Técnica de enclavado percutáneo transfocal y endomedular (TEPTE) para las fracturas del radio discal y supracondíleas del codo en niños

• MAXIMO PERICCHI EUSEBIO
• EMANUEL J. FERNÁNDEZ MAZZUCCO
• ROSA ELIZABETH VIDAL MORALES

Presentamos una técnica de fijación percutánea para el tratamiento de las fracturas supracondíleas del codo en niños, Gartland tipos II-B y III y para las fracturas metafisarias distales del radio. En este trabajo mostramos el empleo de la técnica, sus indicaciones y los detalles recogidos durante seis años.

Lo aplicamos a 40 niños, 20 fracturas supracondílea del codo y 20 fracturas metafisarias distales del radio. El estudio fue comparativo, utilizando como control la utilización  de clavos cruzados bicorticales. Analizando los resultados hemos observado que la técnica es fácil de aprender y de ejecutar en menor tiempo.
 

We present a technique of percutaneous fixation for supracondylar fractures of the elbow in children Gartland types II-B and III and in distal metaphyseal fractures of the radius applied to 40 children, 20 with supracondylar fractures of the elbow and 20 with distal metaphyseal fracture of the radius in a comparative study with a technique that use crossed nails from cortical to cortical. In this work we illustrate the use of the technique, its indications and details that we have collected during the six-year experience. In this comparative study we showed that this technique is easier to learn and to execute in the shortest time. 

Se conocen técnicas muy diferentes para el tratamiento de las fracturas supracondíleas del codo y para las fracturas del radio distal en los niños [1-3].  El cirujano debe emplear aquella técnica que mejor domine, siempre que esté bien indicada. Presentamos una técnica y sencilla de fácil ejecución y con una buena estabilidad. Esta técnica estuvo indicada en fracturas supracondíleas del codo en niños: a) Gartland tipo II-B y  b) Gartland tipo III (Figura 1) y en fracturas metafisarias distales del radio.  La técnica es percutánea, poco invasiva y  económica. Como material de osteosíntesis requiere tan solo una aguja de Kirschner de 1,6, 2,0 o 2,5 mm de diámetro, según la edad y tamaño del hueso. También puede realizarse con un clavo elástico de titanio (TEN) de las mismas dimensiones. Su inmovilización requiere una férula posterior en 90º de flexión del codo y para el antebrazo bastaría con un yeso antebraquial palmar. Nuestra técnica se fundamenta en el principio de utilizar la estabilidad de las fuerzas opuestas o contrarias, siguiendo el método de Kapandji para la reducción, fijación y estabilización de las fracturas de la muñeca. En el antebrazo utilizamos a favor de la estabilidad las fuerzas de tracción de los extensores del antebrazo que traccionan al fragmento distal hacia ellos y por consiguiente hacia dorsal y proximal, pero este fragmento, al encontrarse con el clavo que hace de tope, no puede moverse y queda estable. Además, esta fuerza de tracción extensora le confiere un elemento más de garantía para la consolidación que es la compresión. En el codo, el papel que hacen los extensores en el antebrazo lo hace el tríceps braquial.
 

La población de nuestro estudio lo constituyeron los niños, de 3 a 10 años de edad, que llegaron a nuestra emergencia los meses de septiembre, octubre, noviembre, diciembre del 2016 y enero del 2017, con fracturas del radio distal o supracondílea del codo, tipos II-B y III de Gartland, y que cumplían con los siguientes criterios de inclusión, niños llegados a nuestra emergencia entre los 3 y los 10 años de edad presentando solo esa patología traumática
 sin otra fractura ni enfermedad que afecte al aparato locomotor. El estudio comparó dos series de pacientes de 40 pacientes cada uno. Los diagnósticos fueron fracturas de la metáfisis distal del radio y otro grupo de fracturas supracondíleas del codo. Cada grupo de 40 pacientes lo dividimos en dos subgrupos, en un subgrupo se aplicó la técnica de enclavado percutáneo transfocal y endomedular, mientras que en el otro se aplicaron técnicas de enclavado cruzados.

La edad promedio fue de 6 años, la relación entre chicos y chicas fue de 3:1. El miembro superior izquierdo predominó en una relación de 2:1 sobre el derecho. 

Valoramos el tiempo de realización de la fijación desde que se reduce la fractura hasta que culmina la colocación de los clavos; la movilidad de la muñeca o del codo al retirar los clavos y el tiempo total de recuperación de la movilidad. 

Los clavos fueron retirados en la muñeca, entre las 4 a 6 semanas, y en el codo a las 3 semanas.
En las metafisarias distales del radio que se desplazaban dorsalmente, se precisó de reducción con un método, a veces incómodo, sobre todo cuando habían pasado varios días y el médico que tracciona debe hacer la flexión de la muñeca, en ese instante en que ya casi se ha vencido la fuerza de los extensores, la punta doblada del Kirschner es fundamental cuando penetraba en el foco fracturario y se introducía por el canal medular del fragmento proximal para completar la reducción y estabilizarlo con el clavo (Figura 2).
 
Técnica quirúrgica

Previamente al procedimiento, el cirujano debe preparar el clavo a utilizar según la edad y diámetro del hueso del paciente. El diámetro del Kirschner más usado fue el 2,0 mm.  En las fracturas supracondíleas del codo, si el niño tiene menos de tres años, sugerimos un Kirschner de 1,6 mm y si la edad era mayor de 10 años utilizamos diámetros de 2,5 mm.

El clavo se preparó doblando el último medio centímetro de su punta, a 45º de angulación, asemejando a un TEN, clavo elástico de titanio.  

Basta doblar el último medio centímetro, pues si se hace más largo, esta punta se puede atascar en la cortical medular del fragmento proximal de la fractura. Lo ideal es contar con un clavo elástico de titanio o de acero inoxidable que viene con su punta doblada. Esto se hace colocando el clavo dentro del mandril y permitiendo que sobresalga un poco más de medio centímetro (Figura 3). Luego se dobla clavo o en su defecto otro mandril y hacemos introducir la porción sobresaliente del clavo y lo doblamos en un ángulo de 45º (Figura 3b). Ajustamos la longitud de la porción saliente del clavo del mandril del Jacobs a unos 3 o 4 centímetros para que el brazo de palanca no sea tan largo y no se nos doble el clavo al hacerlo penetrar (Figura 3c).
Cirugía de las fracturas supracondíleas del codo

La reducción de la fractura se efectuó bajo control fluoroscópico. Recomendamos efectuar la maniobra de Jones, para ello derrotamos y estabilizamos el fragmento proximal, si está rotado, visualizando en posición AP estricta. Luego, aplicamos tracción y contratracción longitudinal, momento que aprovechamos para movilizar hacia medial o lateral el fragmento distal, dependiendo si existía desplazamiento, medial o lateral, y una vez alineados los fragmentos; colocamos el índice contralateral sobre el pliegue anterior más proximal del codo (Figura 4a) y aplicamos flexión (Figura 4b).
En las fracturas tipo Gartland de grado III, aplicamos flexión enérgica y sobre nuestro dedo hasta que oímos un crujido, como si el fragmento distal engrampara con el proximal. En las fracturas Gartland tipo II-B lo hizimos de forma menos enérgica. En todo momento se debe tener control por la imagen fluoroscópica. Una vez reducida la fractura realizamos la fijación. Para ello, se mantiene el codo en máxima flexión y se coloca de perfil a la cámara fluoroscópica para utilizar la vista lateral estricta, colocando el foco del aparato de rayos en el lado medial. Con la asepsia y antisepsia limitada en la cara posterior del codo, o del tercio distal del brazo (Figura 5a), introdujimos el clavo, montado en el Jacobs, por la cara posterior del codo (Figura 5b), a nivel del foco de fractura, con la punta del clavo apuntando al foco de fractura, lpenetramos el clavo hasta contactar con la cortical opuesta (cara posterior de la cortical anterior de fragmento proximal del húmero) (Figura 6a). Es importante que el clavo entre al fragmento proximal por su mismo medio, es decir por el centro de la diáfisis (que esté alineada con el eje diafisario). Una vez se contacta la cortical opuesta, signo de percusión, se gira el clavo, signo de rotación, hasta que la punta apunte hacia el canal medular del fragmento proximal (Figura 6b).
  Cuando la punta del clavo apunta hacia el canal medular del fragmento proximal, imagen en palo de golf, con el martillo se empujaba el clavo hasta la diáfisis. Existe una sensación de rebote que se produce cuando la porción angulada del clavo se hace avanzar y por tanto rebotar de la cortical, signo de rebote y cuando el clavo penetraba por el canal medular de la diáfisis del húmero se produce una protrusión del tríceps, resultado de una contracción isométrica al no poder atraer al fragmento distal, a eso le llamamos signo del tríceps (Figura 6c). 
  A continuación doblamos la porción del clavo que sobresale de la piel y lo cortamos. Colocamos el codo en 90º e hicimos movimientos de flexo extensión ante el fluoroscopio para verificar que la reducción es estable y el foco quedó completamente inmóvil a pesar de los movimientos articulares. Se comprobó con una visión antero-posterior e inmovilizó el miembro con una férula posterior, con flexión del codo a 90º (Figura 7).
  Recomendamos una inmovilización durante 21 días, luego de los cuales se retiraron la férula y el clavo. Se comenzaron con ejercicios activos de flexo-extensión. En la actualidad estamos retirando la férula a la semana para que el niño empiece a realizar movimientos con el codo y como inmovilizador colocamos un cabestrillo por tres semanas más.

Técnica quirúrgica para las fracturas metafisarias distales del radio

Igual que en el caso anterior se realizaba la maniobra de reducción aplicando tracción y contratracción longitudinal del antebrazo y la muñeca, luego se aplicaba flexión con desviación cubital, sobre un tope debajo de la muñeca, hasta forzar la reducción del  fragmento distalo al menos que se moviese hasta el borde del fragmento proximal e introdujimos el clavo, con la punta doblada, hacia el foco de fractura y cuando lograse sobrepasar el borde del fragmento proximal y entrase en su canal, empuja al fragmento distal hasta reducirlo. Con ayuda del martillo hicimos que el clavo penetrase, por el canal medular del fragmento proximal, hasta la diáfisis (Figura 8). Doblamos el clavo, se cortó y se inmovilizó con una férula volar, pues la estabilidad estará dada por el clavo y no por la inmovilización. Nosotros colocamos una férula volar ante braquio-palmar, en posición neutra de la muñeca.

Valoración de los resultados

Para la evaluación de los resultados se utilizaron los criterios de Flynn (Tabla 1)
 

Siguiendo los criterios de Flynn, en las fracturas distales del radio, tuvimos en el grupo A, tuvimos 20 casos excelentes y en el grupo B, 6 excelentes, 12 buenos y 2 regulares.
En la fractura supracondílea del codo, en el grupo A tuvimos 20 casos excelentes y en el grupo B, 9 excelentes, 8 buenos, 2 regulares y 1 pobre. 

Con relación al tiempo de realización, en las fracturas distales del radio, en el grupo A, en 19 tardamos menos de 5 minutos en realizar el proceso y en un caso más de 5, pero menos de 10 minutos. En el grupo B, en 7 casos tardamos menos de 5 minutos, en 2 menos de 10 minutos; en 9 entre 10 y 15 minutos y en 2 pacientes más de 15 minutos. 

Por su parte, en las fracturas supracondíleas del codo, en el grupo A, en 17 pacientes tardamos menos de 5 minutos; en 3 casos más de 5 minutos pero menos de 10. En el grupo B 13 cirugías duraron más de 10 minutos pero menos de 15 minutos; en 5 casos duraron entre 15 y 20 minutos y, por último, en 2 ocasiones tardamos más de 20 minutos.
 

En cuanto a los resultados obtenidos en el grupo A de las fracturas del radio distal correspondió a que la introducción de un solo clavo percutáneo y transfocal hacia el canal medular se realiza muy rápido y al utilizar el principio de la oposición de las fuerzas contrarias da una excelente estabilidad mientras que la introducción de un clavo por encima de la placa fisaria en la metáfisis, cuesta más tiempo y como no se dobla la punta del clavo, ésta, muchas veces, se atasca en el endostio de la cortical. También, en ese caso se debe mantener la reducción para que el clavo penetre al canal medular proximal y es dificultoso mantenerla y se debe repetir la maniobra. De hecho, los 7 casos del grupo B de las fracturas del radio distal que se realizaron en menos de 5 minutos fueron por la técnica de Kapandji [1]. Para ello, utilizamos el clavo montado en el transfixor que para las fracturas del radio distal conviene usarlo y se fija rápido aunque no así en la supracondíleas del húmero pues cuesta más hubicar la dirección.

En el grupo de las fracturas supracondíleas del codo fue en donde más evidente fueron los resultados a favor de la técnica que presentamos.

Por fortuna el consenso de los cirujanos ortopedistas asume que el mejor tratamiento para las fracturas supracondíleas del codo en los niños sea la reducción cerrada y la fijación percutánea.  Ayuda, que en la actualidad, existen fluoroscopios en casi todos los centros en donde son asistidos los niños que requieren de este tratamiento. 

Estudios biomecánicos sugieren que utilizar dos clavijas cruzadas en “X” una medial y otra lateral es más estable que las laterales. Tiene su inconveniente, pues se estima que utilizando esta técnica hay entre un 6% a un 8% de posibilidades para lesionar al nervio cubital. Para evitarlo, recomendamos introducir la cruzada desde el lado lateral. Otros autores introducen una clavija transfocal posterior, para hacer palanca y si existe inestabilidad rotacional introduce otra clavija de lateral a medial proximal.
Masquijo et al. [4] compararon los resultados obtenidos entre dos técnicas; las de clavijas cruzadas por la técnica de Dorgan y las clavijas laterales divergentes y los resultados fueron a favor de las clavijas cruzadas de Dorgan. Kapandji [1] describió su técnica de clavijas intrafocales cruzadas en las fracturas del radio distal y una vez las introducía, las fijaba a la cortical opuesta atravesando la misma.  Es una técnica que ofrece mucha estabilidad pero solo la describe para la fractura del radio distal.   Nosotros, empezamos a utilizar la técnica de Kapandji en las fracturas supracondíleas del codo en los niños con mucho éxito pero cuando no teníamos a mano el transfixor o la llave del Jacobs se nos rodaba y no apretaba bien, atravesar la cortical opuesta era trabajoso por lo que un día decidimos colocar ambos clavos en el canal medular y así fuimos introduciendo dos clavijas percutáneamente y transfocalmente hacia el canal medular y notamos que la estabilidad era mejor que cualquier otra técnica de las que habíamos usado en el servicio.  Un día probamos colocando solo una clavija y comprobamos que la estabilidad era igual de segura y continuamos colocándola.

Desde hace poco más de 5 años, hemos estado utilizando nuestra técnica de enclavijado percutáneo transfocal y endomedular al que llamamos “TEPTE” con excelentes resultados. Nuestros pacientes se recuperan mucho más rápido que utilizando las anteriores y la técnica es muy fácil de ejecutar.  En la actualidad estamos dejando la férula solo una semana y colocamos un cabestrillo para que el niño empiece con ejercicios activos y pronto publicaremos los resultados.

Nuestra técnica de enclavado percutáneo transfocal y endomedular (TEPTE) como se ha descrito, es muy fácil de realizar y en menor tiempo. Se aprende sumamente rápido para un cirujano poco diestro, mientras que para un cirujano con experiencia y buenas manos, con la simple referencia de este artículo puede implementar la técnica. Ofrece una gran estabilidad que puede permitir la movilidad activa mientras pasan las primeras tres semanas pues con los movimientos de flexo extensión del codo no hay movilidad del foco de la fractura. Es sumamente económica pues se utiliza un solo clavo Kirschner.
 

1. Kapandji, A. Intrafocal pinning of fractures of the distal end of the radius. 10 years later. Ann  Chir Main. 1987; 6:57-63.
2. Pericchi M, Fernández E. Técnica de enclavado percutáneo transfocal y endomedular (TEPTE) para las fracturas supracondíleas del codo. Rev Mex Ortop Pediátrica. 2017; 19:29-34.
3. Gómez Palacio VE, Gil Albarova J, Herrera A. Revisión y actualización del tratamiento de las fracturas supracondíleas de húmero en la infancia. Rev Esp Cir Osteoar. 2013; 255:110-22.
4. Masquijo JJ, Tocanás JM, Barrera J, Miralles M, de Pedro JA. Fracturas supracondíleas de codo en los niños: enclavijado percutáneo lateral cruzado o divergente. Rev Asoc Arg Ortop Traum. 2009; 74:56-72

< Artículo anterior |