Escoliosis Secundaria a Cirugia de Espondilolistesis

• LUIS R SAYAGO  (Hospital de Pediatria Garrahan)
• RODRIGO REMONDINO  (Hospital de Pediatria Garrahan)
• CARLOS A TELLO  (Hospital de Pediatria Garrahan)
• LUCAS PIANTONI  (Hospital de Pediatria Garrahan)
• IDA A FRANCHERI WILSON  (Hospital de Pediatria Garrahan)
• EDUARDO GALARETTO  (Hospital de Pediatria Garrahan)
• MARIANO A NOEL  (Hospital de Pediatria Garrahan)​​​​​​

Introducción: La escoliosis de novo o la progresion hacia escoliosis grave tras cirugía de espondilolistesis se encuentra escasamente referida en la bibliografía. El objetivo de nuestro trabajo es evaluar la progresión o el desarrollo de escoliosis de novo después de la cirugía de espondilolistesis grave en una población pediátrica.

Material y metodología: Se evaluaron cinco pacientes pediátricos operados por espondilolistesis grave en una sola institución, incluyendo pacientes menores de 16 años, con listesis grave (Meyerding III/IV/V) y que desarrollaron escoliosis de novo o que tenían escoliosis leve (<25º) y registraron un aumento de al menos 10º con respecto de la pre operatoria. Se excluyeron las etiologias neuropática, muscular o sindrómica y los pacientes con antecedentes de cirugía de tórax o abdomen. Estudiamos cinco pacientes, 3 chicas y 2 chicos, con una edad media de 12 años y un tiempo de seguimiento postoperatorio medio de 4 años y medio. Dos pacientes presentaron una listesis entre el 50-75% (Meyerding III), un caso  presentó un Meyerding IV y dos pacientes con un Meyerding V. Los tratamientos quirúrgicos de las listesis consistieron en artrodesis posterior instrumentada.

Resultados: Todos los pacientes presentaron escoliosis de novo o mostraron una progresión mayor a 10º con respecto a la preoperatoria, tras el tratamiento conartrodesis de la espondilolistesis.

Conclusión: tras la artrodesis posterior instrumentada de la espondilolistesis grave, todos los pacientes analizados presentaron una escoliosis.
 

Background: De novo scoliosis or progression to severe scoliosis after spondylolisthesis surgery is scarcely reported in the literature. The aim of our work is to evaluate the progression or development of de novo scoliosis after severe spondylolisthesis surgery in a pediatric population.

Material and methodology: Five children operated on for severe spondylolisthesis in a single institution, including patients under 16 years of age, with severe listhesis (Meyerding III / IV / V) and who developed scoliosis de novo or who had mild scoliosis (<25º) and registered an increase of at least 10º with respect to the pre-operative one. Neuropathic, muscular or syndromic ethiologies and patients with a history of thoracic or abdominal surgery were excluded. We studied five patients, 3 girls and 2 boys, with an average age of 12 years and a mean postoperative follow-up time of 4 and a half years. Two patients presented a listhesis between 50-75% (Meyerding III), one case presented a Meyerding IV and two patients with a Meyerding V. The surgical treatments of the listhesis consisted of instrumented posterior arthrodesis.

Results: All the patients presented de novo scoliosis or showed a progression greater than 10º with respect to the preoperative one, after the treatment with arthrodesis of the spondylolisthesis.

Conclusion: after the instrumented posterior arthrodesis of the severe spondylolisthesis, all the patients analyzed presented a scoliosis.

La escoliosis asociada a espondilolistesis de alto grado está descrita con mayor frecuencia, según la bliografía, en la región lumbar, tanto en población pediátrica (15-43%) como en la población adulta [1-4]. En la región lumbar, la localización más frecuente es a nivel de L5-S1 y responde a una fisiopatogenia de origen displásico [4]. El desarrollo de la escoliosis secundaria a la presencia de espondilolistesis podría responder a tres causas, la escoliosis puede ser producto de la rotación asimétrica y el desplazamiento del defecto espondilolítico, que conduce a una deformidad de rotación de la columna vertebral, llamada escoliosis olistésica o torsional. La escoliosis olistésica tiende a resolverse o mejorar después de una fusión lumbosacra si esto se llevara a cabo antes de que se estructure la curva [2]. La escoliosis podría ser considerada idiopática. Fisk et al., [2] concluyeron que en un 6,2% de los pacientes con escoliosis idiopática pueden tener espondilólisis. Por último, la escoliosis podría ser considerada secundaria a un cuadro irritativo radicular. Este patrón de curva que se denomina '”ciática o espondilolítica“ o “curva antálgica”, el cual podría inducir un desequilibrio coronal y sagital para aliviar la tensión en la raíz del nervio, produciendo la deformidad [1][3-7].

El objetivo del trabajo fue describir la asociación poco frecuente entre escoliosis de desarrollo postoperatorio y espondilolistesis grave en población pediátrica, evaluar tratamiento y los resultados a largo plazo.  
 

Se evaluaron de manera retrospectiva, las historias clínicas e imágenes de cinco pacientes pediátricos operados por espondilolistesis grave en nuestra institución, entre el período 1994 y 2015. Se tomó en consideración el sexo, la edad de la cirugía, el examen neurológico, el tipo de deformidad, tipo de cirugía realizada, valor angular (VA) de las escoliosis y cifosis y lordosis lumbar pre y post operatoria, las complicaciones, y el tiempo de seguimiento post operatorio. Todos los pacientes fueron evaluados neurológica e imagenológicamente con espinogramas, radiografías neutras y dinámicas en flexo-extensión, RNM y TAC 2D/3D.

De los cinco pacientes evaluados 3 fueron chicas y 2 chicos, la edad media en la cirugía de la espondilolistesis fue de 12 (rango: 10 - 13) años. El tiempo de seguimiento promedio fue de 4 (rango: 2 - 8) años. Todos los pacientes presentaron lumbalgia con una duración promedio de 6 meses y se constató irritación bilateral del nervio ciático en 3 pacientes. No hubo registro de compromiso esfinteriano. Ninguno de los pacientes refirió historia familiar de escoliosis. Según la clasificación de Wiltse-Newman-McNab, tres casos (66%) fueron asociados a procesos líticos y dos casos asociados a origen displásico.

De acuerdo a la clasificación de Meyerding, 2 pacientes presentaron una listesis entre el 50-75% (Meyerding III), un paciente con un deslizamiento entre 75-100% (IV) y 2 pacientes un 100% de deslizamiento (V). Se midió el ángulo de Boxall para valorar el grado de progresión y riesgo de deslizamiento de L5-S1, con un promedio de 26º (rango: 18º - 55º). De acuerdo a los parámetros pélvicos evaluados, tres pacientes resultaron corresponder al tipo 5 de Labelle (50%) y uno al tipo 4 (33%). El paciente restante no pudo ser sometido a dicha clasificación debido a estudios espinopélvicos preoperatorio incompletos.

Los tratamientos quirúrgicos para la espondilolistesis en esta población consistieron en 4 casos de artrodesis posterior instrumentada (API) lumbo-sacra y un caso de API lumbo-pélvica, con liberación mielo radicular en todos los procedimientos. En un paciente se realizó la técnica de Wiltse y en otro la técnica de Abdu como parte del mismo procedimiento.

Cuatro pacientes utilizaron corsé LSO/TLSO crural durante el postoperatorio por un tiempo promedio de 3 meses y el paciente restante fue tratado con un yeso toraco-lumbar por el mismo período de tiempo. En todos los casos el dolor lumbar y la radiculopatía desaparecieron con la cirugía.

Se tuvieron en cuenta los siguientes parámetros imagenológicos: incidencia pélvica (PI), pendiente sacra (SS) y versión pélvica (PT), grado de deslizamiento de la vértebra pre y post quirúrgica, ángulo de Boxall y valor angular de la escoliosis pre y post-quirúrgica. Los criterios de inclusión del presente trabajo fueron pacientes menores de 16 años, con listesis graves (Meyerding III/IV/V) en plan quirúrgico y que desarrollaron escoliosis de novo o que tenían escoliosis leve (<25º) y registraron un aumento de al menos 10º con respecto de la pre operatoria. Se excluyeron pacientes con patologías de origen neuropático, muscular o sindrómica y pacientes con antecedentes de cirugía de tórax o abdomen.
 

Todos los pacientes presentaron escoliosis de novo o mostraron una progresión mayor a 10º con respecto a la preoperatoria, posterior a la API de la espondilolistesis. Tres de los pacientes no tenían escoliosis antes de la cirugía. La progresión y la aparición de la deformidad de novo se produjo en los primeros 6 meses del post operatorio de la espondilolistesis. En los 2 pacientes que tenían curva menor el promedio de la escoliosis pre quirúrgica fue de 18º (12º - 25º). El promedio de las curvas post quirúrgicas de los 5 pacientes a los 2 años postoperatorio fue de 41º (26º - 65º). Un paciente fue sometido a resolución quirúrgica de su escoliosis en el post operatorio alejado de espondilolistesis, y otro paciente fue tratado satisfactoriamente con ortesis.

Dentro de las complicaciones se registraron un caso de lesión de raíz L5, un caso de lesión radicular L3 y un caso de aflojamiento de material sin pérdida de la reducción, que no requirió revisión quirúrgica. No se registraron lesiones neurológicas permanentes.
 

Es conocida la asociación entre la escoliosis y la espondilolistesis. Seitsalo et al., [1] describieron una serie de casos de espondilolistesis asociada a escoliosis donde el 48% de sus pacientes jóvenes desarrollaban al menos 5 grados de escoliosis durante el post operatorio. Rick et al., [2] y Tojner et al., [8] evidenciaron en sus trabajos que la asociación de la escoliosis en la región lumbar era más frecuente en los pacientes con espondilolistesis. El mecanismo de producción para el desarrollo de la escoliosis, secundaria a la presencia de espondilolistesis, podría ser atribuida a tres posibles causas, olistésica, idiopática o antálgica [1][3][5]. En nuestra serie, los 5 pacientes desarrollaron deformidad de novo o se produjo una progresión significativa de la misma luego de una cirugía por espondilolistesis severa. La deformidad fue más frecuente en la región tóraco-lumbar a diferencia de otras series que refirieron una localización lumbar [1-3]. La progresión y la aparición de la deformidad de novo se produjo en promedio dentro de los primeros 6 meses del post operatorio de la espondilolistesis. Si bien está descrita una mayor incidencia de escoliosis asociada a espondilolistesis en adolescentes y adultos [1][2], en nuestra casuística también se produce una escoliosis de novo o una progrsión de la misma en una población de edad inferior.

En nuestra serie, el 60% de los casos progresaron de una curva simple a una doble y triple curva luego de la cirugía. Sólo un paciente necesitó de cirugía por la deformidad y otro fue tratado con ortesis; el resto de la población continuó con controles periódicos por su deformidad.

La espondilolistesis asociada a escoliosis es más frecuente por defecto en L5-S1 y aunque en algunas series [1][4][5][9] describen que tras la cirugía de la espondilolistesis la escoliosis se corrige espontáneamente; en nuestra población se evidenció el efecto contrario.

Coincidimos con Zhou et al., [9] que las escoliosis graves, con valor angular mayor a 50º y de predominio torácico, deben ser consideradas escoliosis idiopáticas y deben ser tratadas con los mismos principios. En nuestro trabajo, en un caso con doble curva, se realizó una artrodesis posterior instrumentada T5-L3 (Figura 1).
  Las limitaciones de nuestro trabaj viene determinado por el pequeño número de casos y que no estudiamos los pacientes con escoliosis grave  sometidos a cirugía de espondilolistesis. A nuestro entender, esta serie de casos, demuestra el desarrollo de una escoliosis de novo o la progresión de la misma tras la cirugía de espondilolistesis grave. Entendemos que el tratamiento de la escoliosis grave o progresiva en pacientes que cursan un post operatorio de espondilolistesis grave, debería estar sujeto a los principios de tratamiento quirúrgicos establecidos para las escoliosis idiopáticas.
 

1. Seitsalo S, Osterman K, Poussa M. Scoliosis associated with lumbar spondylolisthesis. A clinical survey of 190 young patients. Spine. 1988; 13:899–904.
2. Fisk JR, Moe JH, Winter RB. Scoliosis, spondylolysis and spondylolisthesis. Their relationship as reviewed in 539 patients. Spine. 1978; 3:234–45.
3. Crostelli M, Mazza O. Adolescent Idiopathic Scoliosis and spondylolisthesis. Eur Spine J. 2013; 22(Suppl 2):172–84.
4. Pneumaticos SG, Esses SI. Scoliosis associated with lumbar spondylolisthesis: a case presentation and review of the literature. Spine J. 2003; 3:321–4.
5. Risser JC, Nordquest DM. Sciatic Scoliosis in Growing Children. Clin Orthop Rel res. 1961; 21:137-55.
6. Jonathan B, Peterson, B, Wenger D. Asymmetric spondylolisthesis as the cause of childhood lumbar scoliosis. Can new imaging modalities help clarify the relationship? Iowa Orthop J. 2008; 28:65–72.
7. Rick H, Winter RB, Moe JH. The lumbosacral articulation and its relationship to scoliosis. J Bone Joint Surg (Br). 1965; 31-B:45-64.
8. Tojner H. Olisthetic scoliosis. Acta Orthop Scand. 1963. 33:291–300.
9. Zhou Z, Song Y, Cai Q et al. Spontaneous resolution of scoliosis associated with lumbar spondylolisthesis case report. Spine J. 2013. 13:7-10.

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