Fracturas del extremo distal del radio: resultados funcionales y radiográficos con dos técnicas diferentes
Fractures of the distal extremity of the radius: Radiographic and functional results. Comparison of two different techniques
- PABLO S. ROTELLA - Autor principal
- FRANCISCO MARTÍNEZ MARTÍNEZ
Resumen
Objetivo: comparar el comportamiento funcional y radiográfico de las fracturas de la extremidad distal del radio tratadas con agujas roscadas percutáneas con aquellas tratadas mediante reducción abierta, fijación interna con placas volares de ángulo fijo, para el mismo tipo de fractura según la clasificación AO.
Material y Métodos: Se realizó un estudio prospectivo, analítico, comparativo en 68 pacientes con fracturas del extremo distal del radio, 34 con la técnica de agujas roscadas intrafocales percutáneas (ARIP) (Grupo A) y 34 con placas volares de ángulo fijo (Grupo B). La edad promedio del Grupo A fue de 49 años y la del Grupo B de 55 años. El 59% (20) de los pacientes del Grupo A y el 76% (26) del Grupo B fueron mujeres. Los grupos fueron homogéneos según edad y sexo. Se realizó un análisis descriptivo e inferencial mediante test t, test exacto de Fisher y Modelo lineal mixto. El nivel de significación utilizado fue 5%.
Resultados: En la diferencia “radio-cubital” e “inclinación radial” el valor es menor para el método ARIP a los 3 y 6 meses al igual que la “flexo-extensión”. La fuerza de cierre es menor para el método ARIP a los 3 meses, y no hubo diferencias entre ambos métodos a los 6 meses.
Conclusión: La recuperación mediante RAFI es más precoz teniendo mejor resultado radiográfico, sin diferencias funcionales pasado los 6 meses.
Material y Métodos: Se realizó un estudio prospectivo, analítico, comparativo en 68 pacientes con fracturas del extremo distal del radio, 34 con la técnica de agujas roscadas intrafocales percutáneas (ARIP) (Grupo A) y 34 con placas volares de ángulo fijo (Grupo B). La edad promedio del Grupo A fue de 49 años y la del Grupo B de 55 años. El 59% (20) de los pacientes del Grupo A y el 76% (26) del Grupo B fueron mujeres. Los grupos fueron homogéneos según edad y sexo. Se realizó un análisis descriptivo e inferencial mediante test t, test exacto de Fisher y Modelo lineal mixto. El nivel de significación utilizado fue 5%.
Resultados: En la diferencia “radio-cubital” e “inclinación radial” el valor es menor para el método ARIP a los 3 y 6 meses al igual que la “flexo-extensión”. La fuerza de cierre es menor para el método ARIP a los 3 meses, y no hubo diferencias entre ambos métodos a los 6 meses.
Conclusión: La recuperación mediante RAFI es más precoz teniendo mejor resultado radiográfico, sin diferencias funcionales pasado los 6 meses.
Abstract
Objective: to compare the functional and radiographic behavior of fractures of the distal extremity of the radius treated with percutaneous threaded wires with those treated by open reduction, internal fixation with fixed angle flying plates for the same type of fracture according to the AO classification.
Material and Methods: A prospective, analytical, comparative study was conducted in 68 patients with fractures of the distal end of the radius, 34 with the percutaneous intrafocal threaded wire (ARIP) technique (Group A) and 34 with fixed angle volar plates (Group B). The average age of Group A was 49 years and that of Group B was 55 years. 59% (20) of the patients of Group A and 76% (26) of Group B were female. The groups were homogeneous according to age and sex. A descriptive and inferential analysis was performed using t-test, Fisher's exact test and mixed linear model. The level of significance used was 5%.
Results: the value of "radio-cubital" and "radial inclination" was lower for the ARIP method, at 3 and 6 months, as well as the "flexion-extension". The closing force was lower for the ARIP method at 3 months, and there were no differences between the two methods at 6 months.
Conclusion: The recovery by RAFI is earlier having a better radiographic result, without functional differences after 6 months.
Material and Methods: A prospective, analytical, comparative study was conducted in 68 patients with fractures of the distal end of the radius, 34 with the percutaneous intrafocal threaded wire (ARIP) technique (Group A) and 34 with fixed angle volar plates (Group B). The average age of Group A was 49 years and that of Group B was 55 years. 59% (20) of the patients of Group A and 76% (26) of Group B were female. The groups were homogeneous according to age and sex. A descriptive and inferential analysis was performed using t-test, Fisher's exact test and mixed linear model. The level of significance used was 5%.
Results: the value of "radio-cubital" and "radial inclination" was lower for the ARIP method, at 3 and 6 months, as well as the "flexion-extension". The closing force was lower for the ARIP method at 3 months, and there were no differences between the two methods at 6 months.
Conclusion: The recovery by RAFI is earlier having a better radiographic result, without functional differences after 6 months.
: Fractura extremidad distal radio, muñeca, placa volar
: Distal extremity fracture of the radius, wrist, volar plate
Introducción
Las fracturas del extremo distal del radio representan en la actualidad el 16% de las lesiones agudas del aparato locomotor que se tratan en los centros de urgencias, y el 75% de las fracturas del antebrazo [1], 1 de cada 500 personas sufre una fractura del extremo distal del radio, con una distribución bimodal, en adultos jóvenes por traumatismos de alta energía con fracturas conminutas y lesiones asociadas de las partes blandas y otro grupo de personas de edad avanzada, mayor proporción de mujeres posmenopáusicas que hombres, como resultado de caídas de baja energía. El pico de edad más frecuente es entre 49-69 años. Respecto al sexo prevalece en mujeres; se estima que en las personas de raza blanca mayores de 50 años que viven en Europa o Estados Unidos el riesgo de sufrir una fractura del radio distal a lo largo de su vida es del 2% en los hombres y del 15% en las mujeres, principalmente debido a la elevada prevalencia de osteoporosis. Durante los últimos años se propusieron numerosas clasificaciones para las fracturas de la extremidad distal del radio; pero la clasificación de la AO ha sido la más utilizada [2-6].
No hay consenso sobre la descripción de los resultados de estas fracturas [7] pues se dispone de una gran variedad de alternativas para su estabilización, desde agujas roscadas percutáneas [7-10], agujas roscadas percutáneas asociadas a yesos [11], tutores externos [7][12-14] hasta la reducción abierta con abordajes minimamente invasivos con fijación interna estable [7][15][16]. Es muy importante definir los criterios de inestabilidad de estas fracturas ya que de eso va a depender el éxito del tratamiento, teniendo en cuentas los siguientes factores de riesgo: 1) conminución dorsal o volar; 2) trazos que comprometan la superficie articular, con escalón > 2mm; 3) fracturas asociadas al cúbito; 4) grado de desplazamiento inicial (angulación dorsal >20° o pérdida de altura radial >5mm) [1].
La técnica de Kapandji fue descrita para pacientes con fracturas inestables extra-articulares [17][18] y la tendencia quirúrgica actual es garantizar estabilidad, con la menor cantidad de implantes y el menor abordaje quirúrgico. El objetivo de este trabajo es comparar el comportamiento funcional y radiográfico de las fracturas del extremo distal del radio tratadas con la técnica de agujas roscadas percutáneas intrafocales (Técnica de Kapandji modificada) con aquellas tratadas mediante reducción abierta y fijación interna con placa volares de ángulo fijo para el mismo tipo de fractura, según la clasificación AO.
No hay consenso sobre la descripción de los resultados de estas fracturas [7] pues se dispone de una gran variedad de alternativas para su estabilización, desde agujas roscadas percutáneas [7-10], agujas roscadas percutáneas asociadas a yesos [11], tutores externos [7][12-14] hasta la reducción abierta con abordajes minimamente invasivos con fijación interna estable [7][15][16]. Es muy importante definir los criterios de inestabilidad de estas fracturas ya que de eso va a depender el éxito del tratamiento, teniendo en cuentas los siguientes factores de riesgo: 1) conminución dorsal o volar; 2) trazos que comprometan la superficie articular, con escalón > 2mm; 3) fracturas asociadas al cúbito; 4) grado de desplazamiento inicial (angulación dorsal >20° o pérdida de altura radial >5mm) [1].
La técnica de Kapandji fue descrita para pacientes con fracturas inestables extra-articulares [17][18] y la tendencia quirúrgica actual es garantizar estabilidad, con la menor cantidad de implantes y el menor abordaje quirúrgico. El objetivo de este trabajo es comparar el comportamiento funcional y radiográfico de las fracturas del extremo distal del radio tratadas con la técnica de agujas roscadas percutáneas intrafocales (Técnica de Kapandji modificada) con aquellas tratadas mediante reducción abierta y fijación interna con placa volares de ángulo fijo para el mismo tipo de fractura, según la clasificación AO.
Material y metodología
Se realizó un estudio prospectivo, analítico y comparativo en 68 pacientes con fracturas del extremo distal del radio, en dos centros de referencias de Argentina y España. Los mismos fueron tratados con dos técnicas quirúrgicas diferentes para un mismo tipo de fractura según la clasificación AO; a la muestra se la dividió en dos grupos, de 34 pacientes cada uno, en el Grupo A (Argentina-Tucumán) se realizó la técnica de agujas roscadas intrafocales percutaneas (Kapandji Modificada) y en el Grupo B (España-Murcia) la reducción abierta y fijación interna con placas volares de ángulo fijo, con un seguimiento hasta el alta de 18 meses.
Se incluyeron a todos aquellos pacientes mayores de 18 años con fractura cerrada de extremo distal de radio con criterios de inestabilidad suficientes: desviación palmar o dorsal >20º, acortamiento >2 mm, conminución dorsal del foco de fractura, trazo intraarticular mayor 1 mm, angulación radial mayor de 20º; los mismos firmaron el consentimiento informado para la intervención y con controles posteriores en forma periódica hasta el alta. Se excluyeron a los pacientes que presentaban fracturas con marcada conminución volar ya que esos pacientes tenían indicación directa de placas volar de ángulo fijo y también aquellos que presentaban fracturas expuestas
De acuerdo con las imágenes radiográficas se realizó el estudio inicial de la fractura según la clasificación AO. Este principio se puede trasladar a las fracturas distales del antebrazo, que vienen previamente caracterizadas con la cifra 23 de la clasificación AO. El pronóstico de la fractura empeora de A a C, tipo A: extraarticulares puras, tipo B: Intraarticulares, con continuidad parcial mantenida entre epífisis y metáfisis y tipo C. Fracturas con fragmentos múltiples conminutas.
Práctica quirúrgica
En el Grupo A: se realizó la Técnica de agujas roscasdas intrafocales percutáneas (ARIP) con tres agujas roscadas percutáneas o a demanda y en el Grupo B: RAFI mediante osteosíntesis con placa volar de ángulo fijo. En ambos grupos se utilizó el mismo medio de inmovilización postquirúrgico y duración hasta iniciar la movilización activa.
Se trabajó con dos grupos diferentes de 34 pacientes cada uno tratados con dos técnicas de osteosíntesis, una es la Técnica Intrafocal con agujas roscadas percutáneas (Kapandji Modificada) y la otra es con Placas Volares de ángulo fijo (PV). La edad promedio para los pacientes con la técnica Kapandji modificada fue 49 años y la de los pacientes PV, 55.5 años no encontrando diferencias significativas (p=0.0834). En cuanto al tiempo de movilización activa para los pacientes tratados con ARIP el tiempo medio fue de 10 semanas, en tanto para los tratados con PV fue de 2 semanas, con una diferencia significativa (p<0,0001). El 41% de los pacientes tratados con la técnica ARIP y el 24% de los tratados con la técnica PV fueron varones (p=0,194). El 47% de los pacientes tratados con la técnica ARIP y el 74% de los tratados con la técnica PV tuvieron fracturas del lado izquierdo siendo estas proporciones diferentes (p=0,046). De los pacientes tratados con técnica ARIP, el 41% fue inmovilizado con férula, el 6% con férula braquipalmar, el 35% con valva de yeso antebraquiopalmar y el 18% con valva yeso braquiopalmar. Entre los pacientes tratados con Placa Volar el 73% fue inmovilizado por medio de férula y el 26% restante no fue movilizado. Los medios de inmovilización utilizados entre las técnica fue diferente (p<0,0001).
De los pacientes tratados con la técnica ARIP el 6% correspondía a la clasificación A, el 47% B e igual porcentaje al grupo C. De los pacientes tratados con PV el 41% tenían una clasificación A, el 6% B y el 41% C. Las proporciones de pacientes según la clasificación AO fueron significativamente diferentes en las dos técnicas (p<0,0001).
Valoración radiográfica
Se realizaron radiografías simples, antero-posterior y lateral, de la muñeca afectada en las distintas fases de evaluación: pre-quirúrgica, post-operatorio inmediato y durante el seguimiento. Durante el seguimiento se utilizó la escala radiográfica de Castaing; que valora la inclinación radial, la inclinación volar, la varianza radio-cubital excluyendo el estadio de artrosis radio-carpiana, según la escala de Knirk y Jupiter [19]. Las mediciones de los parámetros radiográficos de la muñeca se realizaron sobre las radiografías obtenidas a través del visualizador digital en ambos grupos.
Proyección AP: inclinación radial. Se trazó una línea perpendicular al eje longitudinal del radio que pasaba por el punto más distal de la estiloides radial y se midió el ángulo con respecto a esta perpendicular con la línea que une la estiloides con el punto más medial de la superficie articular del radio. Éste ángulo suele ser de unos 15 a 30º con la horizonal.
Varianza radiocubital: se determinó al localizar la superficie articular distal del cúbito en relación con el del radio. Se trazaba una línea horizontal (perpendicular al eje diafisario delradio) y seguidamente se dibujó una perpendicular a la linea horizontal hasta la superficie articular del cúbito. Nosotros utilizaremos el método de las paralelas, que consistió en trazar el eje longitudinal del radio y sendas líneas paralelas perpendiculares a dicho eje, que pasaban por las superficies articulares del radio y cubito respectivamente. Con estos procedimientos se clasificó la longitud del cúbito en tres tipos: 1) neutro, cuando ambas superficies articulares se encuentran al mismo nivel; 2) minus, cuando la superficie articular del cubito es más proximal que la del radio y 3) plus, cuando la superficie articular del cubito es más distal que la del radio.
Proyección Lateral
Inclinación volar: se trazó una perpendicular al eje longitudinal del radio que pasaba por el punto más distal del radio y se midió el ángulo con respecto a esta perpendicular con la línea que unía con el punto más volar de la superficie articular del radio. El valor promedio de este ángulo es de 10º.
Evaluaciones Post-Operatorias
El día que los pacientes acudieron para los controles posterior a la cirugía se realizaron mediciones goniométricas del balance articular y dinamométricas de fuerza de la muñeca afectada: flexión y extensión de muñeca, desviación radial y cubital de muñeca. Para conocer la- fuerza de cierre o agarre se empleó el dinamómetro (Jamar) para su valoración. Además se realizó una valoración funcional del paciente mediante la aplicación del cuestionario DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). El cálculo de la puntuación final fue relativamente complicado. Para calcular la puntación era necesario contestar, al menos, 27 de las 30 cuestiones. La puntuación final se obtuvo calculando la media aritmética de las preguntas contestadas, restando 1 y multiplicando por 25. Este cálculo proporciona una puntación entre 0 y 100, siendo mayor la discapacidad a mayor puntación obtenida, y considerando variaciones con trascendencia clínica aquellas que superan los 10 puntos. Consideramos resultados excelentes entre 0 y 25 y pobres entre 75 y 100.
Estadística: se realizó un análisis descriptivo de las variables y de asociación mediante test t, test exacto de Fisher y modelo lineal mixto. El nivel de significación utilizado fue 5%
Se incluyeron a todos aquellos pacientes mayores de 18 años con fractura cerrada de extremo distal de radio con criterios de inestabilidad suficientes: desviación palmar o dorsal >20º, acortamiento >2 mm, conminución dorsal del foco de fractura, trazo intraarticular mayor 1 mm, angulación radial mayor de 20º; los mismos firmaron el consentimiento informado para la intervención y con controles posteriores en forma periódica hasta el alta. Se excluyeron a los pacientes que presentaban fracturas con marcada conminución volar ya que esos pacientes tenían indicación directa de placas volar de ángulo fijo y también aquellos que presentaban fracturas expuestas
De acuerdo con las imágenes radiográficas se realizó el estudio inicial de la fractura según la clasificación AO. Este principio se puede trasladar a las fracturas distales del antebrazo, que vienen previamente caracterizadas con la cifra 23 de la clasificación AO. El pronóstico de la fractura empeora de A a C, tipo A: extraarticulares puras, tipo B: Intraarticulares, con continuidad parcial mantenida entre epífisis y metáfisis y tipo C. Fracturas con fragmentos múltiples conminutas.
Práctica quirúrgica
En el Grupo A: se realizó la Técnica de agujas roscasdas intrafocales percutáneas (ARIP) con tres agujas roscadas percutáneas o a demanda y en el Grupo B: RAFI mediante osteosíntesis con placa volar de ángulo fijo. En ambos grupos se utilizó el mismo medio de inmovilización postquirúrgico y duración hasta iniciar la movilización activa.
Se trabajó con dos grupos diferentes de 34 pacientes cada uno tratados con dos técnicas de osteosíntesis, una es la Técnica Intrafocal con agujas roscadas percutáneas (Kapandji Modificada) y la otra es con Placas Volares de ángulo fijo (PV). La edad promedio para los pacientes con la técnica Kapandji modificada fue 49 años y la de los pacientes PV, 55.5 años no encontrando diferencias significativas (p=0.0834). En cuanto al tiempo de movilización activa para los pacientes tratados con ARIP el tiempo medio fue de 10 semanas, en tanto para los tratados con PV fue de 2 semanas, con una diferencia significativa (p<0,0001). El 41% de los pacientes tratados con la técnica ARIP y el 24% de los tratados con la técnica PV fueron varones (p=0,194). El 47% de los pacientes tratados con la técnica ARIP y el 74% de los tratados con la técnica PV tuvieron fracturas del lado izquierdo siendo estas proporciones diferentes (p=0,046). De los pacientes tratados con técnica ARIP, el 41% fue inmovilizado con férula, el 6% con férula braquipalmar, el 35% con valva de yeso antebraquiopalmar y el 18% con valva yeso braquiopalmar. Entre los pacientes tratados con Placa Volar el 73% fue inmovilizado por medio de férula y el 26% restante no fue movilizado. Los medios de inmovilización utilizados entre las técnica fue diferente (p<0,0001).
De los pacientes tratados con la técnica ARIP el 6% correspondía a la clasificación A, el 47% B e igual porcentaje al grupo C. De los pacientes tratados con PV el 41% tenían una clasificación A, el 6% B y el 41% C. Las proporciones de pacientes según la clasificación AO fueron significativamente diferentes en las dos técnicas (p<0,0001).
Valoración radiográfica
Se realizaron radiografías simples, antero-posterior y lateral, de la muñeca afectada en las distintas fases de evaluación: pre-quirúrgica, post-operatorio inmediato y durante el seguimiento. Durante el seguimiento se utilizó la escala radiográfica de Castaing; que valora la inclinación radial, la inclinación volar, la varianza radio-cubital excluyendo el estadio de artrosis radio-carpiana, según la escala de Knirk y Jupiter [19]. Las mediciones de los parámetros radiográficos de la muñeca se realizaron sobre las radiografías obtenidas a través del visualizador digital en ambos grupos.
Proyección AP: inclinación radial. Se trazó una línea perpendicular al eje longitudinal del radio que pasaba por el punto más distal de la estiloides radial y se midió el ángulo con respecto a esta perpendicular con la línea que une la estiloides con el punto más medial de la superficie articular del radio. Éste ángulo suele ser de unos 15 a 30º con la horizonal.
Varianza radiocubital: se determinó al localizar la superficie articular distal del cúbito en relación con el del radio. Se trazaba una línea horizontal (perpendicular al eje diafisario delradio) y seguidamente se dibujó una perpendicular a la linea horizontal hasta la superficie articular del cúbito. Nosotros utilizaremos el método de las paralelas, que consistió en trazar el eje longitudinal del radio y sendas líneas paralelas perpendiculares a dicho eje, que pasaban por las superficies articulares del radio y cubito respectivamente. Con estos procedimientos se clasificó la longitud del cúbito en tres tipos: 1) neutro, cuando ambas superficies articulares se encuentran al mismo nivel; 2) minus, cuando la superficie articular del cubito es más proximal que la del radio y 3) plus, cuando la superficie articular del cubito es más distal que la del radio.
Proyección Lateral
Inclinación volar: se trazó una perpendicular al eje longitudinal del radio que pasaba por el punto más distal del radio y se midió el ángulo con respecto a esta perpendicular con la línea que unía con el punto más volar de la superficie articular del radio. El valor promedio de este ángulo es de 10º.
Evaluaciones Post-Operatorias
El día que los pacientes acudieron para los controles posterior a la cirugía se realizaron mediciones goniométricas del balance articular y dinamométricas de fuerza de la muñeca afectada: flexión y extensión de muñeca, desviación radial y cubital de muñeca. Para conocer la- fuerza de cierre o agarre se empleó el dinamómetro (Jamar) para su valoración. Además se realizó una valoración funcional del paciente mediante la aplicación del cuestionario DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand). El cálculo de la puntuación final fue relativamente complicado. Para calcular la puntación era necesario contestar, al menos, 27 de las 30 cuestiones. La puntuación final se obtuvo calculando la media aritmética de las preguntas contestadas, restando 1 y multiplicando por 25. Este cálculo proporciona una puntación entre 0 y 100, siendo mayor la discapacidad a mayor puntación obtenida, y considerando variaciones con trascendencia clínica aquellas que superan los 10 puntos. Consideramos resultados excelentes entre 0 y 25 y pobres entre 75 y 100.
Estadística: se realizó un análisis descriptivo de las variables y de asociación mediante test t, test exacto de Fisher y modelo lineal mixto. El nivel de significación utilizado fue 5%
Resultados
En la Tabla 1 se muestra la diferencia radiográfica de la altura radio-cubital post-quirúrgica, la inclinación radial post-quirúrgica, la inclinación volar post-quirúrgica. En la tabla 2 la flexión, la extensión, la desviación cubital y radial, la fuerza de cierre y el DASH, para cada técnica y para cada tiempo.
Tabla 1
Valor (°) de las radiografías antero-posterior; Post-operatoria antero-posterior y post-operatoria de la inclinación volar, según la técnica utilizada y el tiempo de evolución
(ES = error estándar)
Tabla 2
Flexión (°), extensión (°) y fuerza de cierre (kg) según la técnica empleada y el tiempo de evolución
(ES = error estándar)
Los perfiles para la técnica ARIP muestran una tendencia a aumentar la flexión entre los 3 y 6 meses con una mayor concentración que los perfiles de la técnica PV (Figura 1). Hubo menor variabilidad en la extensión para los valores de la técnica ARIP, con una tendencia ascendente. En tanto que para la técnica PV hubo mayor variabilidad y sin ver una tendencia clara (Figura 2).
Los valores de la desviación cubital de los pacientes tratados con ARIP estuvieron más concentrados y fueron menores que los de los pacientes tratados con PV (Figura 3). Por su parte, se observó con la desviación radial el mismo comportamiento que para la desviación cubital (Figura 4).
El DASH con la técnica ARIP los valores estuvieron más concentrados y mostraron una tendencia decreciente. Los perfiles correspondientes a la técnica PV estuvieron más dispersos y no mostraron una tendencia clara (Figura 6).
Modelo lineal mixto
Se corrieron 9 modelos lineales mixtos considerando Diferencia Altura Radio-Cubital post-quirúrgica, Inclinación radial post-quirúrgica, Inclinación Volar post-quirúrgica, Flexión, Extensión, Desviación cubital, Desviación radial, Fuerza de cierre y DASH como variables respuesta y como variables explicativas, edad, sexo, medio de movilización, Clasificación AO (A, B y C), Lado de Fractura, tiempo de inmovilización, y el tiempo (inicio, 3 y 6 meses).
Modelo 1: Respuesta Diferencia Altura Radio-Cubital post-quirúrgica.
Primero se corrió el modelo considerando todas las variables explicativas. Del resultado del mismo se encontró que solamente fueron significativas técnica y tiempo. El valor medio general de Diferencia Altura Radio-Cubital post-quirúrgica fue 17,8. Para un momento de tiempo dado, el valor medio de Diferencia Altura Radio-Cubital post-quirúrgica disminuyó en 8,71 si se pasaba de la técnica ARIP a la técnica PV y dada una técnica, el valor medio de Diferencia Altura Radio-Cubital post-quirúrgica disminuyó en 0,83, a los 3 meses, y 0,36, a los 6 meses.
Modelo 2: Respuesta Inclinación radial post-quirúrgica.
Se observó que la variable Inclinación radial post-quirúrgica no estuvo asociada a las variables explicativas consideradas.
Modelo 3: Respuesta Inclinación volar post-quirúrgica.
La variable Inclinación volar post-quirúrgica estuvo significativamente asociada a la edad de los pacientes. Encontrándose que dada todas las otras variables, la inclinación volar post-quirúrgica media disminuía 0,074 si el paciente aumentaba un año de edad.
Modelo 4: Respuesta Flexión.
El valor medio general de la flexión fue 34,69°. Dada una técnica, y un tiempo de movilización activa, el valor medio de la flexión aumentaba en 12,21° de los 3 meses a los 6 meses. Dado un tiempo de movilización activa y un tiempo (3 o 6 meses) la flexión media disminuyó 8,21° si se pasaba de la técnica ARIP a la técnica PV. Dada un técnica y un tiempo (3 o 6 meses), la flexión media disminuyó en 0,77° cuando el tiempo de movilización activa aumentaba una semana.
Modelo 5: Respuesta Extensión.
El valor medio general de la Extensión fue 28,94°. El valor medio de la extensión aumentó en 9,39°, de los 3 meses a los 6 meses. Dada una edad y un tiempo (3 o 6 meses), la extensión media aumentó 5,06° si se pasaba de la técnica ARIP a la técnica PV. Dada un técnica y un tiempo (3 o 6 meses), la extensión media disminuyó en 0,14° si la edad del paciente aumenta un año.
Modelo 6: Respuesta Desviación cubital.
El valor medio general de la desviación cubital fue -23,27°. Dada una técnica, el valor medio de la desviación cubital aumentó en 3,59°, de los 3 meses a los 6 meses. Dado un tiempo (3 o 6 meses) la desviación cubital aumentó 23,38° si se pasaba de la técnica ARIP a la técnica PV.
El valor medio general de la desviación radial fue -10,83°. Dada una técnica, el valor medio de la desviación radial aumentó en 2,75°, de los 3 meses a los 6 meses. Dado un tiempo (3 o 6 meses) la desviación radial aumentó 12,81° si se pasaba de la técnica ARIP a la técnica PV.
Modelo 8: Respuesta Fuerza de cierre.
El valor medio general de la fuerza de cierre fue 21,03 kg. Dada una técnica, un sexo y una edad, el valor medio de la fuerza de cierre aumentó en 7,33 kg de los 3 meses a los 6 meses. Dado un tiempo (3 o 6 meses), un sexo y una edad, la fuerza de cierre media aumentó 5,8 kg si se pasaba de la técnica ARIP a la técnica PV. Dada una técnica, un tiempo (3 o 6 meses) y un sexo, la fuerza de cierre media disminuyó 0,31 kg si el paciente aumentaba un año de edad. Dada una técnica, un tiempo (3 o 6 meses) y una edad, la fuerza de cierre media disminuyó 7,09 kg si el paciente era mujer.
Modelo 9: Respuesta DASH.
El valor medio general del DASH es 31,19. Dada una técnica, el valor medio del DASH disminuyó en 8,05 de los 3 meses a los 6 meses. Dado un tiempo (3 o 6 meses), el valor del DASH medio aumentó 7,4 si se pasaba de la técnica ARIP a la técnica PV.
El valor pronmedio del DASH para la técnica ARIP, a los 3 meses, fue 30,54 y, a los 6 meses, 22,49, lo que implicó una disminución del 26%. Para la técnica PV el valor medio del DASH, a los 3 meses, fue 37,94 y, a los 6 meses, 29,89, lo que implicaba una disminución del 21%.
A los 3 meses el valor medio del DASH para la técnica PV fue un 24% mayor que para la técnica ARIP. A los 6 meses esta diferencia fue del 33%.
Dentro de las complicaciones se observó un caso de tenosinovitis de los extensores en un paciente tratado con la técnica de Kapandji modificada, lo que motivó el retiro de las mismas antes del tiempo estipulado; además, tuvimos un paciente al cual no se le pudo extraer una aguja roscada por rotura de la misma, un paciente con parestesias y disestesia en la eminencia tenar y en el primer dedo, otro paciente con rotura de palmar mayor y, por último, un paciente con parestesias en territorio del nervio mediano, estos tres últimos pacientes tratados con placas volares de ángulo fijo.
Tabla 1
Valor (°) de las radiografías antero-posterior; Post-operatoria antero-posterior y post-operatoria de la inclinación volar, según la técnica utilizada y el tiempo de evolución
| Técnica ARIP | Técnica placa volar | |||||
| RX A-P° |
RX A-P ° postop | RX inclinación volar° postop | RX A-P° |
RX A-P° postop | RX inclinación volar° postop | |
| Media (ES) | Media (ES) | Media (ES) | Media (ES) | Media (ES) | Media (ES) | |
| Inicio | 9,47 (0,25) | 20,38 (0,32) | 7,05 (0,33) | 0,01 (0,03) | 18,55 (1) | 6,22 (0,88) |
| 3 meses | 7,85 (0,38) | 18,76 (0,41) | 7,06 (0,33) | -0,03 (0,03) | 19,28 (1,03) | 7,29 (0,93) |
| 6 meses | 8,76 (0,32) | 18,71 (0,41) | 7,06 (0,33) | -0,01 (0,03) | 18,92 (0,89) | 6,75 (0,68) |
Tabla 2
Flexión (°), extensión (°) y fuerza de cierre (kg) según la técnica empleada y el tiempo de evolución
| Técnica ARIP | Técnica placa volar | |||||
| Flexión | Extensión | Fuerza de cierre | Flexión | Extensión | Fuerza de cierre | |
| Media (ES) | Media (ES) | Media (ES) | Media (ES) | Media (ES) | Media (ES) | |
| 3 meses | 40 (1,99) | 42,82 (1,21) | 14,35 (1,66) | 43,06 (2,16) | 53,71 (1,92) | 17,53 (1,66) |
| 6 meses | 58,53 (1,76) | 58,56 (1,2) | 22,65 (1,69) | 49,41 (1,97) | 56,38 (1,95) | 24,19 (2,51) |
Los perfiles para la técnica ARIP muestran una tendencia a aumentar la flexión entre los 3 y 6 meses con una mayor concentración que los perfiles de la técnica PV (Figura 1). Hubo menor variabilidad en la extensión para los valores de la técnica ARIP, con una tendencia ascendente. En tanto que para la técnica PV hubo mayor variabilidad y sin ver una tendencia clara (Figura 2).
Figura 1a. Evolución de la felexión con la técnica ARIP
Figura 1b. Evolución de la flexión con la técnica placa volar
Figura 2a. Evolución de la extensión con la técnica ARIP
Figura 2b. Evolución de la extensión con la técnica placa volar
Los valores de la desviación cubital de los pacientes tratados con ARIP estuvieron más concentrados y fueron menores que los de los pacientes tratados con PV (Figura 3). Por su parte, se observó con la desviación radial el mismo comportamiento que para la desviación cubital (Figura 4).
Figura 3a. Evolución de la desviación cubital con la técnica ARIP
Figura 3b. Evolución de la desviación cubital con la técnica placa volar
Figura 4a. Evolución de la desviación radial con la técnica ARIP
Figura 4b. Evolución de la desviación radial con la técnica placa volar
Con la fuerza de cierre no se observaron diferencias entre los perfiles de ambas técnicas, salvo uno o dos pacientes que tuvieron un mayor aumento con la técnica PV (Figura 5).Figura 5a. Evolución de la fuerza de cierre con la técnica ARIP
Figura 5b. Evolución de la fuerza de cierre con la técnica placa volar
El DASH con la técnica ARIP los valores estuvieron más concentrados y mostraron una tendencia decreciente. Los perfiles correspondientes a la técnica PV estuvieron más dispersos y no mostraron una tendencia clara (Figura 6).
Figura 6a. Evolución del DASH con la técnica ARIP
Figura 6b. Evolución del DASH con la técnica placa volar
Modelo lineal mixto
Se corrieron 9 modelos lineales mixtos considerando Diferencia Altura Radio-Cubital post-quirúrgica, Inclinación radial post-quirúrgica, Inclinación Volar post-quirúrgica, Flexión, Extensión, Desviación cubital, Desviación radial, Fuerza de cierre y DASH como variables respuesta y como variables explicativas, edad, sexo, medio de movilización, Clasificación AO (A, B y C), Lado de Fractura, tiempo de inmovilización, y el tiempo (inicio, 3 y 6 meses).
Modelo 1: Respuesta Diferencia Altura Radio-Cubital post-quirúrgica.
Primero se corrió el modelo considerando todas las variables explicativas. Del resultado del mismo se encontró que solamente fueron significativas técnica y tiempo. El valor medio general de Diferencia Altura Radio-Cubital post-quirúrgica fue 17,8. Para un momento de tiempo dado, el valor medio de Diferencia Altura Radio-Cubital post-quirúrgica disminuyó en 8,71 si se pasaba de la técnica ARIP a la técnica PV y dada una técnica, el valor medio de Diferencia Altura Radio-Cubital post-quirúrgica disminuyó en 0,83, a los 3 meses, y 0,36, a los 6 meses.
Modelo 2: Respuesta Inclinación radial post-quirúrgica.
Se observó que la variable Inclinación radial post-quirúrgica no estuvo asociada a las variables explicativas consideradas.
Modelo 3: Respuesta Inclinación volar post-quirúrgica.
La variable Inclinación volar post-quirúrgica estuvo significativamente asociada a la edad de los pacientes. Encontrándose que dada todas las otras variables, la inclinación volar post-quirúrgica media disminuía 0,074 si el paciente aumentaba un año de edad.
Modelo 4: Respuesta Flexión.
El valor medio general de la flexión fue 34,69°. Dada una técnica, y un tiempo de movilización activa, el valor medio de la flexión aumentaba en 12,21° de los 3 meses a los 6 meses. Dado un tiempo de movilización activa y un tiempo (3 o 6 meses) la flexión media disminuyó 8,21° si se pasaba de la técnica ARIP a la técnica PV. Dada un técnica y un tiempo (3 o 6 meses), la flexión media disminuyó en 0,77° cuando el tiempo de movilización activa aumentaba una semana.
Modelo 5: Respuesta Extensión.
El valor medio general de la Extensión fue 28,94°. El valor medio de la extensión aumentó en 9,39°, de los 3 meses a los 6 meses. Dada una edad y un tiempo (3 o 6 meses), la extensión media aumentó 5,06° si se pasaba de la técnica ARIP a la técnica PV. Dada un técnica y un tiempo (3 o 6 meses), la extensión media disminuyó en 0,14° si la edad del paciente aumenta un año.
Modelo 6: Respuesta Desviación cubital.
El valor medio general de la desviación cubital fue -23,27°. Dada una técnica, el valor medio de la desviación cubital aumentó en 3,59°, de los 3 meses a los 6 meses. Dado un tiempo (3 o 6 meses) la desviación cubital aumentó 23,38° si se pasaba de la técnica ARIP a la técnica PV.
El valor medio general de la desviación radial fue -10,83°. Dada una técnica, el valor medio de la desviación radial aumentó en 2,75°, de los 3 meses a los 6 meses. Dado un tiempo (3 o 6 meses) la desviación radial aumentó 12,81° si se pasaba de la técnica ARIP a la técnica PV.
Modelo 8: Respuesta Fuerza de cierre.
El valor medio general de la fuerza de cierre fue 21,03 kg. Dada una técnica, un sexo y una edad, el valor medio de la fuerza de cierre aumentó en 7,33 kg de los 3 meses a los 6 meses. Dado un tiempo (3 o 6 meses), un sexo y una edad, la fuerza de cierre media aumentó 5,8 kg si se pasaba de la técnica ARIP a la técnica PV. Dada una técnica, un tiempo (3 o 6 meses) y un sexo, la fuerza de cierre media disminuyó 0,31 kg si el paciente aumentaba un año de edad. Dada una técnica, un tiempo (3 o 6 meses) y una edad, la fuerza de cierre media disminuyó 7,09 kg si el paciente era mujer.
Modelo 9: Respuesta DASH.
El valor medio general del DASH es 31,19. Dada una técnica, el valor medio del DASH disminuyó en 8,05 de los 3 meses a los 6 meses. Dado un tiempo (3 o 6 meses), el valor del DASH medio aumentó 7,4 si se pasaba de la técnica ARIP a la técnica PV.
El valor pronmedio del DASH para la técnica ARIP, a los 3 meses, fue 30,54 y, a los 6 meses, 22,49, lo que implicó una disminución del 26%. Para la técnica PV el valor medio del DASH, a los 3 meses, fue 37,94 y, a los 6 meses, 29,89, lo que implicaba una disminución del 21%.
A los 3 meses el valor medio del DASH para la técnica PV fue un 24% mayor que para la técnica ARIP. A los 6 meses esta diferencia fue del 33%.
Dentro de las complicaciones se observó un caso de tenosinovitis de los extensores en un paciente tratado con la técnica de Kapandji modificada, lo que motivó el retiro de las mismas antes del tiempo estipulado; además, tuvimos un paciente al cual no se le pudo extraer una aguja roscada por rotura de la misma, un paciente con parestesias y disestesia en la eminencia tenar y en el primer dedo, otro paciente con rotura de palmar mayor y, por último, un paciente con parestesias en territorio del nervio mediano, estos tres últimos pacientes tratados con placas volares de ángulo fijo.
Discusión
No hay un consenso sobre el abordaje (clasificación, tratamiento, evaluación de los resultados) ideal de las fracturas del extremo distal del radio [7]. El enfoque del tratamiento de estas fracturas se encuentra en constante desarrollo y la aparición de técnicas de osteosíntesis brinda múltiples opciones terapéuticas, todas válidas en diferentes escenarios. El objetivo principal de las fracturas de radio distal es conseguir una reducción anatómica y una movilización precoz, evitando los desplazamientos secundarios. La movilización precoz de la muñeca ha demostrado favorecer la recuperación funcional de dedos y mano [19-21]. Para lograr estos objetivos se disponen de diversas opciones quirúrgicas, desde la reducción abierta y fijación interna mediante placa volar hasta reducciones cerradas y fijación con agujas roscadas percutáneas, la mayoría de acuerdo con la técnica de Kapandji y según la experiencia del cirujano. El presente estudio evidenció que las fracturas del radio distal tratadas con agujas roscadas intra-focales percutáneas tuvieron una pérdida significativa de la inclinación radial, altura radial e inclinación volar, lo que no ocurrió con las placas volares de ángulo fijo. Las limitaciones de este trabajo fueron que en ambas grupos la muestra fue pequeña y con un corto seguimiento.
Actualmente un gran porcentaje de este tipo de fracturas no recibe el tratamiento adecuado. Elegir el tratamiento adecuado no sólo depende de la clasificación utilizada o de la imagen radiográfica, sino también al contexto patológico, social, económico e intelectual del paciente. Si bien se publicaron numerosos estudios que compararon los diferentes métodos de estabilización quirúrgica en estas lesiones, no está aún establecido cuál es el tratamiento con mejores resultados funcionales, clínicos y radiográficos. Con independencia del sistema de fijación elegido, siempre nuestro objetivo terapéutico es lograr una correcta reducción anatómica con una fijación estable para permitir una movilización precoz y sin dolor, evitar los riesgos de artritis post-traumática y pérdida de amplitud de movimiento coincidiendo con varios autores [22].
La reducción abierta y la fijación interna con placas son una buena alternativa para el tratamiento de las fracturas extraarticulares desplazadas y de las intraarticulares de radio distal. Entre las ventajas de las placas de osteosíntesis destacan la restauración de la anatomía ósea, la fijación interna estable, un menor periodo de inmovilización y una recuperación más rápida de la función de la muñeca, ventajas que no se obtienen con la fijación externa y la fijación percutánea con agujas roscadas y yeso. Sin embargo, a veces la concordancia clínico-radiológica no es la regla [23] ya que según la experiencia del cirujano y la sobreindicación de la técnica de Kapandji y el buen manejo post-operatorio hacen que el paciente comience con una movilización precoz.
En el presente estudio, de los pacientes tratados con agujas roscadas percutáneas intra-focales mayores de 60 años, fue porque está bien establecida la relación entre la disminución de la densidad ósea, la gravedad de la fractura y la necesidad de osteosíntesis estables [3], en la mayoría de los casos en lo que se indicó este tipo de tratamiento se otorgó mayor importancia al menor tiempo quirúrgico requerido, al mal estado clínico del paciente, a las comorbilidades asociadas y a la relación costo-beneficio.
De acuerdo con lo observado por Jupiter et al., [11] no se puede esperar una mejora adicional de la movilidad de la muñeca o de la fuerza de cierre pasado 1 año de la cirugía coincidiendo con los resultados de nuestra muestra.
Lozano-Calderón et al., [24] presentan una movilización precoz tras placa volar, con una flexo-extensión del 74% a las 6 semanas de la cirugía mejorando hasta el 85% a los 6 meses. Estos resultados son ligeramente superiores a los nuestros, tratándose de una población ligeramente más joven que la nuestra.
Salem [25] publicó una serie de 41 fracturas del extremo distal del radio tratadas con tres clavijas intrafocales. Veintiocho eran extraarticulares; obtuvo resultados radiológicos muy buenos (84%) y buenos (16%) en las fracturas A2 y resultados muy buenos (40%), buenos (30%), regulares (10%) y malos (20%) en las fracturas A3. La causa principal de los resultados regulares y malos fue un colapso radial mayor a 6mm pero manteniendo la angulación normal de la superficie articular. Greatting y Bishop [26] otorgaron especial importancia a la edad fisiológica de los pacientes y al grado de osteopenia; obtuvieron un 79% de resultados radiológicos buenos y excelntes en menores de 65 años y un 60% en mayores de esa edad con la utilización de agujas de Kirschner mas yeso. Esta técnica es una excelente indicación para los pacientes ancianos en quienes, a pesar de alguna perdida de reducción, los resultados clínicos no empeoran de manera significativa.
El uso de las placas volares es cada vez más aceptado por los cirujanos ortopedistas para el tratamiento de las fracturas inestables del extremo distal del radio [27].
Rozental et al., [28] realizaron un estudio prospectivo y aleatorizado que comparó ambos sistemas de fijación incluyendo en su grupo de estudio fracturas del radio distal inestables extraarticulares e intraarticulares como nuestro estudio. No observaron modificaciones radiográficas, pero evaluaron un grupo heterogéneo de fracturas y con un numero escaso de fracturas extraarticulares.
Nuestro trabajo demuestra, con significación estadística, que las placas bloqueadas volares para fracturas del extremo distal del radio tiene un comportamiento radiográfico superior con respecto a las agujas roscada percutáneas intrafocales. En vista de los resultados obtenidos, consideramos que la osteosíntesis con esas placas representan una opción válida y eficaz para restablecer y mantener la altura radial, la inclinación radial y angulación volar hasta la consolidación. Su indicación se ve favorecida principalmente en pacientes jóvenes para evitar la artrosis secundaria a una reducción no anatómica, que puede llevar a dolor y limitación funcional. Las placas bloqueadas volares permiten obtener una fijación estable que posibilita una rápida movilización de la articulación, sin perder la reducción obtenida.
La reducción y osteosíntesis con agujas roscadas percutáneas intrafocales es un método para tener en cuenta, fácil de ejecutar, más económico, que no necesita instrumental especializado y posible de realizar en pacientes de cualquier edad, ya que representa una cirugía mínima y con bajo índice de complicaciones; tiene su principal indicación para pacientes adultos con elevado comorbilidades, o en el caso de instituciones sin posibilidades o infraestructura adecuada para la colocación de implantes técnicamente más demandante y costosos, o para pacientes con bajos requerimientos o expectativas.
Actualmente un gran porcentaje de este tipo de fracturas no recibe el tratamiento adecuado. Elegir el tratamiento adecuado no sólo depende de la clasificación utilizada o de la imagen radiográfica, sino también al contexto patológico, social, económico e intelectual del paciente. Si bien se publicaron numerosos estudios que compararon los diferentes métodos de estabilización quirúrgica en estas lesiones, no está aún establecido cuál es el tratamiento con mejores resultados funcionales, clínicos y radiográficos. Con independencia del sistema de fijación elegido, siempre nuestro objetivo terapéutico es lograr una correcta reducción anatómica con una fijación estable para permitir una movilización precoz y sin dolor, evitar los riesgos de artritis post-traumática y pérdida de amplitud de movimiento coincidiendo con varios autores [22].
La reducción abierta y la fijación interna con placas son una buena alternativa para el tratamiento de las fracturas extraarticulares desplazadas y de las intraarticulares de radio distal. Entre las ventajas de las placas de osteosíntesis destacan la restauración de la anatomía ósea, la fijación interna estable, un menor periodo de inmovilización y una recuperación más rápida de la función de la muñeca, ventajas que no se obtienen con la fijación externa y la fijación percutánea con agujas roscadas y yeso. Sin embargo, a veces la concordancia clínico-radiológica no es la regla [23] ya que según la experiencia del cirujano y la sobreindicación de la técnica de Kapandji y el buen manejo post-operatorio hacen que el paciente comience con una movilización precoz.
En el presente estudio, de los pacientes tratados con agujas roscadas percutáneas intra-focales mayores de 60 años, fue porque está bien establecida la relación entre la disminución de la densidad ósea, la gravedad de la fractura y la necesidad de osteosíntesis estables [3], en la mayoría de los casos en lo que se indicó este tipo de tratamiento se otorgó mayor importancia al menor tiempo quirúrgico requerido, al mal estado clínico del paciente, a las comorbilidades asociadas y a la relación costo-beneficio.
De acuerdo con lo observado por Jupiter et al., [11] no se puede esperar una mejora adicional de la movilidad de la muñeca o de la fuerza de cierre pasado 1 año de la cirugía coincidiendo con los resultados de nuestra muestra.
Lozano-Calderón et al., [24] presentan una movilización precoz tras placa volar, con una flexo-extensión del 74% a las 6 semanas de la cirugía mejorando hasta el 85% a los 6 meses. Estos resultados son ligeramente superiores a los nuestros, tratándose de una población ligeramente más joven que la nuestra.
Salem [25] publicó una serie de 41 fracturas del extremo distal del radio tratadas con tres clavijas intrafocales. Veintiocho eran extraarticulares; obtuvo resultados radiológicos muy buenos (84%) y buenos (16%) en las fracturas A2 y resultados muy buenos (40%), buenos (30%), regulares (10%) y malos (20%) en las fracturas A3. La causa principal de los resultados regulares y malos fue un colapso radial mayor a 6mm pero manteniendo la angulación normal de la superficie articular. Greatting y Bishop [26] otorgaron especial importancia a la edad fisiológica de los pacientes y al grado de osteopenia; obtuvieron un 79% de resultados radiológicos buenos y excelntes en menores de 65 años y un 60% en mayores de esa edad con la utilización de agujas de Kirschner mas yeso. Esta técnica es una excelente indicación para los pacientes ancianos en quienes, a pesar de alguna perdida de reducción, los resultados clínicos no empeoran de manera significativa.
El uso de las placas volares es cada vez más aceptado por los cirujanos ortopedistas para el tratamiento de las fracturas inestables del extremo distal del radio [27].
Rozental et al., [28] realizaron un estudio prospectivo y aleatorizado que comparó ambos sistemas de fijación incluyendo en su grupo de estudio fracturas del radio distal inestables extraarticulares e intraarticulares como nuestro estudio. No observaron modificaciones radiográficas, pero evaluaron un grupo heterogéneo de fracturas y con un numero escaso de fracturas extraarticulares.
Nuestro trabajo demuestra, con significación estadística, que las placas bloqueadas volares para fracturas del extremo distal del radio tiene un comportamiento radiográfico superior con respecto a las agujas roscada percutáneas intrafocales. En vista de los resultados obtenidos, consideramos que la osteosíntesis con esas placas representan una opción válida y eficaz para restablecer y mantener la altura radial, la inclinación radial y angulación volar hasta la consolidación. Su indicación se ve favorecida principalmente en pacientes jóvenes para evitar la artrosis secundaria a una reducción no anatómica, que puede llevar a dolor y limitación funcional. Las placas bloqueadas volares permiten obtener una fijación estable que posibilita una rápida movilización de la articulación, sin perder la reducción obtenida.
La reducción y osteosíntesis con agujas roscadas percutáneas intrafocales es un método para tener en cuenta, fácil de ejecutar, más económico, que no necesita instrumental especializado y posible de realizar en pacientes de cualquier edad, ya que representa una cirugía mínima y con bajo índice de complicaciones; tiene su principal indicación para pacientes adultos con elevado comorbilidades, o en el caso de instituciones sin posibilidades o infraestructura adecuada para la colocación de implantes técnicamente más demandante y costosos, o para pacientes con bajos requerimientos o expectativas.
Referencias
- MartinezMartinez F, Marquina Solá P. Técnicas quirúrgicas en cirugía de la mano. Fracturas del extremo distal del radio. Editorial Ikovo: 2011; 67-92.
- Bradway JK, Amadio PC, Cooney W.: Open reduction and internal fixation of displaced, comminuted intraarticular fractures of the distal end of the radius. J Bone J Surg (Am) 1989; 71-A:839-47.
- Edwards GS Jr. Intra-articular fractures of the distal part of the radius treated with the small AO external fixator. J Bone J Surg (Am). 1991; 73-A:1241-50.
- Havemen D, Busse FW: Unfallmechanismen und Klassifikationbei der distalen Radiusfraktur. Langenbecks Arch Chir (Suppl II). Vehr Dtsch Ges Chir. 1990; 639-42.
- Weber SC, Szabo RM: Severely comminuted distal radial fracture as an unsolved problem: complications associated with external fixation and pins and plaster techniques. J Hand Surg. 1986; 11-A:157-65.
- Wuster-Hofmann M, Hofmenn AK, Kinzl L. Behandlung der einfachen intraartikularen Radiusfrakturen (Typ B1-B3). Chirurg. 1993; 64:889-93.
- JupiterJB. Fractures of the distal end of the radius. J Bone Joint Surg (Am). 1991; 73-A:461-9.
- Clancey G. Percutaneous Kirschner-wire Fixation of Colles fractures: a prospective study of thirty cases. J Bone Joint Surg (Am) 1984; 66-A:1008-14.
- Lenoble E, Dumontier C, GoutallierC, Apoil A. Fracture of the distal radius: a prospective comparison between trans-styloid and Kapandji fixations. J Bone Joint Surg (Br). 1995; 77-B:562-7.
- Young BT, Rayan GM. Out come following non operative treatment of displaced distal radius fractures in low-demand patients older than 60years. J Hand Surg Am. 2000; 25-A:19-28.
- Jupiter JB, Marent-Huber M. Operative management of distal radial fractures with 2.4-millimeter locking plates. A multicenter prospective case series. J Bone Joint Surg (Am). 2009; 91-A:55–65.
- Graff S, Jupiter J. Fracture of the distal radius: classification of treatment and indications for external fixation. Injury. 1994; 25(Suppl 4):14-25.
- Riis J, Fruensgaard S. Treatment of unstable Colles’ fracture by external fixation. J Hand Surg Br 1989; 14:145-8.
- Ring D, JupiterJB. Percutaneous and limited open fixation of fractures of the distal radius. Clin Orthop Rel Res. 2000; 375:105-15.
- Alfie V. Uso de placa palmar bloqueada en fracturas intraarticulares del radio distal en pacientes mayores de 60 años. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol. 2007; 71:197-204.
- Rogachefsky RA, Lipson SR, Applegate B, Ouellette EA, Savenor AM, McAuliffe JA. Treatment of severely comminuted intra-articular fractures of the distal end of the radius by open reduction and combined internal and external fixation. J Bone Joint Surg (Am). 2001; 83-A:509-19.
- Kapandji A. L' embrochage intra-focal des fractures de l'estremité inférieure du radius dix and aprés. Ann Chir Main. 1987; 6:57-63.
- Kapandji A. L' osteosynthese par double embrochage intra-focal: Traitement fonctionnel des fractures non articulaires de l'estremité inférieure du radius. Ann Chir. 1976; 30:903-8.
- Knirk JL, Jupiter JB. Intra-articular fractures of the distal end of the radius in young adults. J Bone Joint Surg (Am). 1986; 68-A:647–59.
- Boyd LG, Horne JG. The outcome of fractures of the distal radius in young adults. Injury. 1988; 19:97–100.
- Mc Queen M, Caspers J. Colles fracture: does the anatomical result affect the final function? J Bone Joint Surg (Br). 1988; 70-B:649–51.
- Bitar I, Allende B, Gonzalez G, Allende C, Cocco C, Remondino R. Fracturas Complejas de radio distal. Osteosintesis combinada. Indicaciones. Resultados. Rev Asoc Arg Ortop Traumatol. 2001; 66:106-11.
- Nana AD, Joshi A, Lichtman DM. Plating of the distal radius. J Am Acad Orthop Surg. 2005; 13:159–71.
- Lozano-Calderón SA, Doornberg JN, Ring D. Retrospective comparison of percutaneous fixation and volar internal fixation of distal radius fractures. Hand (N Y). 2008; 3:102-10.
- Salem AF. Tratamiento quirúrgico de las fracturas de muñeca: Técnica de Kapandji. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol. 2002; 67:172-6.
- Greatting M, Bishop AT. Intra-Focal (Kapandji) pinning of instable fractures of the distal radius. Orthop Clin North Am. 1993; 24:301-7.
- Willis AA, Kutsumi K, Zobitz ME, Cooney WP III. Internal fixation of dorsally displaced fractures of the distal part of the radius. A biomechanical analysis of volar plate fracture stability. J Bone Joint Surgery (Am). 2006; 88-A:2411-7.
- Rozental TD, Blazar PE, Franko OI, Chacko AT, Earp BE, Day CS. Functional outcomes for unstable distal radial fractures treated with open reduction and internal or closed reduction and percutaneous fixation. J Bone Joint Surgery (Am). 2009; 91-A:1837-46.