Evaluación de la reparación del supraespinoso por RMN y su correlación con puntaje clínico-funcional a mediano plazo.

Hospital Universitario CEMIC (Centro de Educacion Medica e Investigacion Cientifica) CABA, Buenos Aires, Argentina.
 

• FERNANDO MARTIN. GRANDOLI (Autor principal)
• IGNACIO SERÉ TEDIN 
• EZEQUIEL ORTIZ 
• MARCOS DEIMUNDO DEIMUNDO

Objetivo: Una de las principales complicaciones postoperatorias de las reparaciones del tendón del músculo supraespinoso es la re- rotura. En reiteradas ocasiones durante la práctica se observa una disociación clínico-imagenológica postoperatoria. Por tal motivo el objetivo del trabajo es correlacionar la imagen de RMN y la funcionalidad del manguito rotador, a los 18 meses de la reparación quirúrgica, por ruptura total del supraespinoso.

Material y metodología: Fueron seleccionados 22 pacientes, con un promedio de 64 (51-84) años de edad . Se les realizó el baremo ASES preoperatorio y a los 18 meses postoperatorio y se comparó dicho resultado con las imágenes pre y postoperatorias. Se evaluó dominancia, tabaquismo, infiltración grasa del supraespinoso y retracción del tendón.

Resultados: Del total de la serie, 11 pacientes (50%) obtuvieron una mejoría por arriba de los 90 puntos en el baremo ASES.

No encontramos diferencia entre ambos sexos, no viendo diferencias entre ambos hombros, siendo iguales así como la dominancia.

Conclusión: No evidenciamos una relación directa entre la edad y los baremos pre y postoperatorios.Obtuvimos una pobre correlación entre resultados clínicos funcionales y la cicatrización de la reparación evidenciada por RMN.

Objective: One of the main postoperative complications of repairs of the supraspinatus muscle tendon is rupture. On repeated occasions during the practice, a postoperative clinical-imaging dissociation is observed. The objective of our paper is to correlate the MRI image and the rotator cuff functionality, 18 months after surgical repair, by total rupture of the supraspinatus.

Material and methodology: 22 patients were selected, with an average of 64 (51-84) years of age. The ASES scale was performed preoperatively and at 18 months postoperatively and this result was compared with pre- and postoperative images. Dominance, smoking, fatty infiltration of the supraspinatus and tendon retraction were evaluated.

Results: Of the total of the series, 11 patients (50%) obtained an improvement above the 90 points in the ASES scale.

We found no difference between both sexes, not seeing differences between both shoulders, being equal as well as dominance.

Conclusion: We did not show a direct relationship between age and the pre- and post-operative scales. We found a poor correlation between functional clinical results and the healing of the repair evidenced by MRI.

Las roturas del supraespinoso son frecuentes, con una prevalencia proporcional a la edad de los pacientes [1-3]. La rotura total de este tendón no siempre tiene una buena evolución con el tratamiento kinesiológico, dejando frecuentemente, un claro déficit funcional.  Su reparación quirúrgica es indicada para lesiones completas o parciales que comprometan más del 50% de su espesor [4][5], pero a largo plazo, más de dos años, los individuos recuperan en más de 80% su función, sin diferencias entre las técnicas realizadas [6][7]. Sin embargo, una de las principales complicaciones postoperatorias es la re-rotura, cuya incidencia varía entre el 11% al 54% [6-9], viendo una correlación con la calidad del tendón [10-16] o el tipo de rotura, las simples retraídas curan en más del 90 % de los casos, mientras que la rotura de tres tendones con retracción tienen tasas de curación muy bajas [17-21].

Dada esta disociación entre los resultados funcionales e índices de re-roturas, el objetivo de este trabajo es correlacionar la evaluación clínica-funcional con la reparación anatómica tras 18 meses de la cirugías de roturas completas del manguito rotador.

Recogimos 78 pacientes con roturas completas del manguito rotador evidenciadas por RMN y sin respuesta a tratamiento incruento, durante seis años (2012 a 2017). Todos los casos fueron operados por dos cirujanos distintos, en nuestra institución. Se excluyeron pacientes con: luxaciones, roturas traumáticas, roturas de subescapular o porción larga del bíceps, artrosis glenohumeral, pacientes psiquiátricos, patología reumatológica, fueron excluidos aquellos que presentaban una lesión de Bankart en la imagen y antecedentes de cirugías previas. De esta manera, la casuística quedó conformada por 22 pacientes, 12 mujeres y 10 hombres, con un promedio de edad e  65 (33 a 84) años. Se registró la dominancia, actividad física, ocupación del paciente y tabaquismo; así como también tipo de lesión del supraespinoso y el grado de retracción de la misma en el plano coronal de la RMN preoperatoria según la clasificación de Patte [22]. El seguimiento mínimo fue de 18 meses, con un promedio de 41 (20 - 36) meses (Tabla 1).
 

Técnica quirúrgica y postoperatorio

Todos los pacientes fueron colocados en decúbito dorsal sobre silla de playa, con profilaxis antibiótica (Cefazolina) en la inducción anestésica, con bloqueo regional y sedación.La reparación del manguito rotador se realizó por técnica artroscópica en 16 casos y a través de una mini-incisión en 6 casos. En las roturas completas, con retracción menor a 1 cm (16 casos), se utilizó reparación simple con 1 arpón. Cuando la retracción era mayor a 1 cm (6 casos) se realizó una reparación en doble fila con 3 arpones sobre el troquíter. En el postoperatorio inmediato se indicó el uso de un cabestrillo de 4 a 6 semanas, comenzando con rehabilitación kinésica entre los 10 y 21 días, por un promedio de 4 (rango: 3 - 6) meses.

Evaluación

Todos los pacientes fueron evaluados con el puntaje de la American Shoulder and Elbow Surgeons Standardized Shoulder Assessment (ASES) [23][24], en el preoperatorio y a más de los 18 meses de la cirugía, mediante un interrogatorio validado al español. Esta escala efectuaba una evaluación clínico-funcional del hombro afectado; el momento del dolor con una escala subjetiva de dolor, con un puntaje entre 0 y 10. Preguntamos sobre la ingesta o no de analgésicos y la función en la vida diaria.

Todos los pacientes fueron evaluados con RMN, a los 18 meses de la cirugía, con cortes coronales en T2 y STIR, para evaluar posible re-rotura del tendón supraespinoso, y sagitales en T2, para evaluar la infiltración grasa de la fosa del supraespinoso. Para evaluar la continuidad de la reparación y la calidad de cicatrización del tendón utilizamos la Clasificación de Sugaya 3 [25] que considera Tipo I: afinamiento normal e hipointensidad, Tipo II: afinamiento normal e hiperintensidad, Tipo III: mayor afinamiento sin discontinuidad (lesión parcial), Tipo IV: rotura completa pequeña en uno o dos cortes y Tipo V: discontinuidad en más de 2 cortes sagitales y coronales que indican una lesión mediana-grande (Figura 1).

Para clasificar la magnitud de la infiltración grasa preoperatoria y postoperatoria, utilizamos la clasificación de Thomazeau [26], que define 3 grados: Grado 1. Normal / atrofia leve: ocupación por fibras musculares: 100% a 60% de la fosa del supraespinoso. Grado 2. Atrofia moderada: ocupación: 60% a 40% y Grado 3: Atrofia grave: ocupación inferior del 40% (Figura 2).
 

La escala de la ASES tuvo un promedio preoperatorio de 24 (3 - 49) puntos y en el postoperatorio de 76 (30 - 98) puntos (Tabla 2). Once pacientes obtuvieron una mejoría por arriba de los 90 puntos en el baremo (Figura 3).

 
No encontramos diferencias significativas en el resultado de los puntajes funcionales postoperatorios entre ambos sexos (p = 0,51), ni entre el lado comprometido (p = 0,65). No hubo una correlación entre la edad y las puntuaciones pre y postoperatorios.
 
Se comprobó que las medianas (90) de los postoperatorios, para los fumadores fueron iguales a los no fumadores (p = 0,63); sin encontrar un efecto negativo del tabaco. En cuanto a la relación entre hombro operado y la dominancia no vimos relación (p = 0,5).
En las RMN postoperatorias registramos dos casos tipo I de Sugaya, un caso tipo II, nueve casos tipo III, tres casos tipo IV y un caso tipo V. Nueve pacientes presentaron atrofia leve, cinco pacientes presentaron atrofia moderada y dos pacientes atrofia grave. Tampoco encontramos correlación lineal con las puntuaciones del ASES postoperatorio y la clasificación de Sugaya (Figura 4). 
 

La reparación, tanto artroscópica como por "mini open", del manguito rotador es un tratamiento eficaz en la rotura del supraespinoso, brindando una mejoría en los resultados funcionales. Sin embargo, estos resultados funcionales no se correlacionaron con los resultados anatómicos [21]. Las re-roturas del manguito rotador se producen por procesos multifactoriales. Sin embargo, las características de la rotura (espesor, longitud y el afinamiento del tendón) mostraron una fuerte asociación con re-roturas en los primeros 6 meses postoperatorios [21]. La reparación artroscópica de las lesiones con restricciones mayores a 2 cm son más propensas a sufrir defectos recurrentes [21]. Harryman et al., [27] reportaron que el 87% de los pacientes con re- roturas del tendón del m. supraespinoso, evaluados por ecografía y con el ASES, se encontraban satisfechos a los 5 años de la cirugía, concluyendo que es muy difícil diagnosticar re- roturas solo por la clínica.

Si bien las re- roturas pueden comportarse de manera benigna inicialmente, los resultados tenderían a decaer con el tiempo. Un estudio realizado de 18 pacientes evaluados con el ASES a 12 meses demostró excelentes resultados, mejora el dolor y las actividades cotidianas, con un puntaje mayor a 90, sin importar el alto índice de defectos recurrentes que se encontraron en el tendón. Diez pacientes de este grupo, evaluados luego de dos años, tuvieron una caída de 10 puntos en su escala, lo que nos permite deducir que las roturas masivas son un factor pronóstico para el resultado postoperatorio alejado [21].

Las limitaciones que encontramos en este estudio son  el número pequeño de la muestra (22 pacientes) y que el mismo es unicéntrico, sin una población de control representativa. Además, si bien se siguieron los lineamientos protocolizado para la reparación, tanto la técnica quirúrgica  como los implantes utilizados no fueron los mismos en todos los casos. Las intervenciones quirúrgicas no fueron realizadas todas por el mismo cirujano. Por otro lado, se utilizó un solo puntaje funcional para evaluar a los pacientes el cual no contempla el examen físico con los rangos de movilidad articulares por goniometría, ni la fuerza del hombro afectado, tanto preoperatoria como postoperatorio. Otro punto débil es que, si bien el tiempo de seguimiento postoperatorio de 18 meses sirve para considerar el resultado de la cirugía y su rehabilitación, es corto para evaluar la evolución clínica de las re-rupturas a largo plazo.
La reparación del tendón del m. supraespinoso es una indicación quirúrgica efectiva para el tratamiento de las roturas. El tratamiento artroscópico es la técnica más efectiva para dicha patología. Los resultados anatómicos, medidos por RMN, no siempre se correlacionan con los resultados clínicos funcionales. Si bien pensamos inicialmente que el baremo ASES tenía una relación directa con las imágenes de la RMN postoperatoria, no lo hemos podido demostrar en nuestra serie.

Queremos agradecer a los doctores Grandoli y Seré por su ayuda en este manuscrito.

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