Epidemiología Del Estado Microbiológico De La Vía Urinaria En Pacientes Sometidos A Artroplastia De Cadera Y Rodilla

Resumen

Objetivo

Conocer la epidemiología del estado microbiológico de la vía urinaria de los pacientes que van a ser sometidos a artroplastia de rodilla y cadera en nuestro medio.

Material y métodos

Durante los años 2015 y 2016 se realizaron un total de 1.114 artroplastias, 749 prótesis totales de rodilla y 365 de cadera en nuestro hospital. Todos los pacientes fueron sometidos a un análisis automatizado y estudio microscópico óptico del DRAS y cultivo de la orina. Consideramos que un paciente presentaba infección del tracto urinario asintomática (ITUa) cuando presentaba >100.000UFC/ml y además se identificaban nitritos y más de 3 PMN por campo de gran aumento en el estudio de la orina. De los patógenos aislados, se montaron tarjetas de identificación y antibiograma.

Resultados

De los 1.114 estudios realizados en 2 años se hallaron un total de 85 infecciones urinarias asintomáticas (7,6%) en el estudio preoperatorio. La edad media de los pacientes intervenidos de artroplastia fue de 72,7 años. El patógeno aislado con más frecuencia fue Escherichia coli (69,4%). El     37,6 % (32 cultivos) se mostraban resistentes al antibiótico utilizado para la profilaxis habitual (cefazolina).

Conclusión

Un 7,6% de los pacientes que se someten a artroplastia de cadera o rodilla en nuestro hospital cumplen criterios de ITUa. El germen más frecuente es la Escherichia coli.  En un 37,6% de las ocasiones los gérmenes aislados son resistentes a la profilaxis antibiótica habitual (cefazolina) pudiendo quedar eventualmente expuesto el procedimiento ortopédico a una contaminación por estos patógenos.

Abstract

Objective

The aim of the study is to know the epidemiology of the microbiological state of the urinary tract of patients who will undergo knee and hip arthroplasty in our environment.

Material y method

During 2015 and 2016, a total of 1,114 arthroplasties, 749 total knee arthroplasties and 365 total hip arthroplasties were performed in our hospital. All patients underwent an automated analysis and optical microscopic study of DRAS and urine culture. We considered that a patient had an asymptomatic urinary tract infection (ITUa) when it had> 100,000 UFC / ml and also identified nitrites and more than 3 PMN per HPF in the urine study. Of the pathogens isolated, identification cards and antibiogram were mounted.

Results

Of the 1,114 studies performed in 2 years, a total of 85 asymptomatic urinary tract infections (7.6%) were found in the preoperative study. The mean age of patients undergoing arthroplasty was 72.7 years. The most frequently isolated pathogen was Escherichia coli (69.4%). 37.6% (32 cultures) were resistant to the antibiotic used for routine prophylaxis (cefazolin).

Conclusion

7.6% of patients undergoing hip or knee arthroplasty at our hospital meet ITU criteria. The most common germ is Escherichia coli. In 37.6% of the cases, the isolated germs are resistant to the usual antibiotic prophylaxis (cefazolin) and the orthopedic procedure may eventually be exposed to a contamination by these pathogens.

Introducción

La infección periprotésica es una complicación grave que deriva en un elevado gasto sanitario y deterioro de la calidad de vida del paciente asociándose también a otros costes sociales, laborales y familiares difícilmente ponderables. La coexistencia de una infección activa a distancia durante un procedimiento ortopédico aumenta el riesgo de infección debido al alcance de los patógenos a la zona quirúrgica por vía hematógena. En condiciones normales, la vía urinaria es estéril pero cuando se pierde esta cualidad, aflora la preocupación por las relaciones entre bacteriuria asintomática (BA), infección urinaria (ITU) e infección periprotésica. La BA es una condición que se ha diferenciado de la ITU por la ausencia de reacción orgánica a la contaminación de la vía urinaria y que se refleja por una falta de clínica. Pero hay varias circunstancias que comprometen la validez de las interpretaciones clínicas. En pacientes de edad avanzada se ha observado la relación de la ITU con sintomatología atípica, así como dificultades para interpretar y expresar sus síntomas. Además, con frecuencia, los pacientes presentan otras patologías concomitantes de la vía urinaria (como la obstructiva en el varón o la patología del suelo pélvico en la mujer) las cuales pueden igualmente enmascarar, simular o confundir al paciente en la interpretación de sus síntomas.

La infección periprotésica es una de las complicaciones más temidas y fatales en la cirugía ortopédica, presentando incidencias de 1-2% (1). Por ello es capital minimizar los factores de riesgo durante la preparación preoperatoria. La relación de la patología de la vía urinaria y la cirugía ortopédica se ha estudiado ampliamente. En trabajos previos, se ha establecido el riesgo aumentado de infección periprotésica en pacientes sometidos a artroplastia en presencia de una ITU (2-6). Igualmente se ha relacionado el sexo femenino, la edad mayor de 50 años, la diabetes mellitus, el ingreso en un servicio de ortopedia, y la colonización uretral (riesgo de 10% en BA) con el riesgo de desarrollar una ITU tras sondaje vesical (7). Según las guías clínicas actuales la ITU y la BA se diferencian por la expresión de signos o síntomas clásicos como disuria, polaquiuria, fiebre o dolor. Sin embargo, pacientes de edad avanzada con infección urinaria pueden presentar clínica atípica como letargia, anorexia o dolor abdominal (8). En otras ocasiones la expresión clínica se dificulta por la presencia de otras patologías del tracto urinario, como por ejemplo patología obstructiva (prostática) en los varones o enfermedades del suelo pélvico (incontinencia) en las mujeres.

El sondaje vesical puede actuar como factor de riesgo a través de dos mecanismos. Por una parte, durante esta maniobra se puede producir violaciones de la barrera urotelial abriéndose una puerta de entrada para los patógenos a la circulación general. Estas bacteriemias transitorias pueden producir, si fracasa la profilaxis antibiótica, siembras en la superficie del dispositivo recién implantado. Pero, además mientras esté instalada, la propia sonda actuará como cuerpo extraño facilitando la presencia de microorganismos en vía urinaria que puede comportarse entonces como reservorio. Si bien se ha propuesto la abstención de sondaje vesical para disminuir el riesgo de infección periprotésica, esta contención aún no está ampliamente extendida y en la mayoría de los centros se sigue usando el sondaje durante el procedimiento.

El estudio de las relaciones en la triada entre BA, ITU e infección periprotésica presenta muchas dificultades. La baja incidencia de la infección periprotésica que aún es más reducida en relación con bacterias procedentes de la vía urinaria hace necesario un estudio de muestras muy amplias para obtener resultados significativos. Por otra parte, se ha introducido la participación de las percepciones sintomáticas del paciente en el diagnóstico de su condición, aunque en muchas ocasiones pueden ser poco precisas. Otro factor que dificulta la validez de los resultados de estos estudios es la propia técnica de obtención de las muestras microbiológicas urinarias conociéndose que, con frecuencia se produce la contaminación de éstas durante su recogida. El objetivo de nuestro trabajo es conocer la epidemiología del estado microbiológico de la vía urinaria de los pacientes que van a ser sometidos a artroplastia de rodilla y cadera en nuestro medio.

Material y métodos

Durante los años 2015 y 2016 se realizaron un total de 1.114 artroplastias, 749 prótesis totales de rodilla y 365 de cadera en nuestro hospital. Todos los pacientes fueron sometidos a un análisis automatizado y estudio microscópico óptico del DRAS (Densidad, Recuento, Anormalidades, Sedimento) y cultivo de la orina. La edad media de los pacientes intervenidos de artroplastia de cadera y rodilla fue de 73 años (59-85). De los 1.114 estudios realizados, en 2 años, se hallaron un total de 85 infecciones urinarias asintomáticas (7,6%) en el estudio preoperatorio.

Los pacientes fueron informados de la forma correcta de obtención y manipulación de la muestra. Ésta debía ser la primera orina de la mañana, tras lavado de la zona genital con agua y jabón, desechando la primera parte de la micción, evitando el contacto con genitales externos y en un frasco estéril que se les facilitó. Lo debían entregar en el laboratorio en el plazo de tiempo más breve posible, siempre antes de las primeras 2 horas tras la recogida. La muestra se sometió a un análisis mecanizado del DRAS para valorar la densidad, pH, la presencia de nitritos, proteínas, glucosa, acetona, urobilinógeno y bilirrubina. A continuación, un técnico de laboratorio examinó los sedimentos en microscopio óptico para excluir la presencia de cristales y describir y cuantificar la citología. Por último, se sembraron todas las muestras según técnica estándar en placa de Agar Sangre y placa selectiva de Agar MacConkey y se incubaron a 37 ºC y atmósfera aerobia durante 24 horas. Los cultivos siempre fueron realizados por la misma microbióloga. Todos los pacientes firmaron su consentimiento informado aceptando participar en el estudio.

Con la finalidad de aislar los hallazgos objetivos expresados en la alteración orgánica de la vía urinaria, en respuesta a su contaminación microbiológica, se definieron criterios basados, no sólo en el número de UFC/ml, sino que se combinaron con un resultado patológico en el análisis DRAS mecanizado y por microscopía óptica. Por tanto, consideramos que un paciente presentaba infección del tracto urinario asintomática (ITUa) cuando, siguiendo los criterios de Kass de bacteriuria significativa, presentaba >100.000UFC/ml y además se identificaban nitritos y más de 3 PMN por campo de gran aumento en el estudio de la orina. De los patógenos aislados, se montaron tarjetas de identificación y antibiograma por el sistema Vitek 2 Compact (Biomerieux®).

Resultados

El patógeno aislado con más frecuencia fue Escherichia coli (69,4%), seguido de Klebsiella pneumoniae (14,1%) (Tabla 1). El 37,6 % (32 cultivos) fueron resistentes al antibiótico utilizado para la profilaxis habitual (cefazolina).

Se investigaron también los costes del procedimiento, obteniendo los datos económicos del servicio de compras del hospital. Cada urocultivo y DRAS negativo tenía un coste de 5€ a lo que había que sumar 15€ si el estudio era positivo y se añadía entonces pruebas para identificación y antibiograma del germen. Por tanto, el coste total del estudio microbiológico de la vía urinaria, de todos nuestros pacientes (1.114 casos con 85 positivos) durante los años 2015 y 2016, fue de 6.845€.

Discusión

Los criterios que se debían cumplir para establecer el diagnóstico de ITUa eran bacteriuria significativa y DRAS patológico de origen infeccioso. El concepto de bacteriuria significativa se refiere al aislamiento en orina correctamente recogida y conservada de 100.000 o más UFC/ml (9). Este criterio se ha venido utilizando en la práctica clínica durante años para diferenciar entre contaminación urinaria e infección. La técnica de obtención de la muestra es importante para obtener datos sólidos (10), exigiendo una recogida cuidadosa. Debe ser la primera orina de la mañana y desechar la primera parte de la micción para reducir la contaminación por flora uretral. La muestra se recoge en un contenedor estéril el cual debe ser transportado al laboratorio de forma inmediata o mantenerlo a menos de 4ºC, ya que tras una exposición de 2 horas a temperatura ambiente la multiplicación de los microorganismos puede dar lugar a falsos positivos (10). Con el fin de evitar estos sesgos, en esta investigación hemos estudiado únicamente datos analíticos objetivos que pudiesen reflejar la alteración orgánica de la vía urinaria de origen séptico. Otro criterio que se debe cumplir es la alteración del DRAS, que se consideraba compatible con ITUa si presentaba nitritos, más de 3 leucocitos polimorfonucleares/campo de gran aumento observados mediante microscopía óptica, así como ausencia de cristales. Aunque en la literatura se considera el límite de la normalidad la presencia de 10 leucocitos/mm³ (que groseramente corresponde con 1 leucocito/campo de gran aumento en el sedimento urinario) (11), en nuestro estudio se redujo este valor hasta 3 leucocitos/campo para disminuir el riesgo de falsos positivos. Igualmente, en presencia de cristales se consideraba que las alteraciones se podían deber a lesiones uroteliales por estas formaciones con la correspondiente reacción inflamatoria y, por tanto, esos pacientes no se clasificaron dentro del grupo de ITUa.

La prevalencia de ITUa fue del 7,6% de pacientes. En investigaciones previas la prevalencia de BA es mayor. Bouvet et al. (12) publicaron un 36% de BA mientras que Cordero et al. (13) estiman la prevalencia en el 28,9% y Sousa et al. (14) en el 12,1%. Estas diferencias se pueden deber a que estos estudios ofrecen datos de BA, mientras que en nuestra investigación se exige que la BA se combine con un DRAS patológico para cumplir el diagnóstico de ITUa. Como en trabajos previos (12) (14) el patógeno más frecuentemente identificado fue Escherichia coli. Sousa et al., (14) informan un 35% de resistencia de los microorganismos hallados a la cefazolina, cifra similar también a la encontrada en nuestros pacientes (37,6%). En la bibliografía se ha estudiado el coste-efectividad del despistaje de la infección urinaria antes de la intervención ortopédica siendo uno de sus aspectos más controvertidos la necesidad de tratar las alteraciones de la vía urinaria durante el peroperatorio.

Las guías clínicas del Reino Unido (16) recomiendan la realización de urocultivo preoperatorio, aunque no aclaran el manejo de los casos patológicos. También Davis y Vrahas (17) defienden la realización de urocultivo previo a la cirugía. Estos autores proponen prolongar la profilaxis antibiótica post-operatoria durante 8-10 días si el urocultivo es positivo y no existen síntomas y retrasar la cirugía si la positividad del urocultivo se acompaña de clínica. Por su parte, en las guías americanas (18), ante una BA se recomienda tratar sólo a las mujeres embarazadas y pacientes que van a ser sometidos a cirugía trans-uretral debido al riesgo de aumentar las resistencias y de infección por Clostridium difficile.

En un estudio comparativo de cirugía de artrodesis espinal, Nuñez-Pereira et al. (19) concluyen que la realización de un urocultivo preoperatorio y el tratamiento de las bacteriurias significativas reducen la incidencia de infección de la herida quirúrgica por patógenos gram negativos con resultados estadísticamente significativos. Cordero et al. (13) realizaron urocultivos preoperatorios a pacientes sometidos a artroplastia total o parcial de cadera. Los pacientes con resultado positivo fueron disgregados aleatoriamente en 2 grupos. Un grupo recibe tratamiento antibiótico preoperatorio mientras que el otro no recibe tratamiento. Aunque no alcanzan significación estadística los autores no observan diferencias en la tasa de infección periprotésica postoperatoria, por lo cual, no recomiendan realizar urocultivo ni tratar las BA. Sin embargo, sus resultados no resultan comparables con los de nuestra investigación porque en su muestra incluyen también pacientes con fractura de cadera y sobretodo porque se abstienen del sondaje vesical durante el procedimiento ortopédico. Martínez-Vélez et al. (15) concluyen que no es necesario la evaluación de la orina preoperatoria de los pacientes que se van a someter a artroplastia de rodilla, pero lo hace en un estudio de un número limitado de pacientes y excluyendo a los que precisan sondaje. El sondaje es un factor crítico porque las tasas de bacteriemia publicadas para pacientes sometidos a sondaje de corta duración (2 a 4 días) es de entre el 0,5 al 5% (7) y este número podría ser aún mayor en pacientes con colonización uretral.

En un trabajo multicéntrico, Sousa et al. (14) vieron mayores tasas de infección periprotésica en el grupo de paciente con BA que además son causadas con más frecuencia por microorganismos gram negativos que en pacientes sin BA. Sin embargo, el autor concluye que la existencia de BA podría estar asociado a otro factor de riesgo independiente para infecciones periprotésicas que aún no se conoce porque los patógenos causantes de la infección del implante no coinciden con los que identifican en la orina. Estos pacientes fueron tratados de forma no aleatorizada y este tratamiento no demostró ningún beneficio en la prevención de las infecciones periprotésicas. Lamb et al. (20) compararon la tasa de infección periprotésica en pacientes sometidos a despistaje de infección urinaria con otros pacientes intervenidos en un periodo posterior en el cual no realizaban urocultivo. Debido a que no observan aumento de las infecciones periprotésicas tras suprimir esta medida consideran innecesario el estudio de la vía urinaria previo a la intervención quirúrgica. El coste del urocultivo es de 12,8$ (20) mientras que en un estudio francés del año 2016 (21) el coste fue de 17,55€, datos similares a los nuestros. En nuestro hospital, el coste estimado del despistaje por paciente es de 5€ cuando el resultado es negativo a lo que hay que sumarle 15€ si es positivo y se precisa antibiograma, lo cual representa un coste global de 6.845€ durante los 2 años estudiados. En contraposición se ha publicado que el coste del tratamiento de una infección periprotésica de rodilla, en España, es superior a 24.000 € (22) y una de cadera, en EEUU, es de 100.000$ (23). En EEUU se ha calculado que si se suman a los costes directos (hospitalarios) también los costes indirectos (lucro cesante y pérdidas de productividad) los costes globales de una infección periprotésica de cadera puede superar los 400.000$ (24).

Cabe preguntarse si es recomendable el tratamiento de los pacientes con alteraciones microbiológicas de la vía urinaria antes o durante la cirugía de artroplastia, aunque, si la información sobre la presencia de microorganismos y de su sensibilidad frente a los antibióticos que se van a usar en la profilaxis del procedimiento se mostrase útil, podría resultar rentable estudiar con esta técnica muchos pacientes hasta igualar los costes del tratamiento de una sola infección periprotésica. En relación a las infecciones periprotésicas, existen pocos estudios de alta calidad que valoren adecuadamente la costo-efectividad de las medidas preventivas. Esta limitación puede estar justificada en base a que, debido a la baja incidencia de la infección periprotésica es necesario utilizar estudios de gran tamaño para obtener resultados estadísticamente significativos. Para poder demostrar, por ejemplo, una reducción del 50% de una tasa de infección del 2% con un nivel de significación estadística del 5% y una potencia del 80% se necesitaría incluir una muestra de más de 2.300 pacientes en cada modalidad de tratamiento (25), y en un estudio de varias variables se necesitarían al menos 70.000 pacientes (26). Así pues, es difícil obtener una evidencia sobre la relación entre el estado de la vía urinaria y el riesgo de infección. No obstante, la mayoría de las guías clínicas en la actualidad desaconsejan el despistaje microbiológico de la vía urinaria, salvo que se trate de pacientes con infecciones de repetición o con síntomas (27). Algunos autores han propuesto el tratamiento simultáneo de la infección urinaria durante la profilaxis antibiótica peroperatoria de la artroplastia para evitar la aparición de resistencias con tratamientos previos. En este caso, es necesario conocer el antibiograma de la infección para cubrirla adecuadamente. Por otra parte, resulta inquietante la alta tasa de resistencia a la cefazolina de los microorganismos detectados en la vía urinaria de los pacientes que van a ser sometidos a artroplastia porque el procedimiento queda expuesto a la colonización si el germen alcanza el implante e, igualmente, la vía urinaria colonizada se encuentra desprotegida frente a una eventual infección por estos patógenos en relación con el sondaje vesical.

Un 7,6% de los pacientes que se someten a artroplastia de cadera o rodilla en nuestro hospital cumplen criterios de ITUa. El germen más frecuente es la Escherichia coli.  En un 37,6% de las ocasiones los gérmenes aislados son resistentes a la profilaxis antibiótica habitual (cefazolina) pudiendo quedar eventualmente expuesto el procedimiento ortopédico a una contaminación por estos patógenos.

Conflicto de intereses

Los autores confirman que no tienen conflicto de intereses para este artículo

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Bibliografía

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