ARTRITIS INFECCIOSA CADERA Y RODILLA TRATADA CON ARTROPLASTIA PRIMARIA EN DOS TIEMPOS. A propósito de tres casos

• DINO AGUILAR MARTINEZ - Autor principal (HOSPITAL VIVIAN PELLAS. MANAGUA, NICARAGUA)
• MARIO CUADRA CASTILLO (HOSPITAL VIVIAN PELLAS. MANAGUA, NICARAGUA)

Objetivo: revisamos la evolución clínica de pacientes con sospecha de artritis infecciosa y susceptible de manejo con reemplazo articular en dos tiempos, colocando un espaciador cementado con antibiótico, seguido de artroplastia definitiva.

Material y Métodos: Se evaluaron 3 pacientes operados con diagnostico probable de infección articular en quienes se hizo reemplazo articular en 2 tiempos, colocando un espaciador cementado con antibiótico y, posteriormente, una artroplastia total en un segundo tiempo. El seguimiento medio fue de 20 meses. Se evaluó el dolor, la movilidad, estabilidad y puntajes funcionales para rodilla y cadera.

Resultados: Todas las pacientes en el estudio finalizaron con arcos de movilidad casi completos, mínimo dolor y retorno a sus actividades diarias cotidianas previas a la cirugía. No encontramos inestabilidad y una percepción de satisfacción. Los puntajes de los baremos para rodilla y cadera fueron satisfactorios a los 24 meses.

Conclusión: el reemplazo articular en dos tiempos, para una infección articular, en la que optemos por un manejo radical del proceso infeccioso con posterior artroplastia total, es una opción quirúrgica a tener en consideración. Este abordaje quirúrgico logra el control de la infección, alivio continuo del dolor, una adecuada función y rango de movilidad articular.

Objective: With this study we review the evolution and clinical advantages of the patient with septic arthritis and indication of joint replacement, operated in 2 stages, performing first cemented spacer with antibiotic followed by total joint arthroplasty, according to our local experience.

Material and Methods: We evaluated 3 patients operated by the same surgeon with joint infection and who fulfilled the surgical criteria of total joint arthroplasty. The mean follow-up was 20 months. In all cases, articular replacement technique was performed in 2 stages, placing a cemented spacer with antibiotic in the first stage and a definitive prosthesis in the second stage. Pain, range of mobility, stability and function were evaluated with knee scales (Knee Society Score - KSS) and the Harris hip score.

Results: All the patients included in the study had almost complete range of motion, little or minimal pain, all returned to perform their daily activities prior to surgery without sensation of instability, sporadic use of analgesics and adequate performance of the activities of daily life. The scores for knee and hip were satisfactory at 18 and 24 months.

Conclusion: This two-stage technique for the treatment of septic arthritis in joints that merit joint replacement represents an option for the treatment of patients with advanced osteoarthritis who have coexisting sepsis. In this small series, this approach achieves an infection control of at least 2 years with the advantage of maintaining the function and range of joint mobility throughout the treatment.

Una artroplastia total de rodilla o cadera es una indicación clara en pacientes con una artrosis grave o una necrosis avascular, pero es una decisión difícil cuando existe la duda diagnóstica de una infección articular. No existe evidencia para el manejo de una infección articular optando por usar el mismo protocolo de una artroplastia total infectada en dos tiempos [1-5]. En nuestra experiencia, la decisión de manejar en 2 tiempos una infección articular no protésica es un problema con incidencia variable pero creciente y cada vez más presente en la bibliografía [1-9]. Una de las claves para tomar esta decisión es que el paciente entienda el problema y plantear con claridad las diferentes opciones y contar con los recursos adecuados.

Dentro de los estudios revisados de una infección articular se evidencia que, tras hacer los cortes correspondientes a una artroplastia pero dejando un espaciador cementado con antibiótico para colocar una artroplastia definitiva posterior, es una opción razonable para obtener un buen resultado final [1][2][4][5-8]. Este abordaje quirúrgico permite optimizar el estado de salud del paciente, controlando las patologías de base como la diabetes mellitus [9] y tener presentes otras condiciones o síndromes de inmunosupresión.

Con este reporte revisamos la evolución y ventajas clínicas que presenta optar por este abordaje como una alternativa dentro de nuestro armamentarium quirúrgico obteniendo buenos resultados.

Tipo de Estudio: Serie de casos observados de forma retrospectiva.

Se evaluaron tres pacientes operados, por el mismo cirujano, entre agosto 2016 y diciembre 2017, con sospecha de infección articular y que optamos por efectuar una artroplastia primaria en 2 tiempos. Las pacientes, todas mujeres, tenían edades comprendidas entre los 45 y los 74 años, con una edad media de 59 años. Dos pacientes fueron intervenidas en la rodilla y la otra paciente fue una cadera.

Caso #1

Infección en rodilla en una paciente con Síndrome de Sjögren, de 74 años de edad, tras cirugía artroscópica para desbridamiento por artrosis e inyección previo de Plasma Rico en Plaquetas (PRP), un mes posterior a dicha cirugía. Se presentó a las 5 semanas  con dolor, EVA 8-10/10, rigidez articular, rodilla flexo de 30°, elevación de la VSG y el PCR y datos ultrasonográficos de pannus sinovial, del que no fue posible aspirar líquido para cultivo. Las radiografías demostraron osteólisis y un patrón permeativo metafisiario y por resonancia magnética se evidenció edema óseo, aumento de pannus sinovial y quistes subcondrales con derrame articular (Figura 1).  En este caso, dado los datos clínicos de infección postoperatoria en la rodilla se decidió efectuar un abordaje quirúrgico de artroplastia primaria en 2 tiempos que, en este caso, se respetó un intervalo de 5 meses.  
 
Caso #2 

Paciente de 59 años cuya rodilla se infectó tras inyección intraarticular de corticoide, cursando 4 meses después con dolor permanente, inflamación y limitación funcional. Se realizaron estudios radiográficos y un TAC, además de analítica, evidenciando datos de infección ósea y articular. Se planteó un abordaje quirúrgico de artroplastia primaria en 2 tiempos, que en este caso se realizó con intervalo de 17 meses.

Caso #3

El tercer caso corresponde a una cadera derecha de 45 años de edad, con una necrosis avascular (NAV), tratada durante un mes con lumbalgia y coxalgia, tratada con terapia multimodal y tras la resonancia magnética de cadera izquierda se realizó una inyección articular para el dolor, colocando además un catéter en la cadera derecha, para manejo del dolor, lo cual finalmente no presentó ninguna mejoría. La paciente fue revisada por un dolor grave en la cadera derecha y los datos clínicos y de laboratorio de infección articular, además de la patología de necrosis avascular, por lo que se decidió hacer un protocolo de cirugía en 2 tiempos con un intervalo de tratamiento de 4 meses.

El seguimiento para ambos casos de rodilla fue de 2 años, la cadera se siguió durante 18 meses. Se midieron postoperatoriamente las escalas para rodilla (Knee Society Score – KSS) y la escala de Harris para la cadera. 

El protocolo para todos los casos fue, una vez realizado el diagnóstico y tomada la decisión de proceder en 2 tiempos, intervenir a los pacientes, con un desbridamiento agresivo y extenso, preservando, en la medida de lo posible, las estructuras fundamentales para mantener la estabilidad medio lateral en la rodilla y preservando los músculos glúteos medio y mínimo, en la cadera. Luego se hicieron múltiples muestras de cultivo, al menos 5 sitios en la articulación afectada, periarticular y óseo (Figura 2). 
 
En el caso de la artitis de cadera se efectuó un diagnóstico molecular con Film Array [10][11]. Se irrigó intermitentemente durante toda la cirugía con dos soluciones, primero solución yodopovidona, previo a efectuar los cortes óseos (1.000 ml SSN y 30 ml de yodopovidona) [12][13] y después, durante la realización de los cortes óseos, se irrigó con una variante de la solución de Whiteside (1.000 ml y 2 g de vancomicina, ante la falta de bacitracina y polimixina) [14][15]. Luego se colocó el espaciador, siempre 80 g de cemento óseo con gentamicina y 8 g de vancomicina (4 g por cada unidad de cemento óseo). Finalmente, se realizó el cierre con sutura monofilamento, Prolene 1 y 00, drenaje y grapas para piel. En el caso de cadera se utilizó un espaciador prefabricado impregnado con tobramicina para la cadera (Subiton®) (Figura 3).
 
Por su parte, los espaciadores de rodilla fueron articulados y prefabricados impregnados con tobramicina, de la misma manufactura (Figura 4).
  El manejo postoperatorio se dio de forma convencional a una artroplastia primaria, con antibióticos por 48 horas y luego antibióticos específicos, según crecimiento de cultivos, manejo conjunto con infectología, dejando antibióticos IV por 4 semanas con catéter central y  tomando en consideración el desbridamiento radical para el posterior manejo con terapia oral por 8 a 12 semanas. Se hicieron controles de laboratorio de los parámetros inflamatorios durante la hospitalización y, posteriormente, ambulatoria a la 4ª, 6ª y 8ª semana. En el caso de cadera se efectuó a las 10 12 semanas.

La subsecuente artroplastia primaria se realizó al tener, al menos, dos resultados de parámetros inflamatorios normales y sin evidencia clínica de infección. No se realizó, en ningún caso, artrocentesis para la toma de cultivos previo al segundo tiempo quirúrgico.  Durante el acto operatorio, se retiró el espaciador, se efectuó un nuevo desbridamiento y se tomaron cultivos, al menos 5 muestras de sitios diferentes, en la articulación. No se hizo ninguna biopsia congelada transoperatoria.

En el segundo tiempo se irrigó con solución de Whiteside y se colocó la prótesis. En la rodilla se fijaron los componentes con cemento con gentamicina con 2 g de vancomicina por cada 40 g de cemento, disminuyendo la concentración de este último para no afectar las propiedades del cemento. Las prótesis utilizadas fueron una primaria LPS Flex (Zimmer Inc, Warsaw, IN, EEUU)(Figura 5) y una LCCK (Zimmer Inc, Warsaw, IN, EEUU).
  En la cadera se utilizó una copa no cementada y un vástago cementado con la misma concentración (Quattro-Pevi Groupe Lepine, Genay Cedex, Francia) (Figura 6). Se colocó un drenaje en todas las cirugías, las primeras 24 horas, y se utilizó acido tranexámico 30 a 60 minutos previo a la incisión. Se realizó profilaxis antibiótica y se mantuvo antibióticos IV, durante 72 horas, con los cambios al tener resultados de cultivos para posterior manejo extendido.
 

En su última evaluación todas las pacientes incluidas en el estudio se encontraban con arcos de movilidad casi completos, poco o mínimo dolor. Todas volvieron a realizar sus actividades cotidianas previas a la cirugía, sin sensación de inestabilidad, con uso esporádico de analgésicos y sin dificultad para realizar las actividades de la vida diaria.

Los formularios y escalas para rodilla, a los 2 años de seguimiento, fueron en la rodilla, con el KSS, 88 y 93 puntos. La cirugía de la cadera presentó una puntuación en el baremo de Harris, a los 18 meses, de 75,8 (Tabla 1).
  N/D No disponible, LPS Legacy Posterior Stabilized, CCK Constrained Condylar Knee, KSS Knee Society Score

A la exploración física todas las cirugías se encontraban estables y con un EVA menor o igual a 2/10.

El tiempo entre ambas cirugías de rodilla fue de 4 meses en el caso de la posterior a cirugía artroscópica con inyección de PRP, y de 15 meses la posterior a inyección de cortisona. Este caso fue un período prolongado, dado que la paciente fue operada en 2 dos centros distintos y el segundo tiempo se difirió, dado que la paciente se sentía bien con el espaciador y se tenían resultados inflamatorios negativos por lo que quiso esperar.   

En una paciente se identificaron factores de potencial inmunosupresión que en la rodilla fue con terapia inmuno supresiva por síndrome de Sjögren. Esta misma paciente presentó como complicación, a las 4 semanas, sufrimiento de la herida quirúrgica en la región proximal, con dehiscencia parcial de la misma, por lo que se decidió de forma precoz llevar la paciente a quirófano para la exploración y el desbridamiento e irrigación y cierre, lo que permitió descartar la comunicación con la cavidad articular o fístula.

La paciente intervenida de la cadera presentó como complicación, en segundo tiempo, una neuropraxia del nervio ciático con pérdida de la dorsiflexión del pie, recuperándose la función y la sensibilidad en 7 meses, con restitución de la marcha normal a los 9 meses.

Una infección articula en la cadera o la rodilla asociada a la necrosis avascular o la artrosis avanzada es compleja y no solo hay que pensar en el manejo de la infección, también de la función articular integral. No hay pautas fijas para esta situación desafiante debido a la contrariedad de técnicas y la relativa escasez de estrategias de tratamiento reportadas.
En nuestra experiencia clínica, la reconstrucción con técnica de 2 tiempos para artritis séptica en paciente candidatos a prótesis nos ha demostrado tener muy buenos resultados con erradicación constante de la infección a un mínimo de 2 años. Dichos resultados son positivos en la percepción del paciente y en el examen físico, practicado en el protocolo de seguimiento con las escalas propias. Estos pacientes no son de alta demanda, pero si tienen vidas activas normales correspondientes a la edad y deben ser manejados de forma agresiva para evitar secuelas crónicas e incapacitantes.

Esta técnica incrementa los costos y los tiempos quirúrgicos a diferencia de una reconstrucción en un solo tiempo. Sin embargo, los resultados son más predecibles y controlables y se debe tomar en cuenta el estado de morbilidad integral del huésped a operar y el entorno propio de cada equipo de cirujanos, principalmente en lo que respecta a las condiciones de control de infección en los quirófanos y la disponibilidad de los recursos adecuados.

Nuestro trabajo tiene la debilidad obvia del número de casos. Sin embargo, el tipo de patología es representativa de las formas más comunes en las que se presenta esta coexistencia de patologías, tal y como se ha observado en la bibliografía, por lo que han sido escogidos para su análisis y resaltar en nuestro medio la opción, perfectamente razonable, de este método de tratamiento en estos casos complejos y que no son tributarios a desbridamiento artroscópico ni abierto.
Recomendamos que el manejo en conjunto con infectología, en caso de ser necesario, sea con una comunicación adecuada entre clínico y cirujano, dado que muchas veces el tiempo de terapia antibiótica por vía intravenosa, dependerá de que tanto hueso afectado por infección queda in situ posterior a desbridamiento agresivo, recordando que no es el mismo concepto de inoculo bacteriano como en el caso de osteomielitis.

Esta técnica en dos tiempos para el tratamiento de artritis infecciosa primaria en articulaciones susceptibles de reemplazo articular, enfatiza un desbridamiento articular agresivo con colocación de espaciador de cemento antibiótico articulado, utilizando los principios básicos utilizados en cirugía de revisión de prótesis infectadas. Es una opción para el tratamiento de pacientes con artrosis avanzada que tiene una infección asociada. Este enfoque logra un control de infección de al menos 2 años, acorde al seguimiento realizado, con la ventaja de mantener la función y rango de movilidad articular durante todo el tratamiento.
 

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