Rodilla flotante en el paciente pediátrico. Experiencia en un centro de referencia de Paraguay

• ALBERTO DANIEL NAVARRO VERGARA - Autor principal(Hospital de Trauma "Manuel Giagni")
• ALBERTO NAVARRO FRETES(Hospital de Trauma "Manuel Giagni")

Objetivo: Las lesiones ipsilaterales del fémur y la tibia en niños son infrecuentes y la causa responsable de dicho evento es un mecanismo de alta energía. Buscamos con este trabajo crear un algoritmo de manejo desde la recepción en la urgencia hasta el alta definitiva.

Material y metodología: Estudio retrospectivo, observacional de 12 casos consecutivos atendidos desde el mes de enero 2018 hasta mayo 2019, con una edad media de 9 años. Las variables estudiadas: edad, genero, lado afecto, mecanismo de trauma, presencia de exposición ósea, tipo de lesión ósea, afección del peroné, clasificación según Lett y Vicent, clasificación según AO, lesiones asociadas, tratamiento realizado, complicaciones secundarias al tratamiento, tiempo de seguimiento y evaluación funcional objetiva miembro afecto bajo los criterios de Karlstrom y de Flynn.

Resultados: En todos los casos, el mecanismo lesional fue un trauma de alta energía. En 7 casos hubo fracturas expuestas. En cuanto a las clasificaciones, la de Letts-Vicent tuvo predominio el tipo D en 7 ocasiones. Bajo la clasificación nueva de la AO para fracturas pediátricas, podemos observar la lesión femoral 32 D/4.1 como a de mayor aparición en 7 casos.

Conclusión: Es necesario un mecanismo de alta energía para que ocurran lesiones tan severas como la “rodilla flotante”. Afirmamos que la conducta quirúrgica es la que permite tener mejores resultados funcionales finales. Creemos que las técnicas mínimas invasivas deben ser la primera opción para el mejor manejo del paciente.

Objective: Ipsilateral lesions of the femur and tibia in children are uncommon and the cause responsible for this event is a high energy mechanism. With this study we seek to create a management algorithm from the reception in the emergency until the final discharge.

Material and methodology: Retrospective, observational study of 12 consecutive cases attended from January 2018 to May 2019, with a mean age of 9 years. Variables studied: age, gender, affective side, trauma mechanism, presence of bone exposure, type of bone lesion, fibula condition, classification according to Lett and Vicent, classification according to AO, associated injuries, treatment performed, complications secondary to treatment, follow-up time and objective functional evaluation of the affected member under the criteria of Karlstrom and Flynn.

Results: In all cases, the injury mechanism was a high energy trauma. In 7 cases there were exposed fractures. As for the rankings, Letts-Vicent had a predominance of type D 7 times. Under the new classification of AO for pediatric fractures, we can observe the 32 D / 4.1 femoral lesion as a major occurrence in 7 cases.

Conclusion: A high energy mechanism is necessary for injuries as severe as the "floating knee" to occur. We affirm that the surgical behavior is what allows to have better final functional results. We believe that minimum invasive techniques should be the first option for the best patient management.

El término rodilla flotante se utiliza para describir la inestabilidad de la articulación a causa de la fractura de la metáfisis o diáfisis femoral y tibial ipsilateral [1]. Al considerar la fractura de fémur o de tibia de forma aislada, en pacientes pediátricos, ambas forman parte de los diagnósticos de internación más frecuentes en los hospitales de referencias [2]. Pero las lesiones ipsilaterales son infrecuentes y la causa es un mecanismo de alta energía, en la mayoría de los casos por accidente viales, donde el compromiso vital es muy elevado [3]. Al enfocarnos en el tratamiento de este tipo de fracturas debemos evaluar el grado de inestabilidad, el compromiso de las partes blandas y el tipo de la fractura para decidir el tratamiento definitivo y lograr la funcionalidad completa del miembro afecto. Siempre hay que considerar la elección del implante más adecuado y el pronóstico de las lesiones según el área afectada en cada hueso [4] basado en la clasificación de Lett y Vicent, para mejor identificación de las potenciales complicaciones tempranas y tardías [5].

Debido a la gravedad de las lesiones asociadas a este tipo de fracturas y la falta de evidencia para definir el manejo de los casos pediátricos, buscando crear un algoritmo de manejo desde la recepción en la urgencia hasta el alta definitiva, nos hemos propuesto conocer los resultados obtenidos con los diversos tratamientos establecidos en nuestro hospital.
 

Estudio retrospectivo y observacional de doce casos consecutivos atendidos entre el mes de enero 2018 hasta mayo 2019, en el Hospital de Trauma “Manuel Giagni” (Asunción, Paraguay). Los criterios de inclusión fueron pacientes menores o de 16 años, con fractura de fémur y tibia ipsilateral (rodilla flotante). Las variables estudiadas fueron edad, sexo, lado afecto, mecanismo de trauma, presencia de exposición ósea, tipo de lesión femoral, tipo de lesión en la tibia, afección del peroné, clasificación según Lett y Vicent [5], clasificación AO [5-11], presencia de lesiones asociadas, tratamiento realizado según el hueso afecto, complicaciones secundarias al tratamiento, tiempo de seguimiento y evaluación funcional objetiva miembro afecto [6][8]. En los casos de lesiones con exposición ósea se utilizó la clasificación de las fracturas expuestas propuestas por Gustilo y Anderson universalmente aceptadas [7].

El estudio se realizó revisando las fichas de los 18 meses de estudios, donde de los 1.233 expedientes de pacientes pediátricos que ingresaron para tratamiento de fracturas, solo el 0,1% correspondió a “rodilla flotante”. La media de seguimiento fue de 9 meses, el máximo 16 meses el mínimo de 1 mes. Encontramos un mínimo predominio del sexo masculino con 7 casos. El promedio de edad fue de 9 años, siendo el rango desde 2 meses a 16 años y no existió diferencia entre el lado afecto.
 

En todos los casos, el mecanismo lesional, fue un trauma de alta energía posterior a caída de motocicleta, por colisión en la vía pública. En 7 casos se presentaron fracturas expuestas, siendo 5 de afectación de la tibia y 2 femorales.
En 6 casos le correspondió la gradación de IIIA según Gustilo-Anderson (Tabla 1). 

Desglosando las zonas de lesiones, encontramos que en el fémur se vio afectado la diáfisis en 9 casos, siendo el tercio medio el más frecuente, en 5 ocasiones. En la tibia también la diáfisis representó la zona de mayor afectación, en 9 ocasiones, siendo en este hueso el tercio superior el más acometido. El peroné se vio involucrado en la mitad de los casos estudiados. (Tabla 1).
Las fracturas correspondieron al tipo D de la clasificación de Letts-Vicent en 7 ocasiones, seguido por 4 fracturas de tipo A y uno solo de tipo C. No se presentaron fracturas expuestas concomitante en las dos zonas (tipo E). Bajo la clasificación nueva de la AO para fracturas pediátricas, observamos la lesión femoral 32 D/4.1 como la más frecuente, en 7 casos, y las lesiones de la pierna, 42 D/4.1, en 5 ocasiones (Tabla 2) (Figura 1) (Figura 2) (Figura 3).
      Analizando los tratamientos que se realizaron en cada caso, en el fémur el más frecuente fue el enclavijado endomedular, con clavo rígido, en 4 ocasiones, una ocasión fue un clavo retrógado, 3 estabilizaciones elásticas con clavos flexibles (ESIN), dos tratamientos incruentos, dos fijaciones percutáneas y un caso manejado con fijador externo durante todo el tratamiento. En la tibia, se optó por el uso de clavos flexibles en 4 ocasiones, de clavo rígido en 3 ocasiones, en tratamiento incruento en 3 ocasiones y en un caso se utilizó placa para tibia proximal y en una ocasión un fijador externo (Tabla 3).
 
En lo que respecta a las lesiones asociadas y a las complicaciones observamos que en 7 casos hubo afectación de otra parte del cuerpo, siendo en 4 casos el trauma leve de cráneo, en un caso tuvimos una anemia grave debido a la hemorragia post traumática. Entre las complicaciones graves, en una ocasión se tuvo que reintervenir por falla de MOS; la revisión quirúrgica, a los 15 días, pudo solucionar el inconveniente. Dos casos se acompañaron de epidermonecrosis debido a la contusión grave de las partes blandas, donde se requirió de desbridamiento quirúrgico y se derivó el caso a cirugía plástica para la conducta definitiva (Tabla 3).

La mayoría de nuestros pacientes, 7 casos, presentaron de excelentes evoluciones, 2 fueron buenos resultados. Se presentaron resultados aceptables y pobres en 3 casos.

Considerando los criterios radiográficos durante los controles tuvimos similares resultados, siendo excelente y bueno 10 casos y dos mostraron ser pobres.

En ningún caso tuvimos lesiones asociadas graves a nivel de cráneo, algo no tan común en este tipo de eventos, donde el TCE grave suele dejar secuelas infranqueables en el paciente.
 

A pesar de que el esqueleto inmaduro es sensible a las lesiones fisarias es también su alto potencial de remodelación el que nos permite tener resultados satisfactorios durante el tratamiento [4][8][13], es por ello qué la terapéutica invasiva, utilizando material de síntesis [12][13], permiten la pronta movilidad de las articulaciones, dejando de lado el tratamiento “conservador’ anteriormente pregonado.

Universalmente la clasificación de Lett-Vicent [5] demostró ser la de más fácil interpretación y uso, y la presencia de la exposición ósea es de suma importancia en la graduación convencional. En nuestro trabajo más del 50% presento lesión expuesta, pero en ningún caso fueron ambos huesos afectados de manera concomitante. El 70% de la exposición fueron en la tibia, algo lógico y que coincide con la bibliografía [4][8][12][13].

 Las indicaciones de las estabilizaciones definitivas de las fracturas se realizaron de acuerdo a la personalidad de cada una de ellas, donde el uso de clavos elásticos intrameduales [16] es la síntesis más empleada, tanto para las lesiones femorales como tibiales. En nuestro trabajo tuvimos 4 casos tratados con clavos rígidos, debido a la proximidad de cierre fisiario de los pacientes. En un caso se optó por la fijación por un único abordaje, realizando el enclavijado retrogrado del fémur y anterógrado de la tibia con excelente resultado [15].

Las complicaciones mayores observadas fueron la de un caso con falla de material de síntesis femoral, donde la paciente en su seguimiento presentaba discrepancia de miembro y limitación para la movilidad de la rodilla, por disminución de la flexión. Además de la presencia de epidermonecrosis que se solucionaron con la ayuda del servicio de cirugía plástica para el cierre del defecto cutáneo.

Estadificar los casos, utilizando los criterios de Karlström y Flynn [6][8], nos permite encasillar los resultados para crear algoritmos de manejo o estandarizar los casos para conseguir resultados mejores a medida que se presenten nuevos desafíos.

Es necesario un mecanismo de alta energía para que ocurran lesiones tan graves como la “rodilla flotante”. El accidente es un accidente de tránsito; en todos los casos tuvimos que el paciente se trasladaba en motocicleta, donde la responsabilidad del adulto es máxima al decidir subir a un menor de edad y exponerlo al peligro potencial.

La conducta quirúrgica es la que permite tener mejores resultados funcionales finales, siendo la elección del material una decisión que compete al cirujano. Creemos que las técnicas mínimas invasivas deben ser la primera opción para el mejor manejo del paciente, disminuyendo la agresión de las partes blandas.
 

1. Canale ST. Fracturas y luxaciones en la infancia. En: Campbell Cirugía Ortopédica. Barcelona: Elsevier. P:1459.
2. Kasser JR, Beaty JH. Fracturas de la diáfisis femoral. Rockwood & Wilkin’s Fracturas en el niño. Madrid: Marban Libros SL, pp:976-7.
3. Anari JB, Neuwirth AL, Horn BD, Baldwin KD. Ipsilateral femur and tibia fractures in pediatric patients: A systematic review. World J Orthop 2017; 8:638-43.
4. Saavedra Antezana L, Vives Aceves HL, Muciño Maldonado R, Vázquez Minero JC, Rodríguez J, Rosas Cadena JL, et al. Manejo quirúrgico de rodilla flotante en un hospital de urgencias. Acta Ortop Mex. 2005; 19: 200-6.
5. Letts M, Vincent N, Gouw G. The floating knee in children. J Bone Joint Surg (Br), 1986; 68-B:422-6:
6. Karlstrom G, Olerud S. Ipsilateral fracture of the femur and tibia. J Bone Joint Surg (Am) 1977; 59-A:240-3.
7. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: A new classification of type III open fractures. J Trauma. 1984; 24:742-6.
8. Flynn JM, Skaggs D, Sponseller PD, Ganley TJ, Kay RM, Leitch K. The operative management of pediatric fractures of the lower extremity. J Bone Joint Surg (Am). 2002; 84-A:2288–300.
9. Fraser RD, Hunter GA, Waddell JP: Ipsilateral fractures of the femur and tibia. J Bone Joint Surg (Br). 1978; 60-B:510-5.
10. Salter RB, Harris WR. Injuries involving the epiphyseal plate. J Bone Joint Surg (Am). 1963; 45-A:587 622.
11. Slongo T, Audigé L, Clavert JM, Lutz N, Frick S, Hunter J. The AO comprehensive classification of pediatric long-bone fractures: a web-based multicenter agreement study. J Pediatr Orthop. 2007; 27:171-80.
12. Ochoa Olivera L, Pérez Salazar Marina D, Dabagui Richerand A, Domínguez Barrios CA. Rodilla flotante An Med (Mex) 2012; 57:292-9.
13. Yokohama K, Tsukamoto T, Aoki S, Wakita R, Uchino M, Noumi T. Evaluation of functional outcome of the floating knee injury using multivariate analysis, Arch Orthop Trauma Surg. 2002; 122:432-5.
14. Pape HC, Tornetta P, Tarkin I, Tzioupis C, Sabeson V, Olson SA. Timing of fracture fixation in multitrauma patient: the role of early total care and damage control surgery. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17:541-9.
15. Gregory P, DiCicco J, Karpik K, DiPasquale T, Sanders R. Ipsilateral fractures of the femur and tibia: treatment with retrograde femoral nailing and undreamed tibial nailing. J Orthop Trauma. 1996; 10:309-16.
16. Soni JF, Schelle G, Valenza W, Pavelec AC, Souza C. Fraturas inestaveis do fêmur em criança tratadas com hastes intramedulares elásticas de titânio. Rev Bras Ortop. 2012; 47:575-80.

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