Análisis del CONCUSSION FAST RECOGNITION PROTOCOL (CONMEBOL), en COPA AMERICA 2019, para la detección, evaluación y tratamiento de la concusión

• OSVALDO PANGRAZIO - Autor principal
• JORGE PAGURA(CBF (Confederacao Brasileira de Futebol) Comissao Médica e de Combate à Dopagem)
• FRANCISCO FORRIOL CAMPOS

Objetivo: Analizar el nuevo Concussion Fast Recognition Protocol (CFRP), diseñado por la CONMEBOL para reconocer, evaluar y tratar a los jugadores de fútbol que han sufrido una concusión durante la Copa América 2019.

Material y métodos: se estableció un protocolo en la Copa América 2019 para actuar rápidamente ante una concusión, el Concussion Fast Recognition Protocol (CFRP) (CONMEBOL). Se jugaron 26 partidos (2.340 minutos), en 6 sedes diferentes, participando 567 jugadores. Ante una sospecha de concusión el jugador era evaluado por el médico de su equipo, fijándose en los síntomas y le realizaba unas preguntas tipo. Ante cualquier sospecha era retirado del terreno de juego y trasladado al hospital. Los médicos de cada selección rellenaron una ficha señalando las incidencias y también cuando no hubieron concusiones.

Resultados: Contabilizamos un total de 40 lesiones, de las cuales 6 correspondieron a la cabeza, 3 fueron concusiones, una fractura nasal y dos heridas faciales que fueron suturadas. De los tres casos de concusión uno fue evidente en el momento del golpe, otro fue retirado del terreno de juego al observar el extraño comportamiento del jugador y el tercero se vio al terminar el partido. Los dos primeros fueron trasladados al hospital. Todos se resolvieron, en menos de tres días, sin dejar sintomatología residual.

Conclusiones: La concusión es una de las lesiones más graves en la práctica del fútbol, uno de nuestros objetivos es educar para que cualquiera que esté cerca del jugador pueda detectarla y actuar en consecuencia. El CFRP de CONMEBOL se irá implantando progresivamente, a todos los niveles, en todas las competiciones de fútbol en sudamérica.
 

Aim: To anaylze the new Concussion Fast Recognition Protocol (CFRP), designed by CONMEBOL for use in the Copa America 2019 soccer championship to detect, evaluate and treat soccer players with concussion.

Material and methods: There were 26 matches with 567 players participating. When concussion was suspected, the player was evaluated by his team's doctor on the basis of the symptoms, and some set questions were asked. When any suspicion of concussion was present, the player was withdrawn from play and taken to hospital. The team doctor completed a form about all incidents, even when no concussion was present.

Results: We recorded a total of 40 injuries, 6 of which were to the head: 3 cases of concussion, a broken nose and two facial injuries requiring stitches. Of the three cases of concussion, one was obvious at the time of the blow, another player was withdrawn from play after his behavior was observed, and the third was identified at the end of the match. The first two were transferred to hospital. In all three cases the concussion cleared up in less than three days, without leaving any sequelae.

Conclusions: Concussion is one of the most serious injuries in football, and one of our aims was to educate the community so that anyone near a player affected can detect it and act appropriately. The CONMEBOL CFRP will be implemented progressively, on all levels, in all soccer championships in South America.

Las concusiones deportivas son traumatismos cráneo-encefálicos suaves, producidos por una fuerza externa o un golpe sobre la cabeza o cuerpo que produce una lesión cerebral ligera, funcional y difusa (1) que afecta a la función cerebral (2-4), sin producir anomalias morfológicos (5).

La sintomatología se resuelve entre 7 y 10 días después del traumatismo (6) (7) desapareciendo completamente a las dos o tres semanas. Sin embargo, un 2% de las concusiones dejan síntomas residuales que tardan meses en desaparecer (8) (9).

Se producen 1,6 - 3,8 millones de concusiones, relacionadas con el deporte, cada año (10) (11) y se calculan unas 900 muertes anuales por traumatismos craneo-encefálicos deportivos o recreativos. En el fútbol, cabezear es un factor de riesgo, pero la mayoría de las concusiones se producen por el contacto cabeza – cabeza o cabeza – codo (12). El futbol es un deporte de contacto y tiene una alta frecuencia de traumatismos en la cabeza. El 22% de todas las lesiones en los futbolistas son concusiones (13), con una incidencia entre 0,004 (14) y 2,44 (15) concusiones por cada 1.000 horas de juego.

La concusión es un problema frecuente en las competiciones deportivas. De hecho, en algunas actividades deportivas cuentan con protectores en la cabeza para prevenir concusiones y lesiones de la columna cervical.
Además, disponen de más tiempo para evaluar una concusión, pues el jugador puede ser llevado al vestuario donde se practica una exploración, con tiempo para tomar la decisión más adecuada. En el fútbol las concusiones no son las lesiones más frecuentes y, por reglamento, se dispone de poco tiempo para su diagnóstico, evaluación y para tomar una decisión. El equipo médico entra en el campo y atiende al lesionado siendo el propio jugador quien dice si está en condiciones de jugar. El CRT5 es una herramienta útil para identificar y sacar del terreno de juego a un futbolista y el SCAT5 el instrumento apropiado para que médicos expertos evalúen a un deportista con una concusión. El inconveniente de estas herramientas es que son poco sensibles e inespecíficas y que en muchos partidos se producen concusiones sin disponer de un profesional sanitario (16). El SCAT5 le sirve al médico para realizar el diagnóstico en vestuario, con tranquilidad y tiempo. Por ello, CONMEBOL ha desarrollado el Concussion Fast Recognition Protocol (CFRP) para detectar las concusiones de una manera rápida y segura y retirar al jugador afectado del partido, aunque él no lo desee. Es un sistema sencillo que puede ser utilizado en todos los campos, aunque no cuenten con la presencia de un médico, tiene una buena aceptación por parte de los equipos médicos, siendo fácil de recordar y de aplicar. El objetivo de nuestro trabajo es presentar la experiencia con la implantación del CFRP en la Copa de América de 2019, y plantear su difusión a todos los niveles del fútbol sudamericano.
 

En Copa América 2019, en Brasil, se celebraron 26 partidos, ninguno de los cuales tuvo prolongación, con doce selecciones nacionales, duarante tres semanas. Se jugaron 2.340 minutos y participaron 567 jugadores, en 6 sedes diferentes, en cinco ciudades.

Contabilizamos un total 40 lesiones, con tres jugadores que se lesionaron dos veces con lesiones diferentes. Hay que señalar que dos lesionados fueron por enfermedades infecciosas que requirieron el aislamiento de los jugadores, uno con sarampión, habiendo sido vacunado tres semanas antes del inicio de la competición, y el otro con varicela. Consideraremos 38 lesiones traumáticas.

La edad media de los jugadores fue de 29 (DS: 4; rango: 35 – 21) años. Los jugadores lesionados fueron 12 defensas, 11 delanteros, 12 volantes y 2 porteros. La mayoría de las lesiones se produjeron en el último cuarto de la segunda parte (minutos: 76 – 90) y de la primera parte. Veinte lesiones se produjeron en el lado derecho del terreno de juego y 18 en el izquierdo. Diez y nueve lesiones se produjeron en el campo de ataque y diez y nueve en el propio campo. Diez lesiones fueron por contacto y 4 jugadores tuvieron que abandonar la competición.

Recogimos con un programa informático las lesiones generales producidas durante la competición. Además, elaboramos una ficha con el CFRP que se entregó en la reunión técnica a cada equipo (Tabla 1). En todos los vestuarios se colocó un cartel con el protocolo a seguir, en español, portugués e inglés (Figura 1). Todos los equipos rellenaron y entregaron la ficha CFRP al finalizar cada partido, aunque no hubiese habido ninguna concusión.
Hemos analizado las fichas obtenidas y los resultados reflejados en el programa informático y también el CFRP rellenado por cada uno de los médicos de selección y avalados por el médico de campo. En los casos de concusión analizamos la lesión visualizando el mínuto correspondiente, en el vídeo del partido.

Ficha de recogida de información de concusiones durante el partido.

Se registraron 38 lesiones, de las cuales seis afectaron a la región de la cabeza. La mayor parte de las lesiones (15) se localizaron en el muslo, seguido por la rodilla (7) y la cabeza (6) (Tabla 2). Los diagnósticos fueron 16 lesiones musculares, la mayoría en el muslo, seguido por la pantorrilla y el abdomen (Tabla 2). Cuatro jugadores abandonaron la competición por la gravedad de sus lesiones.

Las seis lesiones de la cabeza (18,4%) fueron dos heridas faciales que requirieron sutura, una fractura de hueso nasal y tres concusiones, a las que se aplicó el protocolo, dos de las cuales requirieron el traslado para estudio en un hospital de referencia. Se produjeron 1,28 concusiones cada 1.000 minutos de juego o una concusión sintomática cada 780 minutos de juego.

Caso 1

Minuto 92 del partido, choque entre dos jugadores del mismo equipo, uno de los jugadores cae con su rodilla sobre la cabeza del otro. El partido está en sus últimos momentos y continúa. El jugador queda tendido en el suelo. Un compañero avisa de que no se levanta y corre a la banda para indicar que está convulsionando.

Entran las asistencias y la camilla. Al jugador se le aplica el CFRP, ha tenido convulsiones, está desorientado, con la mirada perdida, no responde a las preguntas que se le hace de forma correcta. Se niega a subir a la camilla y se retiró andando del campo.

Se preparó una ambulancia que lo tasladó al hospital cncertado, llamando previamente. Se le efectuó un TC y quedó hospitalizado durante 24 horas en el hospital. El jugador volvió a la concentración y jugó en el siguiente partido cuatro días más tarde.

Caso 2

Minuto 88. Jugada en el área. El jugador choca su cabeza contr un jugador del equipo contrario. Queda tendido en el área de ataque. El juego continua. Se levantó y siguió corriendo. El médico del equipo se apercibió de que no corrría de manera adecuada. Lo llamó a la banda. Vió al jugador con una mirada pérdida y agresivo en sus respuestas. No contesta adecuadamente a las preguntas que se le realizaron. El jugador quería volver insistentemente al campo de juego. Se solicitó el cambio inmediato. Se negaba a salir del campo. Se le sujetó y, al mismo tiempo, se preparó el operativo para trasladarlo al hospital.

Una vez en el vestuario no quería ir al hospital, lloraba continuamente intentando llamar a su familia. Se negó a subir a la camilla, ni tampoco a una silla de ruedas. Fue andando hacia la ambulancia aunque se sentó dos veces en el suelo del pasillo de salida. Finalmente se trasladó al hospital de referencia donde le realizaron un TC y quedó 12 horas en observación. Era su último partido, pues quedaron eliminados, por lo que volvió con su equipo para comenzar las vacaciones. No quedó sintomatología a los días de la concusión. A los siete días fue evaluado de nuevo, sin apreciarse signos ni síntomas.

Caso 3

Jugador que sufre una concusión en un choque, entre las cabezas, al dar un salto, en el minuto 72 de juego. El jugador siguió jugando, no mostró ningún signo de sospecha. Al retirarse a los vestuarios estaba desorientado y se dirigió hacia el vestuario del equipo contrario. Se le aplicó el CFRP y no mostró signos de sospecha y contestó las preguntas adecuadamente. El equipo médico decidió llevarlo a su alojamiento y tenerlo en observación. Al día siguiente no tenía sintomatología.
 

En el fútbol la localización de las lesiones del miembro inferior son las más frecuentes (15) (17-19), aunque las lesiones más graves, por su frecuencia y pronóstico, son las lesiones musculares del muslo y las lesiones en la rodilla (19). Entre el 4% y el 22% de todas las lesiones en el fútbol se producen en la cabeza, con una incidencia de 1,7 lesiones por cada 1.000 horas de juego (13) (20) (21), incluyendo las heridas faciales, las concusiones y las lesiones oculares. Las concusiones se estiman en 0,5 lesiones por cada 1.000 horas de juego (13) (20). Pangrazio y Forriol (18) en dos competiciones seguidas de copa America encontraron un 14,8% de lesiones en la cabeza y la cara, 17 lesiones en total, 7 de las cuales fueron concusiones (41,2%), las más frecuentes después de las 29 lesiones musculares en el muslo y las 22 lesiones en el pie y el tobillo. En un meta-análisis (22) la mayor incidencia de concusión es en partidos de rugby (3,89 por 1.000 horas de juego) y la menor en los entrenamientos de fútbol masculino (0,01 concusiones por 1.000 horas). En nuestra serie se produjeron 1,28 concusiones cada 1.000 minutos de juego. La concusión en los entrenamientos es poco frecuente comparado con los partidos en todos los deportes (23); sin embargo, la mayor incidencia de concusiones durante los entrenamientos corresponde a las mujeres futbolistas (23).

Andreoli et al., (24), en una revisión de 11 artículos, encontraron 12.960 lesiones, de las cuales 1.468 (11,3%) correspondieron a la cabeza y el cuello. Los niños y adolescentes sufrieron mas lesiones en la cabeza. Stewart et al., (25) efectuaron entrevistas a 222 futbolistas de ambos sexos quienes completaron 470 cuestionarios. La mediana de cabezazos en las dos últimas semanas fueron 44 en los hombres y 27 en las mujeres. El 37% de los hombres y el 43% de las mujeres padecieron uno o más traumatismos en la cabeza, no intencionados.

El primer paso en el diagnóstico de la concusión es identificar la lesión potencial y evaluar al futbolista que ha tenido un fuerte impacto, directo o inderecto, sobre su cabeza. En ocasiones está asociado con síntomas, signos visibles o alguna sospecha por parte del equipo médico (16).

Otro mecanismo de concusión, conocido como microtrauma o traumatismo cerebral subconcusivo (14), son los cabezazos que da un jugador contra el balón, entre 6 y 16 cabezazos por partido, que pueden estar asociados a movimientos de la cabeza para redirigir o acelerar el balón hacia su objetivo. Los mecanismos que incluyen acelaración rotacional o angular, aceleración lineal y lesiones sobre la arteria carótida son especialmente peligrosos. Es importante la forma en que el jugador es capaz de limitar los movimientos rotatorios con una adecuada contracción de los músculos del cuello y la técnica utilizada para golpear el balón con la cabeza.

Algunos autores han visto que las mujeres tienen un mayor riesgo de padecer concusiones (26) (27), aunque otros no (17). El fútbol americano es el deporte con un mayor número de concusiones en hombres mientras que el fúbol europeo lo es entre las mujeres. Las mujeres muestran un aumento de riesgo en fútbol y hockey hielo cuando se compara con los hombres (23). Para un deporte con las mismas reglas para ambos sexos, las mujeres tienen el doble de incidencias de concusiones que los hombres (28). Ello puede deberse a que las mujeres tienen una cortical craneal más delgada, menor fuerza en el cuello por una musculatura del cuello más débil y menos resistente, un mayor índice cabeza / balón, sin olvidar la mejor voluntad por reflejar las lesiones (29).

La sintomatología es semejante en ambos sexos (22) y está relacionada con el traumatismo. En el 20% de las concusiones aparecen dolor de cabeza, mareo, fatiga y trastornos del sueño, además de debilidad emocional o fatiga (22). Cuando se prolongan estos síntomas tienen un impacto secundario sobre la atención, memoria y capacidad de aprendizaje (22). Las consecuencias de una concusión se pueden dividir en consecuencias a corto o a largo plazo, también llamado síndrome post-concusion, que se puede ver entre el 10% y el 20% de los deportistas que sufrieron una concusión.

Wasserman et al., (30), en un estudio epidemiológico, sobre 25 actividades deportivas de la NCAA (National Collegiate Athletic Association), durante cuatro temporadas, señalan que la mayoría de las concusiones tienen síntomas que desaparecen antes de una semana (60,1%). Sin embargo, un 6,2% mantienen sus síntomas más de 4 semanas, con un 9,0% de concusiones recurrentes que precisan mayor tiempo antes de volver a la práctica deportiva.

Las técnicas por la imagen tradicional (TC o RM) no suelen demostrar signos en una concusión sin complicaciones. Sin embargo, un tercio de los futbolistas profesionales, activos o no, presentaron cambios moderados en el EEG. Curiosamente se observaron menos cambios en los futbolistas que juegan generalmente más con la cabeza; esto se debe probablemente a que los futbolistas que cabecean más tienen una mejor condición física, una musculatura más fuerte y una técnica más depurada. Se ha encontrado una correlación entre el efecto acumulativo de cabecear el balón con resultados más pobres en los test neuropsicológicos (31).

En las concusiones se produce una cascada de cambios metabólicos celulares (2). La lesión inicial produce un cambio en la permeabilidad de la membrana, con una distribución anormal de los iones que liberan neurotransmisores de excitación. La recuperación a la normalidad requiere un elevado gasto de energía para recuperar la bomba de sodio – potasio lo que obliga a un aumento del metabolismo de la glucosa para soportar la demanda energética (2). El aumento de la concentración de calcio intracelular altera las mitocondrias que incrementa la alteración funcional de los neurofilamentos y los microtúbulos, empeorando la conectividad neural (2). La desaparición de la sintomatología clínica puede ser consecuencia del restablecimiento de la homeostasis a nivel celular y cuando esto no ocurre aparecería el síndrome de postconcusión (1).

El reposo de 3 – 4 días es suficiente y periodos más largos pueden ser contraproducentes. Generalmente una concusión deportiva se recupera en una o dos semanas, aunque los síntomas pueden persistir un tiempo mucho más largo (22). El pronóstico de recuperación es siempre malo cuando ha habido otras concusiones antes (22). Otro factor que determina una evolución negativa es la coexistencia de comorbilidad (antecedentes de traumatismo nacimiento, lesión pediátrica craneal, migrañas, alteraciones neurológicas, hiperactividad, convulsiones, alteración del sueño, depresión, etc.). También necesitan mayor tiempo de recuperación la personas en tratamiento con anticoagulantes, antidepresivos o medicación psicoactiva (4). Los niños y jóvenes con concusiones deportivas pueden presentar mayores déficits y necesitar mayor tiempo de recuperación.

Nuestra preocupación debe ser la prevención de las concusiones. Delaney y Francovich (32) recomiendan evitar acciones peligrosas por parte de los jugadores; educar a todos los jugadores y equipos técnicos para reconocer los signos y síntomas de la concusión; examinar y tratar, por un equipo médico especializado, a todos los jugadores con sospecha de concusión; los delanteros son los jugadores más expuestos; adaptar el tamaño e hinchado del balón a la edad y característica de los jugadores. El balón más pequeño, número 3, es el recomendado para niños menores de 10 años, el número 4 para jóvenes entre 10 y 14 años y el mayor, el número 5, para jugadores mayores de 14 años.
En la práctica del fútbol no es fácil disponer de tiempo para evaluar a un jugador ni tampoco es fácil realizar cambios, como ocurre con otros deportes. Por ello, en CONMEBOL estamos implantando la visualización, por parte de un médico, de los partidos en una tablet para detectar las acciones que podrían ser susceptibles de una concusión. La utilización del vídeo en los partidos de fútbol fue propuesto por Berlin Concussion in Sports Group Consensus Statement (16), como se hace en otros deportes, para identificar, confirmar y tratar una concusión durante la competición.
En la reciente Copa América 2019, la Comisión Médica de la CONMEBOL ha ensayado un nuevo protocolo Concussion Fast Recognition Protocol (CFRP), para evaluar las concusiones, rápido y seguro, para decidir sobre la marcha la actitud a seguir. En el presente trabajo mostramos la experiencia durante todo el campeonato para detectar, evaluar y tratar las concusiones. Con el nuevo protocolo se encontraron tres concusiones que fueron evaluadas y supervisadas por el equipo médico, con una recuperación pronta y sin consecuencia de los jugadores.
 

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