Complicaciones en 141 artroplastias de cadera en pacientes dializados por insuficiencia renal crónica. Registro Nacional de Uruguay

• NICOLÁS MORALES - Autor principal(Cátedra de Traumatología y Ortopedia, Facultad de Medicina UdelaR, Montevideo, Uruguay)
• LILIANA CHIFFLET  (Fondo Nacional de Recursos, Montevideo, Uruguay)
• ROGELIO REY
• GRACIELA LEIVA
• SANTIAGO IBARRA
• HENRY ALBORNOZ
• GUSTAVO SAONA

OBJETIVO: Estimar las complicaciones y la mortalidad postoperatoria inmediata, directa o indirecta, en la artroplastia de cadera en pacientes dializados en Uruguay.

MATERIAL Y MÉTODO: Se realizó un estudio observacional analítico en una cohorte histórica de 141 artroplastias de cadera por artrosis o fractura, en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), tratados en hemodiálisis o diálisis peritoneal entre el año 2000 y el 2013, en todo el territorio Nacional. Los datos se obtuvieron de la base de datos del Fondo Nacional de Recursos, mediante entrevista telefónica y de la revisión de historias clínicas.

RESULTADOS: en 46 artroplastias encontramos complicaciones mayores (32,6%). Ocho pacientes (5,7%) fallecen antes del mes y 14 pacientes (9,9%) antes del tercer mes postoperatorio. Las complicaciones no mortales incluyeron: 9 infecciones profundas (6,4%), 10 aflojamientos asépticos (7,1%), 8 luxaciones (5,7%), 4 fracturas periprotésicas (2,8%) y una falsa vía (0,7%).

CONCLUSIÓN: Es una población de alto riesgo, destacando con relación a la población general, la alta mortalidad precoz multicausal, infección profunda, luxación y fracturas periprotésicas.

OBJECTIVE: Estimate the incidence of complications and immediate postoperative mortality of direct or indirect relationship in hip arthroplasty in patients dialyzed in Uruguay.

MATERIAL AND METHODOLOGY: An analytical observational study was conducted in a historical cohort of 141 hip arthroplasties due to osteoarthritis or fracture in patients with chronic kidney disease, treated in hemodialysis or peritoneal dialysis between 2000 and 2013 throughout the national territory. The data of the procedures were obtained from the database of the National Fund of Resources, by telephone interview and review of medical records of Highly Specialized Medicine Institutes Traumatológico and Nefrológico.

RESULTS: 46 arthroplasties resulted with major complications (32.6%). Eight patients (5.7%), dying before the month and 14 patients (9.9%), dying before the 3rd month postoperative. Non-fatal complications included: 9 deep infections (6.4%), 10 aseptic loosening (7.1%), 8 dislocations (5.7%), 4 periprosthetic fractures (2.8%, and a false pathway (0.7%).
CONCLUSION: This is a population had a high risk after a hip arthroplasty, highlighting in relation to the general population, high early multicausal mortality, deep infection, dislocation and periprosthetic fractures.

La artroplastia de cadera es una de las cirugías más beneficiosas para los pacientes que sufren fractura del cuello femoral o coxartrosis, pues elimina el dolor y restablece la funcionalidad del paciente. Los pacientes reportan una alta satisfacción y mejora en las actividades de la vida diaria [1].

Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), en diálisis, tienen mayor riesgo de sufrir una coxartrosis o una osteonecrosis de cadera, secundaria a la necesidad de corticoestroides. La incidencia acumulada de artroplastia total de cadera en pacientes dependientes de diálisis, en EEUU, es de 35/10.000 personas al año. Siendo en la población general de 5/10.000 personas al año [2]. La alteración del metabolismo mineral, en los pacientes con ERC, incluyen alteraciones bioquímicas y del recambio (mineralización, volumen, crecimiento lineal y resistencia óseas), además de presencia de calcificaciones vasculares y de tejidos blandos [3]. Esto produce consecuencias a diferentes niveles provocando osteopenia, osteoporosis, dolores óseos, calcificaciones extra óseas, aterosclerosis acelerada, aumento de fracturas por fragilidad ósea; hasta un 50% de pacientes en diálisis han sufrido fracturas por fragilidad ósea [4].

En 1980, se dictó en Uruguay la ley 14897. Se crea así un fondo público no estatal, denominado Fondo Nacional de Recursos (FNR), que permite, la recolección de datos en un registro nacional de todos los procedimientos realizados a través del FNR, ya que las instituciones de salud y los médicos, tienen la obligación de aportar los datos que se les soliciten. Es absolutamente excepcional, la cirugía de artroplastia fuera del FNR. La primera parte de este trabajo confirmó una muy elevada tasa de mortalidad a corto, mediano y largo plazo [5]. El objetivo de esta segunda parte, es estimar la incidencia de complicaciones y analizar la mortalidad, con vinculación directa e indirecta, al acto operatorio y a la enfermedad de fondo.

Efectuamos una búsqueda primaria, a través de la base de datos del FNR, de los pacientes con diagnóstico de ERC, en etapa terapéutica de hemodiálisis y diálisis peritoneal, que fueron sometidos a una artroplastia de sustitución de cadera, en el período comprendido entre el 1 de enero de 2000 hasta el 31 de diciembre de 2013, siendo este, un estudio observacional analítico de una cohorte histórica.

Los datos de los procedimientos y mortalidad se obtuvieron de la base de datos del FNR.

A su vez, las complicaciones que requirieron procedimientos terapéuticos realizados a través del FNR (revisión de artroplastia por infección, aflojamiento, etc.), también se obtuvieron de la base de datos del FNR. Las complicaciones que fueron tratadas en sus respectivas instituciones públicas o privadas y no se registraban en la base de datos del FNR (reducción por luxación, infecciones tratadas con antibióticos supresores, fractura periprotésica tratadas por fuera del FNR, etc.), se obtuvieron por entrevista telefónica, y revisión de historias clínicas de los diferentes Servicios donde fueron tratados. Las complicaciones identificadas se dividieron de la siguiente manera: 1. aflojamiento aséptico, identificado por revisión o dolor postoperatorio con radiología positiva [6][7]. 2. Luxación aisladas o recidivante; 3. Infección, tratada mediante antibióticos supresores o revisión; 4. Fractura periprotésica; 5. Realización de una falsa vía; 6. muerte relacionada, directa o indirectamente, con el evento quirúrgico, y 7. otras complicaciones.

Identificamos 31.253 pacientes operados de artroplastia de cadera , de los cuales 18.515 fueron operadas por artrosis y 12.638 por una fractura. Se operaron 133 pacientes, 11 con artoplastias bilateral, por lo que se realizaron 144 artroplastias en pacientes en diálisis por ERC. Se eliminaron 3 pacientes por tratarse de trasplantados renales previos a la cirugía quedando un total de 141 artroplastias a valorar.

En nuestra cohorte, 42 artroplastias fueron por artrosis (29,8%), y 99 por fractura (70,2%), el rango etario fue de 72 años (DE :12, rango: 19 y 93) años. Fueron mujeres 72 (51,1%) y 69 de sexo masculino (48,9%). Las operaciones se realizaron 75 sobre la cadera izquierda (53,2%) y 66 sobre la derecha (46,8). El abordaje fue antero-lateral en 115 (81,6%) casos y el postero-lateral en 26 (18,4%) (Tabla 1). De las 141 artroplastias, todas fueron cementadas, 85 fueron prótesis totales tipo Charnley, 48 parciales tipo Thompson y 8 bipolares (Figura 1).
  Para cumplir con el objetivo de estimar las proporciones de incidencia de las distintas complicaciones se calcularon intervalos de confianza al 95% (IC95%), por el método de Wilson, utilizando el programa estadístico Stata 15.1.

De las 141 artroplastias, 46 resultaron con complicaciones (32,6%; IC95%: 25,4-40,7).

Consideramos la mortalidad postoperatoria inmediata de relación directa o indirecta al evento operatorio, las que sucedieron antes de los tres meses. Fueron 14 pacientes (9,9%; IC95%: 6,0-16,0), 12 fueron como causa de una fractura (12,1%; IC95%: 7,1-20,0), y 2 por artrosis (4,8%; IC95%: 1,3-15,8). Ocho pacientes murieron antes del primer mes (5,7%; IC95%: 2,9-10,8), de los cuales, 7 fueron por fractura (7,1%; IC95%: 3,5-13,9) y 1 por artrosis (2,4%; IC95%: 0,4-12,3) (Figura 2) (Tabla 2). De los pacientes que murieron antes del tercer mes, 3 fueron debido a causas respiratorias, de estos, uno por neumonía y los otros dos por TEP, a los 3 y a los 10 días de la cirugía. Otro paciente falleció a los 2 días, secundario a un infarto mesentérico, otro a los 3 días por sangrado postoperatorio, uno a los 14 días por complicaciones anestésicas y en 2 pacientes no se identificó la causa. Respecto a la mortalidad entre el primer mes y 90 días, una fue debido a descompensación de enfermedad neoplásica de base, 2 por falla renal, 1 por sepsis a punto de partida de infección profunda de su artroplastia y en 2 pacientes no se identificó la causa.

Nueve pacientes resultaron con infección del sitio quirúrgico (ISQ), [6,4% (IC95%:3,4-11,7)], 4 por fractura y 5 por artrosis. A dos se le realizó revisión de su artroplastia a un Girdlestone y a los siete restantes se los trató con antibióticos supresores y limpieza quirúrgica en algunos casos.
 

 

Diez artroplastias [7,1% (IC95%: 3,9-12,6)], presentaron aflojamiento aséptico, 5 por fractura y 5 por artrosis, de los cuales, dos fueron recambiadas y 8 presentaban dolor con signos radiológicos de aflojamiento femoral o acetabular.

Ocho artroplastias sufrieron inestabilidad, [5,7% (IC95%: 2,9-10,8)], 5 por fractura y 3 por artrosis. Tres fueron luxaciones aisladas, 5 luxaciones recidivantes de las cuales se recambiaron cuatro.

Cuatro artroplastias presentaron fractura periprotésica [2,8% (IC95%: 1,1-7,1)], una acetabular, tipo protusión, y 3 femorales, siendo una de tipo B2 y dos Ag, de la clasificación de Vancouver. Los pacientes con fractura acetabular y B2 femoral fallecieron a los pocos días, de la intervención quirúrgica. Los 2 restantes, con fractura tipo Ag, fueron tratados de forma conservadora, sin complicaciones y correcta resolución.

Una artroplastia [0,7% (IC95%: 0,1-3,9)] presentaba falsa vía en el tallo femoral. Este paciente fue el mismo que había sufrido una fractura periprotésica acetabular tipo protusión (Figura 3).
 

Los pacientes afectados de enfermedad renal crónica en etapa terminal, cuentan con la opción terapéutica de diálisis peritoneal, hemodiálisis o trasplante renal, cuando el estado general del paciente lo permite. A menudo, tienen una alta incidencia asociada de artropatía articular, osteoporosis, osteonecrosis y fracturas patológicas debido a amiloidosis relacionada con diálisis u osteodistrofia renal [2-4].

Los pacientes en diálisis tienen un riesgo relativo de sufrir una fractura de cadera, estimado en 4,4 veces mayor que la población general [8], sumado que hasta un 50% de pacientes en diálisis han sufrido algún tipo de fractura por fragilidad ósea [4].

La incidencia de mortalidad postoperatoria inmediata de relación directa o indirecta al evento operatorio, incluyendo fractura y artrosis, en los pacientes en diálisis fue de 9,9%, superior a la población general. Al compararlo con la mortalidad para fractura y artrosis del registro del FNR del año 2009 fue del 1,8% a los 90 días postoperatorio [10], significativamente mayor en caso de fractura 5,6% (contra 12,1% a los 3 meses en nuestra serie), respecto a 0,3% (contra 4,8% a los 3 meses en nuestra serie) en caso de artrosis. Para Berstock et al. [10] la incidencia de mortalidad en artrosis para la población general es de 0,65% y 0,30%, a los 90 y 30 días respectivamente, contra 4,8% y 2,4% en nuestra serie respectivamentes. Mathew et al. [11], en un meta-análisis de diversas cirugías no cardíacas, concluyeron que los pacientes con enfermedad renal crónica tienen de 2 a 5 veces mayor riesgo de muerte postoperatoria que aquellos con la función renal normal. Ackland et al. [12] afirman que la mortalidad postoperatoria, tras una cirugía ortopédica electiva, es mayor en pacientes con enfermedad renal crónica. Por su parte, Ponnusamy et al., [13] compararon la incidencia de la mortalidad hospitalaria tras artroplastia de cadera y rodilla por artrosis, en pacientes sanos y en hemodiálisis, obteniendo una mortalidad casi 15 veces mayor en los pacientes con ERC. La mortalidad intrahospitalaria postoperatoria de artroplastia de cadera en pacientes en hemodiálisis ha sido del 8,3% al mes de la cirugía [14][15]. Lieu et al., [16] en un estudio multicéntrico de pacientes en hemodiálisis a los que se les realizó una artroplastia de cadera secundaria a artrosis y a fractura, refieren una mortalidad en relación directa al procedimiento quirúrgico de 5,5%. Los resultados de mortalidad inmediata en los diferentes autores para pacientes en diálisis operados de artroplastia de cadera son muy elevados.

La infección del sitio quirúrgico, tras artroplastia de cadera es una de las complicaciones más temidas, que implica un gran desafío, sumado a una fuerte carga financiera. La incidencia relativa de infección localizada, en los Estados Unidos, osciló entre el 2,0% y el 2,4% de las artroplastias de cadera y rodilla [17]. Sin embargo, estudios de la infección en una sola institución, con definiciones más precisas para el diagnóstico, obtienen tasas más bajas que oscilan entre el 0,6% y el 0,9% [18]. Lindeque et al., [19] obtuvieron una incidencia de infecciones del 2,5% en la población general. Aunque existen controversias en la tasa de infección post artroplastia de cadera en pacientes en diálisis, la mayoría de los estudios han reportado una mayor incidencia, que llega hasta el 20% [14][20]. En un estudio anterior, Sakalkale et al., [15] analizaron a 12 pacientes en hemodiálisis a largo plazo intervenidos de artroplastia de cadera. Después de un seguimiento promedio de 28 meses, los autores encontraron una tasa de infección profunda del 13%. Fukunishi et al., [21] encontraron una tasa de infección, en pacientes con diálisis, del 6%, con un seguimiento mínimo de 3 años, semejante al 8,5% de Lieu et al., [16]. En nuestra serie la incidencia de infección del sitio quirúrgico fue de 6,4%, valor que duplica o triplican los valores de infección para la población general.

El aflojamiento aséptico en nuestra población fue de 7,1%, significativamente mayor al compararlo con el trabajo realizado en 2015 a través del FNR, el cual valoró el resultado a largo plazo de las prótesis Charnley monoblock con un resultado de necesidad de revisión del implante de 2,1% y 4,54% a 10 y 15 años respectivamente [22]. De todas formas, el índice de aflojamiento aséptico no es superior al obtenido debido a la elevada mortalidad de nuestra población, llegando al 82,1% a 5 años [5]. Esto hace que los pacientes no vivan lo suficiente para generar el desgaste del implante, sumado a su baja actividad.

Nuestra incidencia de luxación fue de 5,7%, mayor que en la población general. La luxación recidivante es la primera causa de revisión [23]. En la bibliografía [24] se señalan entre el 1,95% y el 3,9% de luxaciones. Una de las causas podría ser la insuficiencia muscular de los pacientes, actuando en artroplastias con cabeza 22 mm en el 60,3% de los casos [23][25].

La incidencia de fractura periprotésica está entre el 4,1% y el 11%, siendo más frecuente cuando se trata de artroplastias no cementadas y revisiones [26]. En nuestra serie la incidencia fue algo inferior, del 2,8%. Esto se podría deber a la baja funcionalidad de los pacientes y a que todas las artroplastias realizadas fueron cementadas, aunque sabemos son una población propensa a la fractura por debilidad [4][8].

La falsa vía es un accidente intraoperatorio y su incidencia varía del 0 al 45% [27]. Se presenta con mayor frecuencia durante los procedimientos de revisión, en pacientes en los que existe cierta deformidad proximal del fémur y ante cirujanos no familiarizados con la técnica. La experiencia del cirujano es fundamental para la prevención de la misma. La falsa vía en nuestra serie fue de 0,7%, a pesar de la osteopenia significativa de los pacientes, la cual es causa de riesgo, pero creemos colabora en su prevención la experiencia de los cirujanos.

En nuestra serie eliminamos tres pacientes que se le había realizado trasplante renal previo a la artroplastia. Creemos de interés resaltar la buena evolución de estos tres pacientes, la cual estuvo libre de complicaciones y los resultados se asemejan a la población general. Cavanaugh et al., [28] enfatizan la importancia de asesorar a los pacientes con enfermedad renal crónica acerca de mayores complicaciones potenciales después de la artroplastia, y se puede alentar a los pacientes en diálisis a someterse a un trasplante renal antes de la cirugía de artroplastia. La fortaleza del estudio, radica en que la serie (bastante amplia en comparativa a otras publicadas), incluye a todos los pacientes del país con estos tratamientos combinados (diálisis y AC), valorados a través de un registro común obligatorio Nacional.

La evaluación de esta larga cohorte histórica, que incluye a todos los pacientes del país en diálisis crónica, a los que se les realizó artroplastia de cadera por artrosis o fractura, muestra una muy elevada incidencia de complicaciones mayores y mortales, que obligan a tomar todas las precauciones necesarias en el control pre y postoperatorio de los mismos, a las indicaciones de esta intervención, y a ofrecerles un equipo quirúrgico entrenado en la cirugía a realizar, para así minimizar los problemas.
 

Fondo Nacional de Recursos, por permitirnos el acceso a la base de datos del registro Nacional de Uruguay para pacientes con AC y Diálisis.

1. Harris WH. The first 50 years of total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2009; 467:28.
2. Abbott KC, Bucci JR, Agodoa LY. Total hip arthroplasty in chronic dialysis patients in the United States. J Nephrol. 2003; 16:34-9
3. Bellorin-Font P, Ambrosoni P, Carlini RG, Carvalho AB, Correa-Rotter R, Cueto-Manzano A, et al. Comité de Metabolismo Mineral y Óseo; Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH). Guías de práctica clínica para la prevención, diagnóstico, evaluación y tratamiento de los trastornos minerales y óseos en la enfermedad renal crónica (TMO-ERC) en adultos. Nefrología. 2013; 33(Suppl 1):1-28.
4. Arboleda L. Trastorno mineral y óseo asociado a la enfermedad renal crónica. Reumatol Clin. 2011; 7(Supl. 2):S18–S21.
5. Ibarra Melogno S, Vilá Rico J, Gallego-Herrero C, Sánchez-Herráez S, Casas-Ramos P, Santos-Sánchez JA, et al. Resultados a largo plazo de artroplastia de cadera en pacientes en diálisis por insuficiencia renal crónica. Mortalidad y supervivencia del implante en el Registro Nacional de Uruguay desde el año 2000. Red Esp Cir Ortop Traumatol. 2019; 63:187-91.
6. Hodgkinson JP, Shelley P, Wroblewski BM. The correlation between the roentgenographic appearance and operative findings at the bone-cement junction of the socket in Charnley low friction arthroplasties. Clin Orthop Relat Res. 1988; 228:105-9.
7. Harris WH, McCarthy Jr. JC, O'Neill DA. Femoral component loosening using contemporary techniques of femoral cement fixation. J Bone Joint Surg (Am). 1982; 64-A:1063-7.
8. Alem AM, Sherrard DJ, Gillen DL, Weiss NS, Beresford SA, Heckbert SR, et al. Increased risk of hip fracture among patients with end-stage renal disease. Kidney Int. 2000; 58:396-9.
9. Albornoz H, Baldizzoni M, Gambogi R, González M, Scarpitta C. La atroplastia de cadera y rodilla. Fondo Nacional de Recursos. Publicación Técnica N° 10 Montevideo, 2009. (http://www.fnr.gub.uy/sites/default/files/publicaciones/FNR_publicacion_tecnica_9.pdf)
10. Berstock JR, Beswick AD, Lenguerrand E, Whitehouse MR, Blom AW. Mortality after total hip replacement surgery. Bone Joint Res. 2014; 3:175-82.
11. Mathew A, Devereaux PJ, O’Hare A, Tonelli M, Thiessen-Philbrook H, Nevis IF, et al. Chronic kidney disease and postoperative mortality: a systematic review and meta-analysis. Kidney Int. 2008; 73:1069-81.
12. Ackland GL, Moran N, Cone S, Grocott MP, Mythen MG. Chronic kidney disease and postoperative morbidity after elective orthopedic surgery. Anesth Analg. 2011; 112:1375-81.
13. Ponnusamy E, Jain A, Thakkar S, Sterling R, Skolasky R, Khanuja H. Inpatient mortality and morbidity for dialysis dependent patients undergoing primary total hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg (Am). 2015; 97-A:1326-32.
14. Erkocak O, Yoo J, Restrepo C, Maltenfort M, Parvizi J. Incidence of infection and inhospital mortality in patients with chronic renal failure after total joint arthroplasty. The Journal of Arthroplasty. 2016; 31:2437-41.
15. Sakalkale DP, Hozack WJ, Rothman RH. Total hip arthroplasty in patients on long-term renal dialysis. J Arthroplasty. 1999; 14:571.
16. Lieu D, Harris IA, Naylor JM, Mittal R. Total hip replacement in haemodialysis or renal transplant patients. J Orthop Surg Res. 2014; 22:393-8.
17. Kurtz SM, Lau E, Watson H, Schmier JK, Parvizi J. Economic burden of periprosthetic joint infection in the United States. J Arthroplasty. 2008; 23:984-91.
18. Pulido L, Ghanem E, Joshi A, Purtill JJ, Parvizi J. Periprosthetic joint infection: The incidence, timing, and predisposing factors. Clin Orthop Relat Res. 2008; 466:1710–5.
19. Lindeque B, Hartman Z, Noshchenko A, Cruse M. Infection after primary total hip arthroplasty. Orthopedics. 2014; 37:257-65.
20. Lieberman JR, Fuchs MD, Haas SB, Garvin KL, Goldstock L, Gupta R, et al. Hip arthroplasty in patients with chronic renal failure. J Arthroplasty 1995; 10:191-5.
21. Fukunishi S, Fukui T, Nishio S, Imamura F, Yoh K, Yoshiya S. Results of total hip arthroplasty for dialysis arthropathy in long-term hemodialysis patients. J Orthop Sci. 2009; 14:285-91.
22. Albornoz H, De Los Santos O, Delgado A, Guillermo D, Perna A, Rey R, et al. ¿La prótesis monoblock Charnley es una opción vigente para la artrosis de cadera? Resultados a largo plazo del Registro Uruguayo de Artoplastia. Curso ELCCR 2015 Cartagena - Colombia.
23. Wera GD, Ting NT, Moric M, Paprosky WG, Sporer SM, Della Valle CJ. Classification and management of the unstable total hip arthroplasty. J Arthroplasty. 2012; 27:710-5.
24. Phillips CB, Barrett JA, Losina E, Mahomed NN, Lingard EA, Guadagnoli E, et al. Incidence rates of dislocation, pulmonary embolism, and deep infection during the first six months after elective total hip replacement. J Bone Joint Surg (Am). 2003; 85-A:20-6.
25. Singh SP, Bhalodiya HP. Head size and dislocation rate in primary total hip arthroplasty. Indian J Orthop. 2013; 47:357-63.
26. Abdel MP, Houdek MT, Watts CD, Lewallen DG, Berry DJ. Epidemiology of periprosthetic femoral fractures in 5417 revision total hip arthroplasties (A 40-years experience). Bone Joint J. 2016; 98-B:468-74.
27. Bregstrom B, Linberg L, Persson B. Complications after total hip arthroplasty to Charnley in Swedish series of cases. Clin Orthop Rel Res. 1993; 95:91-3.
28. Cavanaugh PK, Chen AF, Rasouli MR, Post ZD, Orozco FR, Ong AC. Complications and mortality in chronic renal failure patients undergoing total joint arthroplasty: A comparison between dialysis and renal transplant patients. J Arthroplasty. 2016; 31:465-72.

< Artículo anterior | Artículo siguiente >