patient presented over-rotation, and 4 presented asymmetry at the expense of femur lengthening.

Conclusion: plate osteosynthesis for growth femur fractures is a good treatment option with good clinical and functional results with a high number of no severe complications.

Introducción

Las fracturas diafisarias de fémur incluyendo las fracturas subtrocantéreas y supracondileas representan el 1,6% de todas las lesiones óseas de los niños. Aunque son lesiones dramáticas e incapacitantes, tanto para el paciente como para la familia, la mayoría consolidan rápidamente, sin complicaciones y sin dejar secuelas. Se dispone de una variedad de opciones terapéuticas, tales como la fijación externa, enclavijados intramedulares flexibles y bloqueados, así como placas de compresión, con el objetivo de disminuir la incapacidad, disminuir los tiempos de hospitalización, mejorar la comodidad y reducir los costos (1)(2).

La fijación con placas de las fracturas diafisarias de fémur han evolucionado (3)(4) y las placas de compresión de bloqueo, desarrolladas en los años 80, es una técnica que fija, no solo de los tornillos al hueso, la cabeza del tornillo a la propia placa, creando un complejo tornillo-placa de ángulo fijo, por lo cual se ha definido a esta técnica como “un fijador externo, pero interno” (5-10); dado que todos los tornillos funcionan en paralelo, la fuerza de fijación de este implante es igual a la sumatoria de la fuerza de cada interfaz hueso-tornillo, a diferencia de las placas convencionales en la cual los tornillos fallan individualmente y luego en serie, pues cada tornillo funciona solo. Las placas de bloqueo generan mayor estabilidad y una mejor fijación en los huesos osteoporóticos, así como en segmentos óseos pequeños, donde los puntos de fijación son limitados (7)(11)(12).

Otro punto de interés de las placas bloqueadas es el coeficiente de fricción hueso-placa. Dado que estas no necesitan ser adosadas a la superficie del hueso, protegen el periostio, así como los tejidos blandos, disminuyendo las complicaciones y contribuyendo a la consolidación de la fractura (13)(14).

Este avance tecnológico añadido al empleo de abordajes mínimamente invasivos (MIPO) (15), con los que se logra la reducción y estabilización del foco de fractura, los cirujanos disponen de los principios de la fijación interna y de compresión dinámica en el mismo implante, disminuyendo el sangrado, las grandes disecciones y la cicatriz quirúrgica y, muchas veces, también el tiempo quirúrgico y con ello las complicaciones derivadas de los mismos.

El objetivo de nuestro trabajo es evaluar a los pacientes, con fracturas traumáticas en el fémur, en esqueletos inmaduros, tratados mediante osteosíntesis con placas, ya sean DCP, LC-DCP o placas bloqueadas.

Material y métodos

Efectuamos un estudio observacional retrospectivo, realizado en nuestro hospital, centro de referencia nacional de la patología osteoarticular traumática y no traumática pediátrica, de la ciudad de Montevideo, Uruguay. El equipo traumatológico que realizó las cirugías, estuvo integrado por traumatólogos de la Administración de servicios de Salud del Estado (ASSE) y docentes de la Universidad de la República. El estudio se realizó con la aprobación del Comité de Ética del hospital y todos los pacientes o tutores firmaron el consentimiento informado.

Fueron incluidos todos los niños mayores de 5 años, con esqueletos inmaduros, que tuvieron indicación quirúrgica entre 2007 y 2011, por presentar fracturas de fémur desplazadas, tanto aisladas como en el contexto de politraumatizado. Se excluyeron los pacientes que requirieron re-intervención quirúrgica por retardo de consolidación pseudoartrosis y los pacientes con fracturas patológicas.

La fijación se realizó osteosíntesis con placas DCP, LC-DCP (Dynamic compression plate / low contact dynamic compression plate, respectivamente) o placas bloqueadas y tornillos de grandes fragmentos mediante dos técnicas quirúrgicas: M.I.P.O. (osteosíntesis percutánea minimante invasiva) y R.AF.I. (reducción abierta y fijación interna). La indicación de colocar placa de compresión o de bloqueo se estableció con el objetivo de aumentar la estabilidad evitando acortamientos y rotaciones en ciertas fracturas.

Se analizaron 28 pacientes, 18 (64%) pacientes del sexo masculino, con edades comprendidas entre 5 y 17 años, con una media de 12 años al momento de la cirugía. En 20 (71%) pacientes se utilizaron implantes DCP/LC-DCP y en 8 (29%) implantes bloqueados. Los pacientes analizados tuvieron un seguimiento medio de 31 meses, con un mínimo de 11 y un máximo de 62 (Tabla 1).

La comparación entre los dos grupos (placa bloqueada y placa LC-DCP/DCP) no mostró diferencias en cuanto al tipo de accidente, al tipo de lesión N-V, tipo de fractura, ni tampoco en la clasificación AO. Sin embargo, el grupo de pacientes tratados con placa bloqueada presentaron mayor frecuencia de lesiones asociadas (62% frente al 25%; p=0,049), por lo cual hubo mayor proporción de implantes bloqueados en los pacientes con lesiones asociadas (50% frente 16%; p=0,049).

Para conocer el estado de los pacientes en la evolución, se coordinó una consulta extraordinaria de seguimiento evaluando de esta forma el estado de los pacientes, realizándose la anamnesis, examen físico y radiografías de control correspondientes, incluyéndose estudio goniométrico.

Las variables evaluadas fueron sexo, edad, tiempo pre-operatorio (lapso de tiempo entre el diagnóstico y la cirugía), mecanismo lesional, lesiones asociadas, nivel y patrón fracturario, reducción abierta o cerrada del foco, tipo de mesa utilizada, tamaño de placa utilizada, analgesia post-operatoria, comienzo de la rehabilitación, reintervención quirúrgica, consolidación en semanas, movilidad articular de rodilla y complicaciones. Dentro de las complicaciones consideramos: dismetrías de miembros inferiores, desviaciones angulares, infecciones agudas y trastornos en la consolidación.

La variable “lesiones asociadas” tuvo en cuenta otras lesiones del aparato locomotor, así como lesiones torácicas, abdominales, cráneo-encefálicas y máxilo-faciales.

Para clasificar las fracturas de fémur utilizamos la clasificación AO, y una clasificación anatómica. Ésta última se dividió en subtrocantéricas, diafisarias proximal, media o distal, y supracondílea o suprametafisaria distal.

La reducción fue abierta o cerrada y la  mesa utilizada pudo ser convencional radiotransparente u ortopédica. El tamaño de la placa se cuantificó según el número de orificios. La analgesia postoperatoria contempló la utilización de fármacos para calmar el dolor, tipo dipirona, ketoprofeno, opioides o la asociación de los mismos.

El comienzo de la rehabilitación implicó el comienzo de movilidad de la rodilla y tonificación muscular y fue medido en días, desde el momento de la cirugía. Cualquier cirugía ósea, menos el retiro de implante, fue considerada una reintervención. Consideramos evidencia radiográfica de consolidación cuando el callo óseo puenteaba por lo menos tres de las cuatro corticales, sumado en las proyecciones de frente y perfil, y que clínicamente no presente dolor a la palpación del foco fracturario ni al cargar el miembro inferior apoyando en el suelo.

Por otra parte, la movilidad articular fue evaluada a través de la flexión de la rodilla y el déficit de extensión. La variable flexión se subdivido en cuatro grupos: mayor a 135 °; entre 135° y120°; entre 120° y 100°; menor de 100°. El déficit de extensión se midió según los siguientes valores: extensión completa; entre 0° y 10°; mayor a 10°de perdida de extensión.

Las complicaciones fueron clasificadas en dismetrías, siempre >2 cm, desaxaciones, >10º en el plano coronal y >20ª en el plano sagital, e infecciones. Las rotaciones se consideraron patológicas, mediante el examen clínico, cuando encontramos un ángulo de progresión del paso, >10°. La infección se consideró con elementos fluxivos locales asociados a supuración de la herida quirúrgica. Consideramos “mala evolución”, cuando se registró alguno de los siguientes elementos, desaxaciones o dismetrías, dolor al año de la cirugía, pérdida de reducción, refractura, necesidad de reintervenciones o ausencia de consolidación del foco.

Se realizó un estudio con estadística descriptiva y utilizamos el test de Chi-cuadrado o exacto de Fisher, según correspondiere, para la comparación de porcentajes y el test de Student o Mann-Whitney, ANOVA o Kruskall Wallis, para la comparación de 2 o más medias entre grupos o estratos de otra variable. Se consideró un nivel de significación de 0,05. El procesamiento estadístico de los datos fue realizado a través del software SPSS v. 17 (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

Resultados

Todos los pacientes fueron ingresados en el hospital el mismo día en que se produjo la lesión. Siete casos (25 %) requirieron ingreso a CTI. Los días de internación fluctuaron entre 3 y 54 días con una mediana de 7 días; el tiempo pre-operatorio osciló entre 0 y 23 días, observando que el 54% de los pacientes fueron intervenidos dentro de las primeras 24 horas tras el accidente. Los datos técnicos de la cirugía y resultados de los pacientes en el posoperatorio se describen en la Tabla 1 y Tabla 2.

Encontramos mayor utilización de mesa de tracción para la osteosíntesis de fémur con placa LC-DCP/DCP que con los implantes bloqueados (75% frente al 12%; p=0,003). Sin embargo, no se observaron diferencias significativas en los otros parámetros estudiados. Vimos mayor frecuencia de dismetrías en el grupo tratado con placa bloqueada en comparación con el grupo de placa LC-DCP/DCP (43% frente 5%; p= 0,018) y una menor frecuencia de alteraciones funcionales en la extensión de rodilla en el grupo de implantes LC-DCP/DCP en comparación con el grupo de placas bloqueadas (95% frente 75% p=0,04).

A los pacientes a los cuales se les colocaron implantes bloqueados tenían una edad superior en comparación con los que se colocó implante LC-DCP (15 frente 12 años; p=0,009). El tiempo preoperatorio, la estancia hospitalaria y el tiempo para comenzar la rehabilitación fueron superiores en pacientes donde se utilizó la placa bloqueada. Sin embargo, la duración del tratamiento con antibióticos fue menor en dicho grupo (3 días frente 1 día; p=0,002).

La relación entre la clasificación AO y las variables de interés se muestran en la Tabla 3.

Los elementos considerados de mala evolución se observó que el 25% de los pacientes (Tabla 4). A ninguno de los siete pacientes a los que se retiró el implante antes del final de seguimiento presento dismetrías, pero a 4 de los 19 pacientes a los cuales no se retiró el ímplate presentaron alteraciones de la longitud comparado con el lado contralateral (p=0,546).

 

Discusión:

En nuestro trabajo la mayoría de los pacientes presentaron fractura de fémur debido a accidentes de alta energía cinética como son accidentes de tránsito o lesiones deportivos de competencia. La localización más frecuente fue medio diafisaria y ninguno presento lesión neurológica o vascular asociada. Sin embargo, al comparar los grupos de implantes utilizados se observó que aquellos pacientes que presentaron lesiones asociadas se trataron preferentemente con placas bloqueadas, posiblemente porque sufrieron traumatismos de mayor energía, lo que lleva a fracturas más graves e inestables. En estos casos se tiende a realizar intervenciones de corta duración, con la menor pérdida sanguínea y lesión de partes blandas.

A diferencia de lo esperado, el tiempo preoperatorio y los días de internación fueron significativamente mayores en el grupo de placa bloqueada, por un lado porque nuestra institución no cuenta con los implantes bloqueados, por lo que una vez indicado el implante se debe solicitar y realizar el pedido, y por otro los pacientes que se sometieron a la colocación de implante bloqueado como se expresó anteriormente, presentaban mayor número de lesiones asociadas lo que pudo retrasar el tratamiento definitivo y, de esa forma, aumentar los días de internación.

En la mayoría de los pacientes que se trataron con placa DCP/LC-DCP se utilizó mesa de tracción (75%) mientras que solamente el 12% de los pacientes a los que se les colocó implantes bloqueados utilizaron este recurso observándose una diferencia estadísticamente significativa. Por más que sabemos que la utilización de este recurso se debe a la dificultad para lograr la reducción, no quedó registrado en las historias clínicas la causa y pensamos se deba a una preferencia del cirujano más que una necesidad al momento de realizar la intervención quirúrgica.

Uno de los elementos que se insiste es la utilización de técnicas mínimamente invasiva para la colocación de implantes en los niños debido a que esta ha mostrado disminución del sangrado, menor tasa de infecciones, menor afectación y pronta recuperación de las partes blandas (16-23). En nuestro trabajo el 60% de los pacientes tratados con implante DCP/LC-DCP y el 50 % de los pacientes tratados con implantes bloqueadas se intervinieron mediante la técnica MIPO y de estos pacientes ninguno presento infección postoperatoria. De hecho, en nuestra serie solamente 2 pacientes presentaron esta complicación, uno de ellos requirió desbridamiento quirúrgico, además de tratamiento antibiótico intravenoso. El otro paciente fue tratado con antibióticos por vía oral, con buena evolución ambos casos.

La mayoría de los pacientes no requirieron drenaje aspirativo y en los que se colocó, la técnica utilizada fue la vía abierta mediante RAFI. Yeso post operatorio se colocó solamente en 2 pacientes y los mismos pertenecían al grupo de placa DCP/LC-DCP, uno se clasifico como 32 A y el otro 32 B, elemento contradictorio con lo esperado ya que la utilización de yeso concomitante se supone en fracturas inestables o que no se logró una adecuada estabilización con el implante utilizado.

Diversos trabajos han documentado el beneficio de tratar las fracturas de fémur con placas, ya sea porque logran un menor tiempo para el apoyo, manejo adecuado de la rotación y el apropiado control del acortamiento en fracturas complejas (24-27).

En nuestro trabajo se observó una mediana de tiempo de 8 semanas para el comienzo del apoyo parcial, así como de 12 semanas para lograr el apoyo total, lo que concuerda con la evidencia actual sobre el tema (26)(28).

El acortamiento es una complicación conocida en los pacientes pediátricos, tratados con enclavijado elástico. Sin embargo, el tratamiento con placa disminuye esta complicación. En nuestra casuística observamos solo dos acortamientos, uno tratado con placa DCP y el otro con implante bloqueado, aunque en ambos casos fue menor de 2 centímetros. Por el contrario, trece pacientes presentaron mayor longitud de la extremidad fracturada en comparación con la contralateral; cuatro de ellos configuraron una dismetría >2 cm, uno en el grupo de implantes DCP/LC-DCP y tres en el grupo de implantes bloqueados. Esta complicación se considera una de las más frecuentes y típicas de las fracturas de la diáfisis femoral en los niños que puede conducir a una desigualdad significativa del miembro afecto (>1,5 cm). La aceleración máxima del crecimiento se observa en los primeros 18 meses después de la fractura. No es previsible el grado de hipercrecimiento, aunque éste suele oscilar entre 5 mm y 2 cm. Existen algunos aspectos que pueden favorecer el desarrollo de esta complicación, como son la edad (niños entre 2 y 8 años), la localización del trazo de la fractura, (tercio proximal y fracturas transversas) (29), el desplazamiento de los fragmentos y hasta la lateralidad de la fractura (mayor hipercrecimiento si la fractura asienta en el lado contralateral al dominante) (30)(31). Cabe señalar que en nuestra serie estos cuatro pacientes que presentaron alteración de la longitud coincidieron con aquellos pacientes a los cuales no se sometieron a retiro de implante no siendo significativo (p=0,546).

En cuanto a las alteraciones angulares y rotacionales, un elemento que queremos resaltar en el tratamiento de fracturas de fémur con placas queda un valgo residual pues  el mantenimiento del implante, así como la localización de la placa a menos de 2 cm de la fisis distal conlleva a esta deformidad, ocasionando alteraciones funcionales (32)(33). En nuestro seguimiento uno de los pacientes (tratado con placa DCP-LC/DCP) presentó un valgo residual, medido radiográficamente, pero que no ocasionó alteraciones funcionales evidentes. otro paciente, tratado con placa DCP/LC-DCP, presentó extrarrotación del miembro, aunque <10°, que no le generó ningún tipo de problema para su actividad cotidiana ni deportiva.

Todos los pacientes presentaron elementos clínicos y radiográficos de consolidación al año de seguimiento, sin importar el implante utilizado; tampoco se observaron diferencias entre la edad o el sexo para lograr la consolidación. Sin embargo, se encontró una clara tendencia a colocar implantes bloqueados en individuos de mayor edad. Cabe destacar que no logramos identificar el periodo de tiempo mínimo necesario para llegar a la consolidación de la fractura pues nuestro protocolo, en este aspecto, fue deficiente, no estando registrado en la mayoría de las historias clínicas.

Otra limitación de nuestro estudio fue que no efectuamos ninguna valoración clínica o funcional con escalas homologadas. De la valoración al año de la intervención, solo uno de los pacientes presentó dolor, correspondiente al grupo de implante bloqueados. En cuanto a la función de la rodilla, el 67% de los pacientes presentaron flexión completa de la misma, el resto de los pacientes evaluados presentaron flexión entre 135° y 100 grados. El 90% de los pacientes presentaron extensión completa al año de seguimiento y ninguno presentó >10° de limitación.

Al comparar el tipo de fractura de acuerdo a la clasificación AO y las distintas variables funcionales no se observaron diferencias significativas en ninguno de los grupos, esto se debe posiblemente al bajo número de pacientes de la muestra, así como también debido a la gran variabilidad de los datos encontrados. Con respecto a las dismetrías, 3 de los 4 pacientes reportados con dicha alteración, correspondían al grupo 32 A y la alteración fue a expensas de un aumento de la longitud de la extremidad.

En nuestra serie de pacientes todos consolidaron antes del año de la lesión con reincorporación total a sus actividades habituales al final del seguimiento. Todos los pacientes lograron una flexión de rodilla >100º y >90% de los pacientes lograron una extensión completa. Trece pacientes presentaron aumento de la longitud del fémur, pero solamente 4 de estas configuraron una dismetría (>2 cm) y los mismos coincidieron con pacientes a los cuales no se retiró el implante. La osteosíntesis con placas en las fracturas de fémur ofrecen resultados clínicos y funcionales adecuados, con un número considerable de problemas, ninguno de ellos graves.

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Referencias

1. Rockwood & Green's. Fracturas en el niñ 5ª ed. Madrid: Marbán Libros; 2003
2. Canale S, Beaty J. Campbell's Operative Orthopaedics. 11^th: Mosby Elsevier. 2007.
3. Trueta J. Fundamentos y práctica de la cirugía de guerra y urgencia. Mexico: Ed. Mensaje, 1944.
4. Uhthoff HK, Poitras P, Backman DS. Internal plate fixation of fractures: short history and recent developments. J Orthop Sci. 2006; 11:118-26.
5. Miclau T, Remiger A, Tepic S, Lindsey R, Mclff T. A mechanical comparison of the dynamic compression plate, limited contact-dynamic compression plate, and point contact fixator. J Orthop Trauma. 1995; 9:17–22.
6. El-Sayed A, Said H, Abdel-Aal A, Farouk O. Locked plate fixation for femoral shaft fractures. Int Orthop. 2001; 25:214-8.
7. Egol KA, Kubiak EN, Fulkerson E, Kummer FJ, Koval KJ. Biomechanics of loked plates and screws. J Orthop Trauma. 2004; 18:488-93.
8. Frigg R. Locking compression plate (LCP). An osteosinthesis plate based on the dynamic compression plate and the point contact fixator (Pc-Fix). Injury. 2001; 32(Suppl 2):63-6.
9. Frigg R. Development of the locking compression plate. Injury. 2003; 34(Suppl2):6-10.
10. Miclau T, Martin RE. The evolution of modern plates osteosynthesis. Injury. 1997; 28(suppl 1):3-6.
11. Ahmad M, Nanda R, Bajwa AS, Candal Couto J, Green S, Hui AC. Biomechanical testing of the locking compression plate: When does the distancw between bone and implant significantly reduce construct stability? Injury. 2007; 38:358-64.
12. Lugones A, Cata CE, Allende Ch. Estudio comparativo biomecánico experimental de placas de compresión bloqueadas en fracturas diafisarias. Rev Argent Ortop Traumatol. 2009; 74:152-66.
13. Perren SM. Basic aspect of internal fixation. En: Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, Willenegger H (eds). Manual of internal fixation. Berlin Heidelberg New York: Springer, 1992.
14. Perren SM, Cordey J, Rahn B, Gautier E, Schneider E. Early temporary porosis of bone induced by internal fixation implants. Clin Orthop Rel Res. 1988; 232:139-51.
15. Krettek C, Millerz M, Miclaus T. Evolution of Minimally Invasive Plate Osteosynthesis (MIPO) in the femur. Injury. 2001; 32:14-23.
16. Zou J, Zhang W, Zhang C-G. Comparison of minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis with open reduction and internal fixation for treatment of extra-articular distal tibia fractures. Injury. 2013; 44:1102-6.
17. Jiamton C, Apivatthakakul T. The safety and feasibility of minimally invasive plate osteosynthesis (MIPO) on the medial side of the femur: A cadaveric injection study. Injury. 2015; 46:2170-6.
18. Williams THD, Schenk W. Bridging-minimally invasive locking plate osteosynthesis (Bridging-MILPO): Technique description with prospective series of 20 tibial fractures. Injury. 2008; 39:1198-203.
19. Krettek C, Schandelmaier P, Miclau T, Tscherne H. Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and distal femoral fractures. Injury. 1997; 28(Suppl. 1):20-30.
20. Eidelmana M, Ghrayebb N, Katzmana A, Keren Y. Submuscular plating of femoral fractures in children: the importance of anatomic plate precontouring. J Pediatr Orthop, Part-B. 2010; 19:424-7.
21. Samora WP, Guerriero M, Willis L, Klingele Submuscular bridge plating for length-unstable, pediatric femur fractures. J Pediatr Orthop. 2013; 33:797-802.
22. Abdelgawad AA, Sieg RN, Laughlin DO, Shunia J, Kanlic EM. Submuscular bridge plating for complex pediatric femur fractures is reliable. Clin Orthop Relat Res. 2013; 471:2797–807.
23. Abbott MD, Loder RT, Anglen JO. Comparison of submuscular and open plating of pediatri femur fractures: a retrospective review. J Pediatr Orthop. 2013; 33:519–23.
24. Hedequist D, Bishop J, Hresko T. Locking plate fixation for pediatric femur fractures. J Pediatr Orthop. 2008; 28:6-9.
25. Sink EL, Hedequist D, Morgan SJ, Hresko T. Results and technique of unstable pediatric femoral fractures treated with submuscular bridge plating. J Pediatr Orthop. 2006; 26:177-81.
26. Elgohary HSA. Biological fixation of fracture shaft femur in children. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2014; 24:73–8.
27. Hammad A. Locking plate construct for femoral shaft fractures in skeletally immature patients. Acta Orthop Belg. 2008; 74:630-5.
28. Park K-C, Oh C-W, Byun Y-S, Oh J-K, Lee H-J, Park K-H, et al. Intramedullary nailing versus submuscular plating in adolescent femoral fracture. Injury. 2012; 43:870–5.
29. González-Herranz P, Rodríguez Rodríguez MLL, Castro Torre MA. Fracturas diafisarias del fémur en el niño: actualización en el tratamiento. Rev esp cir ortop traumatol. 2011; 55:54-66.
30. Clement DA, Colton CL. Overgrowth of the femur after fracture. in childhood an increased effect in boys. J Bone Joint Surg (Br). 1986; 68-B:534-6..
31. Meals RA. Overgrowth of the femur following fractures in children: influence of handedness. J Bone Joint Surg (Am). 1979; 61:381-4.
32. Heyworth BE, Hedequist DJ, Nasreddine AY, Stamoulis C, Hresko MT, Yen Y-M. Distal femoral valgus deformity following plate fixation of pédiatrie femoral shaft fractures. J Bone Joint Surg (Am). 2013; 95-A:526-33.
33. Kelly B, Heyworth B, Yen Y-M, Hedequist D. Adverse sequelae due to plate retention following submuscular plating for pediatric femur fractures. J Orthop Trauma. 2013; 27:726–9.

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