Síndrome del túnel cubital en pacientes con hemofilia
Cubital tunnel syndrome in patients with haemophilia
HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS JUAN A. FERNANDEZ
- HORACIO CAVIGLIA CAVIGLIA - Autor principal
- ANA LAURA DOUGLAS PRICE
- GUSTAVO ALBERTO GALATRO
- GUILLERMO CAMBIAGGI
- HENAN BLANCHETIERE
Autor para correspondencia:
HORACIO CAVIGLIA CAVIGLIA
HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS JUAN A. FERNANDEZ
email: analauradouglas@yahoo.es
HORACIO CAVIGLIA CAVIGLIA
HOSPITAL GENERAL DE AGUDOS JUAN A. FERNANDEZ
email: analauradouglas@yahoo.es
Resumen
Objetivo: evaluar pacientes hemofílicos (PCH) que presentaban artropatía hemofílica de codo con síndrome del túnel cubital, que se liberó el nervio in situ sin transposición del mismo.
Material and Método: incluimos ocho pacientes tratados con artropatía hemofílica de codo, uno de ellos con afectación bilateral. No le realizamos a ningún paciente transposición anterior del nervio. El tiempo medio de seguimiento fue de 64 meses. Todos los pacientes eran hombres y presentaban afectación del nervio cubital. Todos tenían una artropatía hemofílica grado 4, seis con sinovitis. El seguimiento medio fue de 64 meses.
Resultados: El rango de movilidad postoperatorio fue de 85,6°. Todos los pacientes presentaron recuperación de la actividad motora y sensitiva sin presentar recurrencia de la sintomatología. Ningún paciente presentó complicaciones postoperatorias.
Conclusión: La liberación In situ es un procedimiento más simple y corto que la transposición anterior presentando los mismos resultados clínicos con menor morbilidad.
Material and Método: incluimos ocho pacientes tratados con artropatía hemofílica de codo, uno de ellos con afectación bilateral. No le realizamos a ningún paciente transposición anterior del nervio. El tiempo medio de seguimiento fue de 64 meses. Todos los pacientes eran hombres y presentaban afectación del nervio cubital. Todos tenían una artropatía hemofílica grado 4, seis con sinovitis. El seguimiento medio fue de 64 meses.
Resultados: El rango de movilidad postoperatorio fue de 85,6°. Todos los pacientes presentaron recuperación de la actividad motora y sensitiva sin presentar recurrencia de la sintomatología. Ningún paciente presentó complicaciones postoperatorias.
Conclusión: La liberación In situ es un procedimiento más simple y corto que la transposición anterior presentando los mismos resultados clínicos con menor morbilidad.
Abstract
Objective: is evaluate patient with haemophilia (PWH) with haemophilic arthropathy of the elbow presenting Cubital Tunnel Syndrome to which underwent in situ release of the nerve without transposition.
Material and Method: Eight patients were treated with elbow haemophilic arthropathy, one of them with bilateral affectation. All patients were males who had involvement of the ulnar nerve at the cubital tunnel. In situ release was performed by the same surgeon in all patients in our group. All patients present haemophilic arthropathy grade 4, six with synovitis. The mean follow up was 64 months.
Results: The range of post-op mobility was 85.6 °. All patients presented recovery of motor and sensory activity without recurrence of symptoms. No patient presented postoperative complications.
Conclusion: In situ release is a simpler and shorter procedure than anterior transposition and has the same clinical-functional outcomes with lower morbidity.
Material and Method: Eight patients were treated with elbow haemophilic arthropathy, one of them with bilateral affectation. All patients were males who had involvement of the ulnar nerve at the cubital tunnel. In situ release was performed by the same surgeon in all patients in our group. All patients present haemophilic arthropathy grade 4, six with synovitis. The mean follow up was 64 months.
Results: The range of post-op mobility was 85.6 °. All patients presented recovery of motor and sensory activity without recurrence of symptoms. No patient presented postoperative complications.
Conclusion: In situ release is a simpler and shorter procedure than anterior transposition and has the same clinical-functional outcomes with lower morbidity.
: artropatía hemofílica, liberación in situ, síndrome del túnel cubital, transposición anterior
: haemophilia arthropathy, In situ release, cubital tunnel syndrome, anterior transposition.
Introducción
La compresión del túnel carpiano es la segunda patología compresiva más frecuente [1][2]. Estas patologías compresivas son bien conocidas en pacientes con hemophilia (PCH) que aparece entre el 4% y el 19% de los pacientes [3][4]. En esta población el nervio más afectado es el nervio femoral, pero también podemos encontrar alterados el nervio mediano y el cubital [5].
El túnel cubital, donde se puede quedar atrapado el nervio cubital, es un túnel osteo-fibroso formado por el ligamento de Osborne, una fascia delgada, entre las cabezas cubital y humeral, que crean el techo del túnel cubital mientras el suelo lo forma, medialmente el ligamento colateral medial del codo y el epicóndilo y lateralmente el olecranon y la articulación del codo [6].
Hay dos factores que intervienen en la neuropatía idiopática en el codo, la compresión y la tracción. Feindel y Stratford [7] señalan que la configuración oval normal del túnel cubital cambia, cuando el codo se encuentra en flexión, a una forma ahusada [7] (Figura 1). Iba et al., [8] se refieren a las presiones intra-quirúrgicas en el túnel cubital se encuentran a 105 mmHg, un valor muy superior a la presión hallada en cadáveres, con valores entre 17 y 65 mmHg. Las presiones correlacionan con la neuropatía del nervio cubital, la velocidad de conducción motora y la duración de la enfermedad. Por su parte, Gelberman et al., [9] examinaron las presiones intersticiales del nervio, en el túnel cubital, encontrando que las presiones se elevan durante la flexión del codo, aunque se libere la arcada de Osborne.
Mortazavi et al., [11] en un trabajo multicéntrico encontraron 6 pacientes con una compresión del nervio cubital y en todos hallaron, como causa de la misma, la artropatía hemofílica siendo en 5 de ellos grado 4 y en uno de ellos grado 5.
El diagnóstico es clínico y se confirma con los estudios electrofisiológicos. Los síntomas de presentación son el dolor y la incomodidad en la región medial del codo, parestesias o entumecimiento de los dedos 4º y 5º de la mano, debilidad en la fuerza de agarre, dificultad para abrir frascos, fatiga en los movimientos repetitivos que involucran la mano, empeoramiento de los síntomas por la noche o con la flexión del codo. El examen físico se completa determinando el sitio de la compresión primaria. La flexión completa del codo, si se reproducen los síntomas, indica compresión del nervio en el túnel. Esta prueba tiene un 75% de sensibilidad a los 60 segundos [12]. Sin embargo, la flexión combinada con presión sobre el nervio cubital durante 30 segundos es la prueba más sensible y específica para el síndrome del túnel cubital, con un 98% de sensibilidad [13]. El signo de Tinnel positivo tiene un 70% de sensibilidad.
El objetivo de nuestro trabajo es evaluar PCH que presentaban artropatía hemofílica de codo con síndrome del túnel cubital a los que se les realizó liberación in situ del nervio sin transposición del mismo.
El túnel cubital, donde se puede quedar atrapado el nervio cubital, es un túnel osteo-fibroso formado por el ligamento de Osborne, una fascia delgada, entre las cabezas cubital y humeral, que crean el techo del túnel cubital mientras el suelo lo forma, medialmente el ligamento colateral medial del codo y el epicóndilo y lateralmente el olecranon y la articulación del codo [6].
Hay dos factores que intervienen en la neuropatía idiopática en el codo, la compresión y la tracción. Feindel y Stratford [7] señalan que la configuración oval normal del túnel cubital cambia, cuando el codo se encuentra en flexión, a una forma ahusada [7] (Figura 1). Iba et al., [8] se refieren a las presiones intra-quirúrgicas en el túnel cubital se encuentran a 105 mmHg, un valor muy superior a la presión hallada en cadáveres, con valores entre 17 y 65 mmHg. Las presiones correlacionan con la neuropatía del nervio cubital, la velocidad de conducción motora y la duración de la enfermedad. Por su parte, Gelberman et al., [9] examinaron las presiones intersticiales del nervio, en el túnel cubital, encontrando que las presiones se elevan durante la flexión del codo, aunque se libere la arcada de Osborne.
Figura 1a. Túnel cubital con el codo en extensión.
1-nervio cubital, 2-cabeza medial de flexor carpi ulnaris, 3-cabeza lateral flexor carpi ulnaris, 4-tunel cubital, 5-epicondilo medial, 6-biceps braquialis. C: S
1-nervio cubital, 2-cabeza medial de flexor carpi ulnaris, 3-cabeza lateral flexor carpi ulnaris, 4-tunel cubital, 5-epicondilo medial, 6-biceps braquialis. C: S
Figura 1b. Túnel cubital con el codo en flexión
1-nervio cubital, 2-cabeza medial de flexor carpi ulnaris, 3-cabeza lateral flexor carpi ulnaris, 4-tunel cubital, 5-epicondilo medial, 6-biceps braquialis. C: S
En la población hemofílica la lesión se ha relacionado con la compresión extrínseca, debido a las hemorragias intramuscular o intraarticular, a la compresión por un pseudotumor expansivo o por una hemorragia intraneural intravaginal [5][10]. Para Katz et al., [4] la causa más común de lesión nerviosa es la hemorragia intramuscular y según Dumortier et al., [3] posterior al sangrado pueden ocurrir síndromes compartimentales o neuropatía por atrapamiento que es la causa de compresión del nervio cubital.1-nervio cubital, 2-cabeza medial de flexor carpi ulnaris, 3-cabeza lateral flexor carpi ulnaris, 4-tunel cubital, 5-epicondilo medial, 6-biceps braquialis. C: S
Mortazavi et al., [11] en un trabajo multicéntrico encontraron 6 pacientes con una compresión del nervio cubital y en todos hallaron, como causa de la misma, la artropatía hemofílica siendo en 5 de ellos grado 4 y en uno de ellos grado 5.
El diagnóstico es clínico y se confirma con los estudios electrofisiológicos. Los síntomas de presentación son el dolor y la incomodidad en la región medial del codo, parestesias o entumecimiento de los dedos 4º y 5º de la mano, debilidad en la fuerza de agarre, dificultad para abrir frascos, fatiga en los movimientos repetitivos que involucran la mano, empeoramiento de los síntomas por la noche o con la flexión del codo. El examen físico se completa determinando el sitio de la compresión primaria. La flexión completa del codo, si se reproducen los síntomas, indica compresión del nervio en el túnel. Esta prueba tiene un 75% de sensibilidad a los 60 segundos [12]. Sin embargo, la flexión combinada con presión sobre el nervio cubital durante 30 segundos es la prueba más sensible y específica para el síndrome del túnel cubital, con un 98% de sensibilidad [13]. El signo de Tinnel positivo tiene un 70% de sensibilidad.
El objetivo de nuestro trabajo es evaluar PCH que presentaban artropatía hemofílica de codo con síndrome del túnel cubital a los que se les realizó liberación in situ del nervio sin transposición del mismo.
Material y metodología
Se trataron y evaluaron 8 pacientes con artropatía hemofílica de codo, uno de ellos con patología bilateral. Todos los pacientes eran de sexo masculino con afectación del nervio cubital en el túnel cubital. Se excluyeron del trabajo los pacientes que presentaban asociado radiculopatía cervical, síndrome del opérculo torácico, síndrome del canal del Guyon, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica o hipotiroidismo.
Todos los pacientes incluidos sufrían de hemofilia tipo A grave. Seis pacientes presentaban serología positiva para el virus de la hepatitis C y otro una serología positiva para VIH. El promedio de edad fue de 37 (DE: 11; rango: 54-18) años. El tiempo promedio de seguimiento fue 64 (DE: 11; rango: 8-213) meses. Todos los pacientes presentaban artropatía hemofílica grado 4, con sinovitis asociada (Figura 2).
En el examen físico se evaluó el rango de movilidad del codo y la afectación del nervio cubital distal a la lesión. Todos los pacientes presentaban compromiso motor y sensitivo en el territorio distal a la lesión del nervio cubital.
l diagnóstico clínico se basó en las parestesias de los dedos 4º y 5º de la mano, presencia de signo de Tinnel positivo en el túnel epitrocleo-olecraniano, hipersensibilidad palpatoria y diversos grados de alteración motora de los músculos lumbricales e interóseos. Se solicitaron radiografías y una TAC (Tomografía Axial Computada) previas a la cirugía. Se realizó la evaluación del rango de movilidad, pre y postoperatorio.
En ningún paciente se realizaron estudios electromiográficos, debido a la posibilidad de sangrado producido por las agujas, en pacientes con sinovitis.
La indicación quirúrgica se basó en parestesias persistentes, debilidad intrínseca y la falta de percepción a la palpación y disminución de la densidad de inervación.
A todos los pacientes se les realizó por el mismo cirujano la misma técnica quirúrgica.
Técnica Quirúrgica
El paciente se colocó en decúbito supino. Las cirugías se realizaron sin manguito hemostático. Se realizó un abordaje amplio postero-interno, entre el olecranon y el epicóndilo, de 7 cm de longitud. Se identificó el nervio cubital y se realizó la liberación, de proximal a distal. Se seccionó la arcada de Struthers, proximal, y distalmente se liberó el ligamento de Osborne y la aponeurosis, por lo menos 5 cm distal al epicóndilo medial. En ninguno de los pacientes se realizó la transposición anterior del nervio. Se comprobó la estabilidad del mismo con maniobras de flexo-extensión, según el rango de movilidad que presentaban los pacientes por la artropatía. Se realizó hemostasia en todos los casos. Se le permitió el rango de movilidad completo a las 48 h de la cirugía.
Utilizamos la población publicada por Mortazavi et al., [11] para comparar sus resultados y comparar dos técnicas quirúrgicas diferentes, ya que las poblaciones comparadas son similares. El Grupo A fue tratado por nuestro grupo y el Grupo B adquirido de la publicación [11].
Para describir a las variables cualitativas se calcularán las frecuencias y porcentajes. En el caso de variables cuantitativas: promedio, desvío estándar. Cuando se compararon variables cuantitativas (edad, seguimiento y rango de movilidad) entre el grupo de tratamiento y la población publicada, se utilizó la T de Student, para muestras Independientes. Se calculó la incidencia por período y el IC al 95%. En todos los casos los test estadísticos aplicados serán para muestras independientes y se usará un nivel de significación menor del 5% para rechazar la hipótesis nula.
Todos los pacientes incluidos sufrían de hemofilia tipo A grave. Seis pacientes presentaban serología positiva para el virus de la hepatitis C y otro una serología positiva para VIH. El promedio de edad fue de 37 (DE: 11; rango: 54-18) años. El tiempo promedio de seguimiento fue 64 (DE: 11; rango: 8-213) meses. Todos los pacientes presentaban artropatía hemofílica grado 4, con sinovitis asociada (Figura 2).
Figura 2a. Radiografías de frente postoperatoria, artropatía grado 4.
Figura 2a. Radiografías de frente postoperatoria, artropatía grado 4.
Figura 2c. Cicatriz postoperatoria, codo en flexión,
Figura 2d. Codo en extensión
Figura 2e. Recuperación de músculos intrínsecos.
Figura 2f. Recuperación músculatura intrínseca
En el examen físico se evaluó el rango de movilidad del codo y la afectación del nervio cubital distal a la lesión. Todos los pacientes presentaban compromiso motor y sensitivo en el territorio distal a la lesión del nervio cubital.
l diagnóstico clínico se basó en las parestesias de los dedos 4º y 5º de la mano, presencia de signo de Tinnel positivo en el túnel epitrocleo-olecraniano, hipersensibilidad palpatoria y diversos grados de alteración motora de los músculos lumbricales e interóseos. Se solicitaron radiografías y una TAC (Tomografía Axial Computada) previas a la cirugía. Se realizó la evaluación del rango de movilidad, pre y postoperatorio.
En ningún paciente se realizaron estudios electromiográficos, debido a la posibilidad de sangrado producido por las agujas, en pacientes con sinovitis.
La indicación quirúrgica se basó en parestesias persistentes, debilidad intrínseca y la falta de percepción a la palpación y disminución de la densidad de inervación.
A todos los pacientes se les realizó por el mismo cirujano la misma técnica quirúrgica.
Técnica Quirúrgica
El paciente se colocó en decúbito supino. Las cirugías se realizaron sin manguito hemostático. Se realizó un abordaje amplio postero-interno, entre el olecranon y el epicóndilo, de 7 cm de longitud. Se identificó el nervio cubital y se realizó la liberación, de proximal a distal. Se seccionó la arcada de Struthers, proximal, y distalmente se liberó el ligamento de Osborne y la aponeurosis, por lo menos 5 cm distal al epicóndilo medial. En ninguno de los pacientes se realizó la transposición anterior del nervio. Se comprobó la estabilidad del mismo con maniobras de flexo-extensión, según el rango de movilidad que presentaban los pacientes por la artropatía. Se realizó hemostasia en todos los casos. Se le permitió el rango de movilidad completo a las 48 h de la cirugía.
Utilizamos la población publicada por Mortazavi et al., [11] para comparar sus resultados y comparar dos técnicas quirúrgicas diferentes, ya que las poblaciones comparadas son similares. El Grupo A fue tratado por nuestro grupo y el Grupo B adquirido de la publicación [11].
Para describir a las variables cualitativas se calcularán las frecuencias y porcentajes. En el caso de variables cuantitativas: promedio, desvío estándar. Cuando se compararon variables cuantitativas (edad, seguimiento y rango de movilidad) entre el grupo de tratamiento y la población publicada, se utilizó la T de Student, para muestras Independientes. Se calculó la incidencia por período y el IC al 95%. En todos los casos los test estadísticos aplicados serán para muestras independientes y se usará un nivel de significación menor del 5% para rechazar la hipótesis nula.
Resultados
El rango de movilidad postoperatorio en el Grupo A presentó una media de 85,6° y el Grupo B, 88° (p= 0,804) (Tabla 1).
Todos los pacientes presentaron recuperación de la actividad motora y sensitiva sin presentar recurrencia de la sintomatología (Figura 1). Ninguno de los pacientes, en los dos grupos, presentó complicaciones postoperatorias.
Todos los pacientes presentaron recuperación de la actividad motora y sensitiva sin presentar recurrencia de la sintomatología (Figura 1). Ninguno de los pacientes, en los dos grupos, presentó complicaciones postoperatorias.
Tabla 1. Resultados comparativos de ambos grupos
| Grupo A | Grupo B | P | |
| Edad (años) | 36,63 | 45,83 | ,212 |
| Seguimiento (meses) | 64,75 | 60,20 | ,913 |
| ROM (°) | 85,63 | 88,00 | ,804 |
Discusión
En los PCH las lesiones nerviosas del codo son las que se presentan con mayor frecuencia y se relacionan con la artropatía. La causa más frecuente de afectación del nervio cubital en el codo es la artropatía hemofílica asociada a la sinovitis, siendo el codo la articulación predominantemente afectada en el miembro superior. El mecanismo habitual del compromiso del nervio en los pacientes con hemofilia es por compresión externa, relacionado con el grado de artropatía y la sinovitis asociada; que, a su vez, tiene una importante relación con el número y gravedad de los sangrados articulares [14]. En nuestra experiencia no hemos visto afectación debido a un síndrome compartimental, un sangrado intraneural o un atrapamiento crónico del nervio, como mencionan otros autores [14].
Högh et al., [15] señalan que en el 87% de los pacientes evidencian la afectación artropática [15]. Los sangrados recurrentes causan sinovitis hipertrófica crónica que lleva a cambios degenerativos articulares y la restricción del movimiento en la artropatía hemofílica del codo es frecuente [16]. La afectación de la articulación del codo puede ser medial, lateral o global. La afectación medial y lateral son infrecuentes y se presentan en los estadios iniciales. La afectación medial es más susceptible de presentar sintomatología neurológica en el nervio cubital [17].
En la bibliografía no hay demasiadas publicaciones que tratan este tipo de patología. El artículo de Mortazavi et al., [11] lo hemos utilizado para comparar con nuestro estudio, pues es el único del tipo multicéntrico encontrado, en el que se tratan 6 pacientes hemofílicos con hemofilia tipo A grave. En esta serie, cuatro pacientes tienen una afectación de nervio debido a la artropatía avanzada, resultado de los sangrados recurrentes intraarticulares. En nuestra casuística todos los pacientes presentaban artropatía grado 4 con el antecedente de reiterados sangrados, debido a la sinovitis asociada.
En nuestro grupo de estudio los pacientes que fueron sometidos a la liberación in situ del nervio cubital, en el túnel cubital, no se realizó ninguna intervención sobre la articulación, por lo que no presentaron modificación del rango de movilidad.
La liberación in situ obtuvo iguales resultados clínico-funcionales a la transposición anterior siendo el primero un procedimiento de menor complejidad técnica, menor tiempo quirúrgico, y menor morbilidad.
Högh et al., [15] señalan que en el 87% de los pacientes evidencian la afectación artropática [15]. Los sangrados recurrentes causan sinovitis hipertrófica crónica que lleva a cambios degenerativos articulares y la restricción del movimiento en la artropatía hemofílica del codo es frecuente [16]. La afectación de la articulación del codo puede ser medial, lateral o global. La afectación medial y lateral son infrecuentes y se presentan en los estadios iniciales. La afectación medial es más susceptible de presentar sintomatología neurológica en el nervio cubital [17].
En la bibliografía no hay demasiadas publicaciones que tratan este tipo de patología. El artículo de Mortazavi et al., [11] lo hemos utilizado para comparar con nuestro estudio, pues es el único del tipo multicéntrico encontrado, en el que se tratan 6 pacientes hemofílicos con hemofilia tipo A grave. En esta serie, cuatro pacientes tienen una afectación de nervio debido a la artropatía avanzada, resultado de los sangrados recurrentes intraarticulares. En nuestra casuística todos los pacientes presentaban artropatía grado 4 con el antecedente de reiterados sangrados, debido a la sinovitis asociada.
En nuestro grupo de estudio los pacientes que fueron sometidos a la liberación in situ del nervio cubital, en el túnel cubital, no se realizó ninguna intervención sobre la articulación, por lo que no presentaron modificación del rango de movilidad.
La liberación in situ obtuvo iguales resultados clínico-funcionales a la transposición anterior siendo el primero un procedimiento de menor complejidad técnica, menor tiempo quirúrgico, y menor morbilidad.
Referencias
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- Palmer BA, Hughes TB. Cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2010; 35:153-63.
- Dumontier C, Sautet A, Man M, Bennani M, Apoil A. Entrapment and compartment syndromes of the upper limb in haemophilia. J Hand Surg Br. 1994; 19:427-9.
- Katz SG, Nelson IW, Atkins RM, Duthie RB. Peripheral nerve lesions in hemophilia. J Bone Joint Surg (Am). 1991; 73-A:1016-9.
- Ehrmann L, Lechner K, Mamoli B, Novotny C, Kos K. Peripheral nerve lesions in haemophilia. J Neurol. 1981; 225:175-82.
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- Feindel W, Stratford J. Cubital tunnel compression in tardy ulnar palsy. Can Med Assoc J. 1958; 78:351-3.
- Iba K, Wada T, Aoki M, Tsuji H, Oda T, Yamashita T. Intraoperative measurement of pressure adjacent to the ulnar nerve in patients with cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am. 2006; 31:553-8.
- Gelberman RH, Yamaguchi K, Hollstien SB, Winn SS, Heidenreich FP Jr, Bindra RR, et al. Changes in interstitial pressure and cross-sectional area of the cubital tunnel and of the ulnar nerve with flexion of the elbow. An experimental study in human cadavera. J Bone Joint Surg Am. 1998; 80:492-501.
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- Rodríguez Merchán CE. Elbow arthropathy in patients with severe haemophilia. En: EC Roodríguez Merchán (ed). The Haemophilic Joints: New Perspective: Blackwell Publishing LTD; 2003. p.125-8.