Fracturas marginales volares de radio distal: Fijación con clavijas adicionales a la placa volar.

• IGNACIO SERÉ TEDIN - Autor principal(Hospital Universitario CEMIC (Centro de Educación Medica e Investigación Clínica) CABA, Buenos Aires, Argentina.)
• EZEQUIEL ORTIZ(Hospital Universitario CEMIC (Centro de Educación Medica e Investigación Clínica) CABA, Buenos Aires, Argentina.)
• MARCOS DEIMUNDO DEIMUNDO(Hospital Universitario CEMIC (Centro de Educación Medica e Investigación Clínica) CABA, Buenos Aires, Argentina.)
• AUGUSTO MARTINEZ(Hospital Universitario CEMIC (Centro de Educación Medica e Investigación Clínica) CABA, Buenos Aires, Argentina.)
• MARCOS MENINATO(Hospital Universitario CEMIC (Centro de Educación Medica e Investigación Clínica) CABA, Buenos Aires, Argentina.)
• FERNANDO MARTIN. GRANDOLI(Hospital Universitario CEMIC (Centro de Educación Medica e Investigación Clínica) CABA, Buenos Aires, Argentina.)

Objetivo: El tratamiento de las fracturas de muñeca con placas volares bloqueadas puede ser insuficiente en fracturas con fragmentos volares marginales distales a la línea de inserción distal del pronador cuadrado, sitio de inserción de importantes ligamentos. Tratamos evaluar la reproductibilidad de la técnica y los resultados del tratamiento de fracturas marginales volares de radio distal con clavijas, capturando el fragmento volar y dejándolas debajo de la placa volar bloqueada de radio distal.

Material y método: Utilizamos una o varias clavijas para fijar el fragmento volar semilunar del radio distal, bloqueándolas debajo de la placa. Efectuamos inicialmente una simulación cadavérica. Luego realizamos un trabajo retrospectivo, incluyendo 7 pacientes, con un promedio de edad de 53 (31-76) años y un seguimiento mínimo de 16 (18-12) meses, con fracturas de radio distal intrarticular con un fragmento marginal volar distal a la línea de la orilla. Se obtuvieron radiografías en sucesivos controles. Al alta se evaluó rango de movilidad, fuerza de prensión, y 2 puntajes funcionales.

Resultados: Todas las fracturas consolidaron satisfactoriamente manteniendo la reducción del fragmento marginal volar. No hubo casos con inestabilidad radiocubital inferior secuelar.

Conclusión: La fijación adicional del fragmento marginal volar lunar del radio con clavijas dobladas, por debajo de la placa, ofrece una alternativa de estabilización sencilla, económica y adecuada para suplir la fijación de un fragmento que la placa sola no estabilizaría adecuadamente.

Nivel de Evidencia IV

Objective: The treatment of wrist fractures with volar locking plates may be insufficient in fractures with volar marginal fragments distal to the line of insertion of the pronator quadratus, site of insertion of important ligaments. The aim of our study was to evaluate the reproducibility of the technique and results of treatment of marginal volar distal radius fractures with pins, capturing the fragment and letting them under the distal radius volar locking plate.

Material and Method: The surgical technique uses one or more pins for fixing the volar distal radius fragment, blocking it under the plate. Cadaveric simulation was first conducted. Then we performed a retrospective study including 7 patients with intra-articular fractures of the distal radius and a marginal fragment distal to the watershed line, treated between September 2014 and February 2015. The average age was 53 (31-76) years, and average follow-up was 16 (18-12) months. Radiographs were obtained in successive controls. Range of motion, grip strength, and 2 functional scores were assessed.

Results: All fractures healed successfully maintaining the reduction of marginal fragment. There were no cases with inferior radioulnar instability.

Conclusion: Aditional fixation of volar marginal fragment of distal radius fractures with bent pins below the plate provides a simple, affordable and adequate alternative to supply stabilization of a fragment that plate alone does not stabilize properly.

Level of Evidence: IV

La aparición de las placas volares bloqueadas para las fracturas de muñeca revolucionó su tratamiento. Sus pocas complicaciones y su efectividad para resolver la gran mayoría de los tipos de fractura de radio distal las han transformado en el implante de elección de muchos cirujanos [1][2]. Sin embargo, en fracturas con fragmentos volares marginales distales a la línea de inserción distal del pronador cuadrado (“línea de la orilla”) [3], la fijación de la faceta volar semilunar del radio distal puede ser insuficiente [4]. La importancia  de este fragmento radica en que actúa como un tope óseo para contener el semilunar y es el punto de inserción de varios ligamentos radio-carpianos (lig. radio-semilunar corto) y radio-cubitales (lig. radio-cubital distal volar). Su inadecuada fijación puede provocar inestabilidad, además de subluxación radio-carpiana y radio-cubital distal [3][5]. Este trazo fractuario puede darse en forma aislada o asociado a una fractura conminuta.

Se han propuesto varias opciones terapéuticas, todas ellas con beneficios y complicaciones [6-8]. Moore y Dennison [9] propusieron utilizar una o varias clavijas para capturar el fragmento volar marginal distal, dejándolas bajo la placa bloqueada volar. El objetivo de nuestro trabajo es evaluar la factibilidad de ésta técnica y transmitir nuestra experiencia inicial utilizándola en fracturas de radio distal con fragmentos volares marginales distales del radio.

Para este trabajo realizamos primeramente una simulación cadavérica, luego de la aprobación del protocolo de investigación por la Cátedra Anatomía de la Facultad de Medicina del Hospital Universitario. La pieza utilizada era de un varón de 76 años de edad, sin patología radiocarpiana, conservada en formol. Se reprodujo el trazo de fractura con un osteótomo fino, colocando luego una placa bloqueada poliaxial nacional (placa Biokinet, Argentina), constatando la imposibilidad de fijar el fragmento sin mal posicionar la placa. Se procedió entonces a la fijación con 2 clavijas de 1 mm dobladas y fijadas bajo la placa, obteniendo una osteosíntesis estable. A partir de esta experiencia, comenzamos a utilizar la técnica en quirófano, y realizamos una revisión retrospectiva de siete pacientes con fractura distal del radio y fragmento marginal volar asociado, tratados entre septiembre de 2014 y febrero de 2015 por un mismo cirujano.

Se incluyeron pacientes con fracturas de radio distal intrarticular con un fragmento marginal volar distal a la línea de la orilla (Figura 1). Cuatro pacientes fueron mujeres y tres varones. La edad promedio fue de 53 (31-76) años. Tres casos involucraron a la muñeca derecha y 3 fueron del lado dominante. Todos los casos correspondieron al Tipo C3 de la Clasificación AO [10]. El tiempo de espera hasta la cirugía fue de 16 (7-29) días. El período de seguimiento promedio fue de 16 (18-12) meses.
 

La cantidad de clavijas adicionales utilizadas debajo de la placa fue variable, adecuándose a la conminución del fragmento volar marginal. En un caso se utilizaron 4 clavijas, en 4 casos fueron necesarias 2 y en 2 casos pudo estabilizarse con una sola. Tres pacientes tuvieron fracturas de cúbito distal desplazadas concomitantes, dos casos de fractura de base de estiloides cubital, tratados con clavija de Kirschner en uno y tornillo compresivo en otro; el paciente restante fue tratado con una placa en “T” bloqueada de 2,7 mm por una fractura metafisaria de cúbito distal.

Técnica Quirúrgica

La cirugía se realizó en forma ambulatoria, utilizando anestesia del plexo con manguito hemostático y asistencia radioscópica en todos los casos. El abordaje volar estándar de radio distal [11][12] se utilizó en 3 casos, y el miniabordaje distal transverso en los otros 4 [13]. Se procedió a reducir la fractura en su conjunto, utilizando ligamentotaxis con un montaje de clavijas intrafocales (Figura 2) [14]. A continuación, se evaluó la reducción de la faceta volar semilunar, su tamaño y conminución, se suplementó la fijación con una o más clavijas de 1mm. Las clavijas penetraron en el labio palmar del fragmento marginal reducido, en ángulo de 45º aproximadamente hacia proximal y dorsal. El “ángulo de la lágrima”, entre el eje del radio y el eje del labio volar semilunar, cuyo valor normal ronda los 70º [3], fue de utilidad en los casos con gran conminución (Figura 2). Luego de confirmar una adecuada reducción y fijación, la clavija se retiró parcialmente (1 cm aproximadamente) y se dobló al máximo hacia proximal mientras se sostuvo firmemente con una pinza para mantener la dirección. Luego se empujó al máximo para apoyarla sobre la superficie volar del radio (Figura 2) y se colocó la placa volar de radio distal, atrapando las clavijas, verificando la persistencia del “ángulo de la lágrima” correcto (Figura 2). Preferimos colocar 2 clavijas para controlar la rotación del fragmento, pero el tamaño del fragmento determinó la cantidad de clavijas posibles de colocar. Finalizada la fijación se evaluó la adecuada estabilidad del fragmento y de las articulaciones.
 

Tratamiento Postoperatorio

La inmovilización postoperatoria se adecuó a las lesiones asociadas, utilizando un yeso braquipalmar durante 4 semanas, en 3 pacientes con fractura de cúbito distal asociada, y un yeso antebraquipalmar, durante 3 semanas, en los restantes pacientes. Retirada la inmovilización se comenzó con kinesiología hasta lograr movilidad completa.

Evaluación

Se obtuvieron radiografías de frente y perfil en todas las consultas, hasta constatarse la consolidación completa.

Se evaluó al alta el rango de movilidad de muñeca en flexión, extensión, supinación y pronación, con un goniómetro, y se midió la fuerza de prensión con un dinamómetro Jamar®. Se evaluaron los puntajes de Quick DASH  [15] y una traducción del baremo de Autoevaluación de Muñeca (PRWE, Patient Rated Wrist Evaluation) [16].

El rango de movimiento de la muñeca, la fuerza de puño, y las puntuaciones de DASH y PRWE se muestran en la Tabla 1. No hubo casos con inestabilidad radiocubital inferior secuelar.
 

Todas las fracturas de radio distal consolidaron satisfactoriamente, manteniendo la reducción del fragmento marginal volar sin presentar cambios en la alineación articular, falla de material o migración de las clavijas.
Como complicación, una paciente evolucionó con distrofia simpática refleja postoperatoria, con buena progresión al tratamiento médico y rehabilitación. Ningún paciente precisó retirada de material de osteosíntesis, ni tampoco tuvimos casos de irritación tendinosa, flexora o extensora.

 

Las fracturas de la faceta volar lunar del radio distal son difíciles de tratar y la pérdida de la reducción postoperatoria ya ha sido reportada [4]. En estos casos las placas bloqueadas volares estándar no brindan una solución efectiva, por lo cual se sugiere otro tipo de fijación adicional. Varios autores han proporcionado soluciones posibles para fijar este fragmento. La técnica de fijación columnar específica contiene placas diseñadas para estabilizar los fragmentos de la fractura en cada columna. Este método de fijación del radio distal requiere varias incisiones y ha sido descrito como técnicamente exigente, con una curva de aprendizaje larga para la fijación adecuada de las fracturas. Además, para contar con ellas en nuestro medio, deben solicitarse con anticipación [7][8]. Los montajes de absorbe-tracción fueron descritos en fracturas aisladas de la faceta volar lunar. Aunque es una técnica interesante, puede ser difícil de realizar cuando se requiere una placa volar para la fijación de los otros fragmentos de la fractura, o si hay fragmentación volar metafisaria significativa [6]. Las clavijas que toman el fragmento por la palma para sobresalir en el dorso pueden ser una solución sencilla, aunque brindan una estabilidad relativa y requieren un segundo procedimiento para retirarlas. Además, por último, la ostesíntesis mediante suturas, utilizada en avulsiones con fragmentos óseos mínimos, tampoco garantiza estabilidad y no siempre es de fácil realización [17].  

La técnica propuesta de clavijas por debajo de la placa ofrece varias ventajas: brinda una fijación estable impidiendo el desplazamiento volar del fragmento marginal volar; es de realización sencilla; no interfiere con la fijación del resto de la fractura con cualquier placa bloqueada, es económica y de fácil acceso en cualquier sala de operaciones y no deja material prominente ni requiere el retiro del mismo. En nuestra serie no hubo casos de subluxación palmar del carpo postoperatoria o inestabilidad radio cubital inferior. Las radiografías finales confirmaron una reducción congruente y consolidación adecuada en todos los casos. Los resultados clínicos son semejantes a los publicados para fijaciones bloqueadas en fracturas menos complejas de radio distal.

Nuestro trabajo tiene limitaciones ya que es una serie pequeña de casos, dado el tipo de fractura en estudio, y su población no es homogénea, habiendo 3 casos con fractura de cúbito asociada. Aunque no encontramos complicaciones relacionadas con la fijación interna, sabemos que las lesiones adicionales de los tendones flexores suelen ocurrir años después de la fractura, por lo que nuestro seguimiento es insuficiente.

La fijación adicional del fragmento marginal volar lunar del radio con clavijas dobladas por debajo de la placa ofrece una alternativa de estabilización sencilla, económica y adecuada. Es una técnica que permite utilizar cualquier placa bloqueada o no de radio distal adicional, ampliando su indicación, para suplir la fijación de un fragmento que la placa sola no podría estabilizar.

Queremos agradecer a la catedra de Anatomía del Hospital Universitario CEMIC por los preparados anatómicos, al servicio de Imagenes del Hospital Universitario CEMIC por la asistencia radioscopica, a la Ortopedia BIOLAP por brindarnos los implantes y al servicio de Terapia Ocupacional del Hospital Universitario CEMIC por colaborar con la evaluacion, el tratamiento y el seguimiento de los casos.

1. Alfie V. Uso de placa palmar bloqueada en fracturas intraarticulares del radio distal en pacientes mayors de 60 años. Estudio radiológico. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol. 2006; 71:197-204.
2. Pereira E; Seré I; Miranda D; Arce G; Rodriguez Castells F. Osteosíntesis con placa bloqueada palmar de ángulo fijo en fracturas de radio distal. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol. 2007; 72:24-31.
3. Imatani U, Akita K, Yamaguchi K,Shimizu H, Kondou H, Ozaki T. An anatomical study of the watershed line on the volar, distal aspect of the radius: Implications for plate placement and avoidance of tendon ruptures. J Hand Surg 2012; 37A:1550-4.
4. Harness NG, Jupiter JB Orbay JL, Raskin KB, Fernandez DL. Loss of fixation of the volar glunate fragment in fractures of the distal part of the radius. J Bone Joint Surg (Am). 2004; 86-A:1900-8.
5. Berger RA, Landsmeer JM. The palmar radiocarpal ligaments: a study of adult and fetal human wrist joints. J Hand Surg [Am]. 1990; 15:847-54.
6. Chin KR, Jupiter JB. Wire-loop fixation of volar displacedosteochondral fractures of the distal radius. J Hand Surg [Am].1999; 24:525–33.
7. Gerostathopoulos N, Kalliakmanis A, Fandridis E, Georgulis S. Trimedfixation system for displaced fractures of the distal radius. JTrauma. 2007; 62:913–8.
8. Saw N, Roberts C, Cutbush K, Hodder M, Couzens G, Ross M. Early experience with the TriMed fragment-specific fracture fixation system in intraarticulardistal radius fractures. J Hand Surg [Am]. 2008; 33B:53–8.
9. Moore AM, Dennison DG. Distal radius fractures and the volar lunate facet fragment: Kirschner wire fixation in addition to volar locked plating. Hand (NY). 2014; 9:230-6.
10. Orthopaedic Trauma Association Committee for Coding and Classification. Fracture and dislocation compendium. J Orthop Trauma 1996; 10:26-30.
11. Orbay JL, Badia A, Indriago IR, Infante A,  Khouri RK, Gonzalez E, Fernandez DL. The extended flexor carpi radialis approach: a new perspective for the distal radius fracture. Tech Hand Up Extrem Surg. 2001; 5:204-11.
12. Orbay JL, Fernandez DL. Volar fixed-angle plate fixation for unstable distal radius fractures in the elderly patient. J Hand Surg. 2004; 29:96-102.
13. Imatani J, Noda T, Morito Y, Sato T, Hashizume H, Inoue H. Minimally invasive plate osteosynthesis for comminuted fractures of the metaphysis of the radius. J Hand Surg Br. 2005; 30:220-5.
14. Kapandji A. Bone fixation by double percutaneous pinning. Functional treatment of non-articular fractures of the distal radius. Ann Chir Main. 1976; 6:903-8.
15. Beaton DE, Wright JG, Katz JN, and the Upper Extremity Collaborative Group. Development of the QuickDASH: Comparison of three item-reduction approaches. J Bone Joint Surg (Am). 2005; 87A:1038-46.
16. MacDermid JC, Turgeon T, Richards RS, Beadle M, Roth JH. Patient rating of wrist pain and disability: a reliable and valid measurement tool. J Orthop Trauma. 1998; 12:577-86.
17. Fernandez DL, Wolfe SW. Fracturas del Extremo Distal del Radio. En: Green´s Cirugía de la Mano 5ta Edición, Marban Libros, Madrid, Elsevier, 2007: 645-710.

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