Validez del uso de cribaje de displasia de cadera en niños de 0 a 6 meses de edad mediante ultrasonografía en un Hospital de tercer nivel.

Eduardo Modiano Gritzewsky

Luis Eduardo Loyo Soriano

Pedro Martin Flores Flores

José Alejandro Chonay Simón

Renan Lara Villca,

María Galicia Ruiz Godoy

Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra, Ciudad de México, México

Correspondencia

Departamento de Ortopedia Pediátrtica, Instituto Nacional de Rehabilitación, Ciudad de México, México

2da calle B1-10 Lomas del Sur San José Villa Nueva, CP 01064,

Tel: 502+56332349,

Tel: 502+66692228

e-mail: traumatologiajose@gmail.com

Resumen

Objetivo: Nuestra hipótesis es que si la displasia de cadera (DDC) se tratada adecuadamente y llevada a una cadera de Graf tipo I se desarrollará a una cadera madura sin necesidad de tratamiento quirúrgico.

Material y metodología: Seguimos con ecografía a 81 niños menores de 6 meses. Los pacientes positivos, así como a los falsos negativos o falsos positivos, se les solicitó una radiografía de cadera, a los 6 meses. Los niños con alteración del ángulo a o b comenzaron su tratamiento. El análisis estadístico se basó en la estadística descriptiva y analítica para evaluar la asociación entre variables con la prueba de Chi-cuadrada.

Resultados: Se revisaron 81 pacientes, de los cuales 23 (28,4%) pacientes presentaron DDC; 19 (82,6%) fueron tratados inicialmente con el arnés de Pavlik. El 48,38% fueron caderas Graff IIA  con una media de porcentaje de cobertura de acetábulo óseo inicial del 35% (rango 0-65%). Al finalizar el seguimiento 19 (82,6%) aumentaron la cobertura acetabular y mejoraron el índice de Graf. El ángulo a presentó una mejoría más lenta que el ángulo b. Una edad gestacional alta se asoció con el riesgo de desarrollar DDC (p≤0.005).

Conclusiones: El inicio de tratamiento basado en el algoritmo diagnóstico y terapéutico y las guías de Graf nos acerca a un 82,6 por ciento de efectividad en el tratamiento conservador con arnés de Pavlik sin necesidad de recurrir a tratamientos invasivos para corregir la displasia de cadera. La ecografía de cadera en los pacientes recién nacidos hasta los 4 meses de edad como el método de elección para diagnóstico temprano de la displasia de cadera.

Palabras clave: cadera, displasia de cadera, ecografía, detección,

Abstract

Summary

Objective: Our hypothesis is that if hip dysplasia (HDD) is adequately treated and transferred to a type I Graf hip, it will develop into a mature hip without the need for surgical treatment.

Material and methodology: We followed up 81 children under 6 months of age with ultrasound. Positive patients, as well as false negatives or false positives, underwent a hip X-ray at 6 months. Children with altered angle a or b began their treatment. The statistical analysis was based on descriptive and analytical statistics to evaluate the association between variables with the Chi-square test.

Results: 81 patients were reviewed, of which 23 (28.4%) patients presented DDC; 19 (82.6%) were initially treated with the Pavlik harness. 48.38% were Graff IIA hips with a mean percentage of initial bone acetabulum coverage of 35% (range 0-65%). At the end of follow-up, 19 (82.6%) increased acetabular coverage and improved the Graf index. The a angle presented a slower improvement than the b angle. A high gestational age was associated with the risk of developing CDD (p≤0.005).

Conclusions: The start of treatment based on the diagnostic and therapeutic algorithm and Graf's guidelines brings us closer to 82.6 percent effectiveness in conservative treatment with Pavlik's harness without the need to resort to invasive treatments to correct hip dysplasia. . Hip ultrasound in newborn patients up to 4 months of age as the method of choice for early diagnosis of hip dysplasia.

Keywords: hip, hip dysplasia, ultrasound, screening,

Resumo

Objetivo: Se a displasia coxofemoral (HDD) for adequadamente tratada e transferida para uma anca Graf tipo I, evoluirá para uma anca madura sem a necessidade de tratamento cirúrgico (Hipóteses 0).

Material e métodos: Foram avaliadas 81 crianças com menos de seis meses recorrendo a ecografia. Aos casos positivos, bem como os falsos negativos ou falsos positivos, foi realizada uma radiografia de quadril aos 6 meses. Nos casos de crianças com alteração do ângulo a ou b foi realizado o tratamento. Foi realizada uma análise estatística descritiva, utilizando-se o teste do Qui-quadrado para avaliar a existência ou não de associação entre as variáveis em estudo.

Resultados: Dos 81 pacientes estudados, 23 (28,4%) pacientes apresentavam DDC; 19 (82,6%) tratados inicialmente com tala de Pavlik. 48,38% eram ancas Graff IIA com uma percentagem média de cobertura inicial do acetábulo ósseo de 35% (intervalo de 0-65%). No final do seguimento, 19 (82,6%) aumentaram a cobertura acetabular e melhoraram o índice de Graf. O ângulo a apresentou uma melhora mais lenta do que o ângulo b. A idade gestacional elevada foi associada ao risco de desenvolver DCD (p≤0,005).

Conclusões: O início do tratamento com base no algoritmo diagnóstico e terapêutico e nas orientações de Graf aproxima-nos dos 82,6 % de eficácia no tratamento conservador com tala de Pavlik sem necessidade de recorrer a tratamentos invasivos para corrigir a displasia da anca.

A ecografia do quadril em recém-nascidos até 4 meses de idade é o método de escolha para o diagnóstico precoce da displasia coxofemoral.

Palavras-chave: quadril, displasia coxofemoral, ultrassom, triagem,

Introducción

La incidencia displasia del desarrollo de la cadera (DDC) es controvertida; en México se presentan 2-6 casos por cada 1.000 nacidos vivos y es la primera causa de hospitalización en ortopedia pediátrica [1]. Aun siendo una patología común, sólo uno de cada cien casos de displasia recibe tratamiento y sólo uno de cada 500 se diagnostica de luxación completa [2].

La articulación de la cadera del recién nacido puede presentar alteraciones morfológicas de diferente consideración, como un engrosamiento de tejido adiposo en el acetábulo, una hipertrofia del ligamento redondo o del ligamento transverso, una cápsula articular en forma de reloj de arena, un techo acetabular oblicuo o de poco profundo, laxitud articular, acortamiento muscular, etc. Cualquiera de estas alteraciones aisladas o asociadas pueden causar una displasia, subluxación o luxación completa de la articulación [3].

La mejor forma de prevenir la DDC es la valoración clínica en el momento del nacimiento. Sin embargo, este cribaje detecta aproximadamente el 50% de las caderas luxadas y solamente el 28% de las caderas displásicas en manos de médicos expertos.

La ecografia ha sido una ayuda y se utilizada desde el momento del nacimiento en pacientes con factores de riesgo y en las primeras semanas de vida en la población general. Su sensibilidad es del 100% y la especificidad es superior a la radiografía de pelvis pues permite visualizar la cabeza femoral cartilaginosa y el acetábulo [4][5].

El diagnóstico al nacimiento o a las pocas semanas permite un tratamiento de la DDC que se inicia inmediatamente. Durante el primer año la ecografía es el método de elección para la detección temprana de la displasia de la cadera. Luego, se diagnosticará con radiografías antero-posteriores de pelvis. Otro momento crucial es el examen cuando el niño comienza su deambulación.

Nuestra hipótesis es que si la DDC es tratada adecuadamente y llevada a una cadera de Graf tipo I se desarrollará a una cadera madura sin necesidad de tratamiento quirúrgico [6][7].

Material y metodología

Seguimos a 89 niños, entre enero y octubre del 2019, referidos a nuestro centro, menores a 6 meses. A todos los pacientes que resultaron positivos con la ecografía, así como a los falsos negativos o falsos positivos, se les solicitó una radiografía de cadera, a los 6 meses.

Realizamos una ecografía de ambas caderas a los niños menores de 3 meses, referidos a nuestro centro por padecer pie equino-varo no sindromático (parálisis cerebral infantil, artrogriposis y mielomeningocele), sospecha de DDC u otras patologías ortopédicas (Figura 1).

Figura 1

Seguimos la técnica descrita por Graf y la clasificación de Graf con 4 tipos de hallazgos sonográficos [7] (Figura 2). El equipo fue Logic E9 y transductor lineal de 14 MHz.

Figura 2

Los niños que mostraron una alteración en las mediciones del ángulo a o b y fueron positivos comenzaron su tratamiento siguiendo el siguiente protocolo: (a) pacientes menores a 6 semanas con Graf IIa iniciaron un tratamiento de higiene de caderas que se revaloraron a las 3 a 4 semanas con una nueva ecografía, (b) pacientes Graf IIa mayores a 6 semanas de vida o IIb a IV de cualquier edad empezaron su tratamiento con arnés tipo Pavlik, durante 24 horas al día. (c) Los pacientes con diagnóstico de cadera luxada se sometieron a tratamiento quirúrgico para realizar una reducción cerrada, abierta u osteotomías, dependiendo de su gravedad. Se vigiló que el arnés estuvieran correctamente puesto [7][10][11].

Al concluir el estudio de los 23 pacientes detectados con displasia del desarrollo de la cadera, se inició el arnés de Pavlik a 18 pacientes de los cuales a pesar de tener un diagnóstico y un tratamiento adecuado para su padecimiento 2 pacientes que no regresaron a que se les diera el seguimiento y el control ultrasonográfico. Quedando así, inconcluso el desenlace de esas caderas.

El análisis estadístico se basó en la estadística descriptiva y analítica para evaluar la asociación entre variables con la prueba de Chi-cuadrada. Se consideró significativo una p<0,05.

Resultados:

Se revisaron 81 pacientes, de los cuales 23 (28,4%) presentaron DDC (3 derechas, 8 izquierdas y 12 bilaterales para un total de 35 caderas; de los cuales 19 (82,6%) fueron tratados inicialmente con el arnés de Pavlik. La edad promedio al inicio del tratamiento fue de 2 meses siendo las mujeres las más frecuentemente afectadas con 19 de 23 (82,61%), nacidas por cesárea 12 (63,16%) a las 39 semanas de gestación en promedio.

La distribución de las caderas de acuerdo al índice de Graf se encontró con Graff IIA en el 48,38% de los casos y una media de porcentaje de cobertura de acetábulo óseo inicial del 35% (rango 0-65%) (Figura 3).

Figura 3

En cuanto a los factores de riesgo de los pacientes con DDC se encontró que el mayor porcentaje de estos no tenía ningún factor riesgo conocido (43%), seguido de la presentación de podálica y trabajo de parto prolongado. Un paciente tuvo más de un factor de riesgo (Tabla 1).

Al finalizar el seguimiento de los pacientes con DDC, 19 (82,6%) pacientes de 23 había aumentado su porcentaje de cobertura de acetábulo, así como mejoría en el índice de Graf, los cuales tuvieron una edad promedio inicial de 1 mes (rango 1-4 meses) con una media del porcentaje de cobertura de acetábulo óseo final mayor 55%.

El comportamiento de los ángulos mostró que el ángulo a presentó una mejoría más lenta que el ángulo b (Figura 4).

Figura 4

Al realizar la correlación bivariada con displasia congénita de cadera se encontró que la variable edad gestacional alta (>38SDG) era estadísticamente significativa (p≤0.005) por lo que se asoció con el riesgo de desarrollar DDC.

Discusión

El tratamiento con base en el arnés de Pavlik [7] se enfoca en una inmovilización dinámica que permite una abducción y reducción no forzada y no violenta y se enfoca en la prevención de la necrosis avascular de la cabeza femoral. Igualmente se ha demostrado que el uso combinado del arnés de Pavlik con seguimiento ecográfico mejora el control y el posicionamiento de las caderas al momento de quedar ajustado el arnés, así como identificar luxaciones femorales residuales. El adecuado control por imagen puede evitar complicaciones a largo plazo y mejorar el pronóstico, también puede evitar fallas en el mismo como la necrosis avascular y alteraciones acetabulares [12].

El cribaje ortopédico está ampliamente aceptado e implantado en todos los recién nacidos para realizar un diagnóstico y tratamiento precoz de la DDC. Se considera que, por la inmadurez esquelética y el tejido cartilaginoso y la falta de osificación en los recién nacidos, la ecografía es el método de elección para su diagnóstico. Sin embargo, realizar este estudio en los primeros días de vida también tiene un alto porcentaje de falsos negativos y falsos positivos y es a partir de los 28 días de vida cuando el estudio tiene una sensibilidad del 79,2% y se debe repetir una o dos semanas más tarde para ratificar el diagnóstico. Una ecografía a edad más avanzada significa iniciar un tratamiento tardío con menor porcentaje de éxito; después de 6 meses de edad se puede hacer el seguimiento o el diagnostico con radiografías antero-posteriores de pelvis [8][9].

Con la metodología actual se debe de tomar en consideración que la sensibilidad de una exploración física en caderas luxadas o displásicas oscila desde el 0,01 al 0,37 y las radiografías simples desde un 0,06 a un 0,66 creando una cantidad inaceptable de falsos negativos a diferencia del ultrasonido que tiene una sensibilidad del 0,89 al 0,96. Considerando también la desventaja del uso de la radiografía que depende de la variabilidad del observador de un 8,35% con intervalo de confianza del 95% en la medición del índice acetabular.

A pesar de lo mencionado en la bibliografía, diez pacientes no contaban ninguno de los antecedentes considerados como factor de riesgo para el desarrollo de la displasia de la cadera

Los resultados obtenidos en cuanto al índice de displasia del 28,4% asimila al porcentaje esperado a nivel global del 30% de incidencia de displasia del desarrollo de la cadera. Así como la relación del sexo femenino 82% vs el 80% a nivel global. De los pacientes positivos por ultrasonido a displasia de cadera siendo menores a 6 semanas de vida con una clasificación de Graff IIa se recomendó iniciar tratamiento expectante e higiene de caderas con una segunda revaloración por ultrasonido a las 6 u 8 semanas. En los pacientes mayores a 6 semanas de vida con un ultrasonido IIb, o de cualquier edad con una D/III/IV de Graff se inició inmediatamente el arnés de Pavlik. De estos pacientes, 19 tuvieron un resultado excelente, revirtiendo a un Graf I con el uso del arnés, 2 pacientes con un Graf IV inicial, continuaron con displasia de cadera pese al tratamiento con arnés de los cuales uno requirió reducción abierta y colocación de aparato de fibra de vidrio en espica, y el segundo continúa pendiente su tratamiento quirúrgico y 2 pacientes abandonaron el tratamiento.

El uso de ultrasonido de manera temprana en pacientes en periodo neonatal e incluso hasta los 3 meses de edad como parte del tamiz de cadera, nos acerca a un porcentaje de 89 al 96 por ciento de sensibilidad en la detección de displasia del desarrollo de la cadera, frente a un 6- 66% con la radiografía antero-posterior de pelvis.

Nuestro estudio tiene limitaciones, al no ser una población abierta ya que únicamente se evalúan pacientes enviados al Instituto Nacional de Rehabilitación con algún diagnostico o sospecha previa a un tercer nivel de atención y no se considera aun una población significativa, sin embargo, el estudio seguirá en proceso de recopilación de pacientes.

El inicio de tratamiento basado en el algoritmo diagnóstico y terapéutico y las guías de Graf nos acerca a un 82,6 por ciento de efectividad en el tratamiento conservador con arnés de Pavlik sin necesidad de recurrir a tratamientos invasivos para corregir la displasia de cadera.

Con base en los resultados podemos revalorar la opción del uso del ultrasonido de cadera en los pacientes recién nacidos hasta los 4 meses de edad como el método de elección para diagnóstico temprano de la displasia de cadera.

Bibliografía

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4.      Utzschneider S, Chita C, Paulus AC, Guenther C, Jansson V, Heimkes B. Discrepancy between sonographic and radiographic values after ultrasound-monitored treatment of developmental dysplasia of the hip. Arch Med Sci. 2016; 12:145–9.

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12.  Ortega FX. Displasia del desarrollo de la cadera. Rev Med Clin Las Condes. 2013; 24:37–43.

Figuras

Figura 1. Algoritmo seguido para el desarrollo del estudio

Figura 1

Figura 2. Ecografía de cadera pediátrica, a) ángulos a y b, 1. línea por el borde iliaco externo, que debe ser paralela al transductor, 2. línea por la punta del labrum y promontorio óseo, 3. línea que se traza por el techo acetabular osificado b) A. cápsula, B. techo acetabular osificado, C. cabeza femoral, D. Cartílago, E.) Labrum, F. Pliegue sinovial G. Punto de transición H. Borde osteocondral. Para calcular el porcentaje de cobertura femoral: Línea 1) línea paralela al iliaco y se traza circunferencia de cabeza femoral

Figura 2

Figura 3. Distribución de las caderas según el índice de Graf

Figura 3

Figura 4. Evolución de los ángulos a y b, en el tiempo

Figura 4

Tabla 1. Factores de riesgo de los pacientes con DDC del servicio de Ortopedia pediátrica del INR del 2019 al 2020.