Codo flotante en la edad pediátrica

• ALBERTO DANIEL NAVARRO VERGARA - Autor principal (Hospital de Trauma "Manuel Giagni")
• ALBERTO NAVARRO FRETES (Hospital de Trauma "Manuel Giagni")

Objetivo: Describir nuestra experiencia en el tratamiento de “codo flotante”, analizando las opciones terapéuticas y las complicaciones.

Material y metodología: seleccionamos 12 casos consecutivos de “codo flotante”, con pacientes deedad entre 2 a 10 años, con predominio de lado derecho. Se analizaron los mecanismos de trauma, clasificación de las lesiones y el tratamiento instaurado con sus resultados.

Resultados: las lesiones por torsión en la centrifugadora (50%) y la caída de altura (41.6%) fueron los causantes más frecuentes. Afectó a la diáfisis humera enl 5 (41,6%) ocasiones, seguido por 4 casos (33,3%) de lesiones Gartland tipo III y 3 lesiones (25%) con afectación metafisiaria distal del húmero. Las lesiones del antebrazo se presentaron en ambos huesos en 10 casos (83,3%), un caso (8,3%) tuvo lesión del cúbito y otro (8,3%) se presentó con una lesión de Monteggia.

Los 12 casos fueron intervenidos realizando once fijaciones (91,6%) y una reducción y colocación de yeso braquio-palmar. Las lesiones asociadas tuvimos 8 casos (66,6%) con lesiones en otras áreas. En dos casos (16,6%) pudimos encontrar infecciones posquirúrgicas.

Conclusiones: El tratamiento quirúrgico permite un mejor manejo de las partes blandas. 

Objective: To describe the experience in the treatment of "floating elbow", analyzing the therapeutic options and the complications. Material and methodology:we found 12 consecutive cases of "floating elbow", the age of the patients between 2 to 10 years, predominance of right side. We analyzed the mechanisms of trauma, classification of injuries and the treatment established with its results.

Results: Torsion in the centrifuge (50%) and fall in height (41.6%) were the causes of the lesions, being the involvement of the humeral shaft 5 (41.6%) the most frequent, followed by 4 cases ( 33.3%) of Gartland III lesions and 3 lesions (25%) with distal metaphysial affectation of the humerus. Regarding the injuries of the forearm, lesions of both bones were present in 10 cases (83.3%), in one case (8.3%) there was a lesion of the ulna and in the rest (8.3%) it was presented as a injury of Monteggia.

The 12 cases were taken to the operating room, making fixations in 11 cases (91.6%) and in one reduction stabilized by a brachio-palmmar cast. The associated injuries had 8 cases (66.6%) with lesions in other areas. In two cases (16.6%) we were able to find infections at the entry point of the materials as complications.

Conclusion: Despite being an infrequent lesion, its potential complications require surgical treatment of at least the humeral lesion, thus achieving a better management of the soft tissues.

El área del codo frecuentemente afectada en las series sobre fracturas de miembros superiores en la edad pediátrica [1-3]. El denominado codo flotante, es una variante especial que asocia una fractura humeral y una fractura del antebrazo [2]. Stanitski y Micheli [3] fueron los primeros en utilizar el término para describir la asociación de ambas lesiones; aproximadamente el 10% de las fracturas supracondíleas del húmero se acompañan de alguna lesión en el antebrazo [1-4]. Ante la presencia del “codo flotante” podemos asumir que se produce por un mecanismo de alta energía, por lo que se puede observar de manera concomitante fracturas expuestas, lesiones nerviosas, lesiones vasculares y un síndrome compartimental [5]. El tratamiento conservador fue la indicación de la terapéutica en este tipo de afecciones, siendo el abordaje quirúrgico el manejo actualmente pregonado en los centros de referencias con el fin de evitar las complicaciones [6][7]. En este artículo nos trazamos como objetivos mostrar nuestra experiencia en el tratamiento de este tipo de lesiones, con las descripciones del tipo de trazo fracturario, además de realizar un análisis de las diferentes opciones terapéuticas así como una revisión de las lesiones asociadas, posibles complicaciones más frecuentes y la funcionalidad según el tiempo de evolución.
 

Estudio retrospectivo, observacional y epidemiológico, de 12 casos consecutivos atendidos durante un año, enero 2018 hasta enero 2019, atendidos en nuestro hospital (Tabla 1).

Se incluyeron pacientes menores de 16 años con fractura de húmero y por lo menos una lesión ósea en el antebrazo ipsilateral (codo flotante). Las variables estudiadas fueron: edad, genero, lado afecto, mecanismo de trauma, tipo de lesión humeral, tipo de lesión de antebrazo, lesiones asociadas, tratamiento realizado según el hueso afecto, complicaciones secundarias al tratamiento y funcionalidad del miembro afecto y tiempo de seguimiento.

La clasificaciones de las lesiones del húmero y del antebrazo se hicieron siguiendo la clasificación AO/ASIF [6][7-11] para fracturas pediátricas y en caso de lesiones en la región supracondílea del húmero fueron catalogadas con la clasificación de Gartland [10-13]. El tratamiento realizado fue descrito según el método aplicado en cada caso en particular. Se presenta en los gráficos las variables analizadas
 
Se evaluaron 833 expedientes de pacientes pediátricos con indicación de internación para tratamiento de fracturas, de los cuales 510 (61,22%) correspondían a lesiones de miembro superior y 323 a fracturas o lesiones de miembros inferiores y pelvis. Encontramos 12 (2,35%) casos de “codo flotante”, no se excluyó ningún caso.
Con relación al sexo, no hubo predominancia, 6 varones y 6 mujeres. La edad promedio fue de 5 (2-10) años, 7 pacientes tenían menos de 5 años en el momento del accidente. El lado afecto con mayor frecuencia fue el derecho en 8 casos (Tabla 1).
Los dos mecanismos lesiónales más frecuente fueron el trauma por torsión con la centrifugadora en acción, correspondiendo a 6 casos (50%) y el trauma por caída de altura en 5 ocasiones  (41,6%), siendo 4 caídas de árboles y una caída desde la cama, siendo este un caso controvertido ya que se sospecha de maltrato infantil por las lesiones antiguas y el dudoso mecanismo de trauma relatado por el responsable. Un caso correspondió a un accidente de tráfico (Tabla 2).

En cuanto la clasificación de las lesiones humerales, observamos 5 fracturas con afectación diafisiaria (41,6%), 4 de ellas correspondían a la clasificación 12-D/5.2 y una a la 12D/4.1. Además, tuvimos 4 (33,3%) lesiones Gartland tipo III y 3 lesiones (25%) con afectación metafisiaria distal, 13-M/3.2IV.

En las lesiones del antebrazo, encontramos la afectación de ambos huesos en 10 casos (83,3%), en un caso solo lesión del cúbito y el otro caso presentó una lesión de Monteggia, con luxación posterior  de la cabeza del radio. En 6 casos (50%) se presentaron lesiones únicamente de la diáfisis, en 3 casos (25%) lesiones únicamente metafisiaria distal y en otros 3 casos (25%) lesiones combinadas metafiso - diafisaria.
El seguimiento de los pacientes, en 8 casos (66,6%), es menor de 3 meses y en 2 fue mayor a 6 meses (Tabla 3).
 
(*ESIN, Fijación intramedular con clavo elástico, **RCFP, Reducción Cerrada y fijación percutánea con Kischner)
 

Solo en un caso (caso 10) tuvimos una fractura expuesta, que fue catalogada como Gustilo Grado IIIa y sometida a desbridamiento en la urgencia y tratamiento definitivo diferido. De los 12 casos, todos fueron llevados al quirófano, realizando fijaciones en 11 casos (91,6%) y en uno solo (8,3%) se realizó reducción y confección de yeso braquio - palmar. De los 11 casos de fijación, en 8 (66,6%) se fijó ambos sectores de las lesiones y solo se fijaron los tres huesos en un caso (caso 7). Se optó por la fijación única del húmero, siendo el antebrazo manejando de manera ortopédica en 3 casos (25%). Se optó en todos los casos de lesiones con afectación diafisiaria la fijación con solo un clavo elástico de titanio (Figura 1) (Figura 2).
   
Tuvimos 8 casos (66,6%) con lesiones asociadas en otras áreas, siendo una fractura de clavícula (caso 4), (Figura 2), un síndrome compartimental (caso 6), una  fractura de los metacarpianos y de la escápula (caso 7) y una fractura-luxación de Monteggia (caso 12). En dos casos (caso 3 y 10) encontramos infecciones en el punto de entrada de los materiales, como complicaciones del procedimiento quirúrgico, que fueron resueltos con la retirada de los mismos.

La infección superficial (16,6%) fue la complicación más frecuente y las limitaciones de la movilidad no pudieron ser valoradas por el corto período de tiempo transcurrido (Tabla 3).
 
 

A pesar que el mecanismo habitual del “codo flotante” es descrito como un traumatismo de alta energía, donde los patrones lesiónales tradicionales serian la fractura supracondilea del húmero con lesiones ipsilaterales de la metáfisis distal del antebrazo [8], observamos que el mecanismo torsional es el más frecuente en este trabajo. Agrupamos 12 casos, en un periodo corto de tiempo, siendo de gran valor el periodo del año de las apariciones consecutivas, debemos resaltar el inicio de las vacaciones escolares en nuestro país como factor vital de las lesiones domésticas.

Para realizar la clasificación de la fractura nos basamos en Cuellar Rios et a., [11] donde se dificulta catalogar los trazos observados en nuestro trabajo por la complejidad de los mismos y la alteración de los patrones habitualmente descritos en  trabajos previos. A pesar de estar cada vez más instaurado el manejo quirúrgico de estas lesiones se mantiene la controversia del manejo ortopédico frente a las fijaciones. La necesidad de fijar las fracturas dan mayor garantía para obtener buenos resultados.

La complicación más temida del “codo flotante” es el síndrome compartimental, nuestra experiencia mostró un 8,3% de los casos. También Blakemore et al., [14] presentaron un 7% de síndrome compartimental, sugiriendo la obligatoriedad en la monitorización cercana en el peri operatorio. La alta presencia de lesiones diafisiarias humerales nos obligó a ser agresivos con la conducta terapéutica de los pacientes, donde la opción de manejo ortopédico quedo muy relegada, siendo la fijación de por lo menos un segmento la constante.

Nosotros encontramos que la fijación intramedular con un clavo elástico fue el tratamiento más frecuente en las lesiones diafisiaria humerales y en los 5 casos de lesiones supracondíleas se optó por la reducción cerrada y la fijación con clavijas laterales. Realizando las imágenes radiográficas posoperatorias quedamos satisfechos durante el seguimiento de los pacientes, teniendo en cuenta la gravedad de las lesiones.
 

1. de Pablos J, Gil Albarova J, Gonzalez Herranz P. Traumatismo de cintura escapular y miembro superior En: Julio de Pablos, Pedro González Herranz (eds). Fracturas Infantiles. Conceptos y Principios. Pamplona/Madrid 1999. p. 177-90
2. Price ChT, Mencio GA. Lesiones diafisiaria del radio y cubito. En: Rockwood & Wilkins 5ª edición. Fracturas en el niño. Madrid: Marbán, 2003. p:443-9.
3. Stanitski CL, Micheli LJ. Simultaneus ipsilateral fractures of the arm and forearm in children. Clin Orthop Relat Res. 1980; 153:218-22
4. Malheiros DS, Bárbara GH, Mafalda LG, Madureira JL Jr, Braga GF, Terra DL. Floating elbow in children: A descriptive study of 31 cases attended in a reference center for pediatric trauma. Rev Bras Ortop. 2011; 46:500-4
5. Soni J, Rubele Valenza W, Schelle GC, Berri D, Pavelec AC. Cotovelo flutuante em crianças. Rev Bras Ortop. 2011; 46(Suppl 4):51-5
6. AOTrauma International Board representatives, Orthopaedic Trauma Association representatives. Fracture and Dislocation Classification Compendium—2018 International Comprehensive Classification of Fractures and Dislocations Committee. J Orthop Trauma. 2018; 32(Suppl).
7. Slongo T, Audigé L, Clavert JM, Lutz N, Frick S, Hunter J. The AO comprehensive classification of pediatric long-bone fractures: a web-based multicenter agreement study. J Pediatr Orthop. 2007; 27:171-80.
8. Hermosilla F, Pino L, Minguez MF y Gomar F. El codo flotante en el niño: Opciones terapéuticas y complicaciones. Rev Esp Cir Osteoart. 2010; 45:65-70.
9. Ring D, Waters PM, Hotchkiss RN, Kasser JR. Pediatric floating elbow. J Pediatr Orthop. 2001; 21:456-9.
10. López-Almejo L,  Gutiérrez Mendoza I, Valdos Parra A, Molina Morquecho AR. Codo flotante tipo V con exposición tipo III A3 y lesión nerviosa. Tratamiento inicial y definitivo con técnica mínima invasiva. Reporte de un caso. Acta Ortop Mex 2010; 24:273-9.
11. Cuéllar Ríos E, Nieto Lucio L. Una propuesta de clasificación pronóstica del «codo flotante» en niños. Acta Ortop Mex 2007; 21:300-3.
12. Gustilo RB, Anderson JT. Prevention of infection in the treatment of one thousand and twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analyses. J Bone Joint Surg (Am). 1976; 58:453-8.
13. Reed FE Jr, Apple DF Jr. Ipsilateral fractures of the elbow and forearm. SouthMed J. 1976; 69:149-51.
14. Blakemore LC, Cooperman DR, Thompson GH, Wathey C, Ballock RT. Compartment syndrome in ipsilateral humerus and forearm fractures in children. Clin Orthop 2000; 376:32-8.
15. Supracondylar fractures of the humerus and of the forearm in the same upper limb.J Bone Joint Surg (Br). 1995; 77-B:791-6.

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