Utilización intraoperatoria de arco en C-3D para la reducción de la sindesmosis tibio-peronea distal. Revisión sistematizada

Juan Manuel Toledo Perez

Gerónimo Methol

Correspondencia:

Dr JM Toledo Pérez

Bvar. Artigas 2260/319

Montevideo, Uruguay

Tel. +598 91053004

E-mail: jmanuel271993@gmail.com

Resumen

Objetivo: Sintetizar la evidencia disponible acerca de la utilización del arco en C-3D para evaluar la reducción de la sindesmosis tibioperonea. Como objetivos secundarios se plantean los criterios de reducción sindesmal, la mala reducción y sus causas y los resultados clínicos y funcionales.

Material y método: se realizó una revisión sistematizada de la literatura en las bases de datos MEDLINE, Lilacs y Timbo. Los estudios elegidos en la búsqueda bibliográfica incluyeron estudios en pacientes mayores de 15 años con lesiones de la sindesmosis tibioperonea, aisladas o asociadas a fracturas de cuello de pie; publicados entre 2000 y 2021. Los terminos MeSH utilizados fueron “3D fluoroscopy”, “syndesmosis”, “O-Arm”, “C-Arm”, “Ankle fractures”.

Resultados: Se seleccionaron 7 artículos. Los resultados en cuanto a las variables seleccionadas fueron heterogéneos. Se aplicaron criterios y mediciones para evaluar la reducción, en TC post-operatoria, en fluoroscopia 3D intraoperatoria, o en ambos. Se requirieron correcciones intraoperatoias en un rango del 15% al 47% luego de utilizar el arco 3D. Un solo estudio evaluó los resultados clinicos y funcionales, obteniendo mejores resultados en aquellos pacientes con una reducción anatómica de la sindesmosis.

Conclusion: El uso del arco 3D permite, en la mayoria de los estudios, detectar y corregir los defectos en la reducción. Esto reduce el índice de reintervenciones quirúrgicas y mejora los resultados clínicos a largo plazo.

Palabras clave: sindésmosis tibio-peronea, fluoroscopia, fractura tobillo, radiología

Abstract

Objective: To synthesize the available evidence about the use of the C-3D fluoroscopy arch to evaluate the reduction of the tibiofibular syndesmosis. The criteria for syndesmal reduction, poor reduction and its causes, and clinical and functional results are considered as secondary objectives.

Material and method: a systematic review of the literature was carried out in the MEDLINE, Lilacs and Timbo databases. The studies chosen in the bibliographic search include studies in patients older than 15 years with injuries of the tibiofibular syndesmosis, isolated or associated with fractures of the neck of the foot; published between 2000 and 2021. The MeSH terms used were “3D fluoroscopy”, “syndesmosis”, “O-Arm”, “C-Arm”, “Fractured ankle”.

Results: Seven articles were selected. The results regarding the selected variables were heterogeneous. Criteria and measures will be applied to evaluate the reduction, in postoperative CT, in intraoperative 3D fluoroscopy, or in both. Intraoperative corrections ranging from 15% to 47% were required after using the 3D arch. Only one study evaluated the clinical and functional results, obtaining better results in those patients with an anatomical reduction of the syndesmosis.

Conclusion: The use of the 3D arch allows, in most studies, to detect and correct reduction defects. This reduces the rate of reoperations and improves long-term clinical outcomes.

Keywords: tibiofibular syndesmosis, fluoroscopy, ankle fracture, radiology

Resumo

Objetivo: Sintetizar as evidências disponíveis sobre a utilização do arco C-3D para avaliar a redução da sindesmose tibiofibular. Como objetivos secundários, foram considerados os critérios de redução da sindesmose, a má redução e suas causas, e os resultados clínicos e funcionais.

Material e método: Efetuada a revisão sistemática da literatura nas bases de dados MEDLINE, Lilacs e Timbo. Os estudos escolhidos na pesquisa bibliográfica incluiram estudos em pacientes maiores de 15 anos com lesões da sindesmose tibiofibular, isoladas ou associadas a fraturas do colo do talus; publicados entre 2000 e 2021. Os termos MeSH utilizados foram “3D fluoroscopy”, “syndesmosis”, “O-Arm”, “C-Arm”, “Fractured ankle”.

Resultados: foram selecionados 7 artigos. Os resultados referentes às variáveis selecionadas foram heterogêneos. Utilizaram-se critérios e métodos de medição para avaliar a redução, na TC pós-operatória, na fluoroscopia 3D intraoperatória ou em ambas. Foram necessárias correções intraoperatórias que variaram entre 15% e 47% após a utilização do arco 3D. Apenas um estudo avaliou os resultados clínicos e funcionais, obtendo melhores resultados naqueles pacientes com redução anatômica da sindesmose.

Conclusão: A utilização do arco 3D permite, na maioria dos estudos, detetar e corrigir defeitos de redução. Isso reduz a taxa de reoperações e melhora os resultados clínicos a longo prazo.

Palavras-chave: sindesmose tibiofibular, fluoroscopia, fratura de tornozelo, radiologia

Introducción

La sindesmosis tibio-peronea es un complejo ligamentario formado por el ligamento tibioperoneo anteroinferior (LTPAI), el tibioperoneo posteroinferior (LTPPI), transverso posterior e interóseo que contribuyen a la estabilidad del cuello de pie, formando junto al complejo ligamentario medial, lateral y posterior el “anillo de estabilidad” del tobillo [1]. La integridad de la sindesmosis limita la traslación lateral del peroné respecto a la tibia durante la bipedestación y marcha.

Las lesiones de la sindesmosis tibioperonea distal se asocian a fracturas luxaciones del tobillo en un 10% de los casos, siendo más frecuentes en fracturas de peroné tipo Weber C seguido de las fracturas tipo B [2]. El tratamiento de estas lesiones requieren la reducción anatómica de la articulación para restaurar la biomecánica y establecer las solicitaciones de contacto tibio-peronea y tibio-tarsiana. Una buena reducción anatómica es fundamental para conseguir buenos resultados clínicos y funcionales y reducir la tasa de complicaciones (artrosis postraumática precoz, rigidez y dolor crónico) [3][4]. Algún estudio [5] indica un peor resultado funcional cuando la diferencia del ancho de la sindesmosis es mayor o igual a 1,5 mm comparando el lado sano y el lesionado.

Múltiples estudios han revelado dificultades en la reducción intraoperatoria anatómica de la sindesmosis y la mortaja tibio-peronea utilizando la fluoroscopía convencional [6-8]. Mas aún, la valoración intra y post-operatoria mediante fluoroscopia convencional ha demostrado baja sensibilidad y especificidad para detectar la malposición del peroné en la incisura tibial [9], así como también una baja fiabilidad de los parámetros radiológicos convencionales para caracterizar la reducción de la sindesmosis en el plano sagital y coronal [10].

La tomografía axial computada (TC) se ha utilizado para valorar la reducción postoperatoria de la sindesmosis, pues resulta sensible para demostrar una mala reducción [6][8][11]. Los cortes axiales determinan la relación tibio-peronea.

Si la reducción es correcta, la porción anterior del peroné distal debe continuar con la porción anterior de la tibia distal, de la misma manera que la porción posterior del peroné continua con la porción posterior de la tibia formando un contorno elíptico continuo a nivel anterior y posterior [12]. Se ha establecido como límite para determinar un defecto de reducción sindesmal una diferencia mayor o igual de 2 mm entre el peroné y las carillas anterior y posterior de la incisura [6].

Las tasas de una mala reducción sindesmal postoperatoria en fracturas o fracturas-luxación del tobillo se encuentran entre 0% y 24% analizados con radiografías convencionales [6][13][14], mientras que llegan al 20 - 52% con el uso de TC [5][6]. Estos altos porcentajes pueden ser atribuibles a una mala reducción de las fracturas maleolares, fracaso en la reducción del peroné dentro de la incisura, ya sea por rotación, traslación o una combinación de ambas o por la colocación excéntrica de las pinzas de reducción o del tornillo suprasindesmal. No obstante, la pinza de clampaje es un buen método de reducción [15][16].

Dadas las altas tasas de mala reducción postoperatoria se ha planteado el uso de reconstrucción tomográfica intraoperatoria utilizando la fluoroscopía en 3 dimensiones, evitando la necesidad de solicitar TC postoperatorio.

La fluoroscopia con reconstrucción 3D intraoperatoria permite generar imágenes a partir de un punto definido, además de obtener imágenes bidimensionales convencionales, permitiendo al cirujano cambiar las imágenes convencionales por las multiplanares y realizar los cambios precisos.

Hemos revisado de forma sistemática la bibliografía considerando que no se han documentado revisiones sobre la utilización intraoperatoria del arco en C-3D para valoración de la reducción sindesmosis.

Materiales y metodología

Realizamos una búsqueda sistematizada en la base de datos MEDLINE, a través del buscador electrónico “PubMed”; en la base de datos Lilacs y en el portal Timbó. Los términos Mesh utilizados fueron “3D fluoroscopy”, “syndesmosis”, “O-Arm”, “Ankle fractures”. Se combinaron los términos con el operador booleano “AND” para incluir el uso de fluoroscopía 3D en las lesiones sindesmales y las fracturas de cuello de pie. Las combinaciones utilizadas incluyeron: “3D fluoroscopy” AND “syndesmosis”; “O-Arm” AND “syndesmosis”; “3D fluoroscopy” AND “ankle fractures”; “O-Arm” AND “ankle fractures”.

Los criterios de inclusion utilizados filtraron estudios en humanos, mayores de 15 años, publicados entre el año 2000 y 2021, con resultados del uso intraoperatorio del arco en C-3D para la reducción de la sindesmosis, en idioma inglés o español. Se excluyeron estudios en animales, pacientes menores de 15 años, y estudios cadavéricos.

Resultados

En el buscador PubMed se obtuvo un total de 14 artículos, y en Timbó se encontraron 288 artículos, con un total de 302 trabajos utilizando los términos de búsqueda previamente mencionados. Se seleccionaron por título 18 artículos y finalmente por análisis de resumen y texto completo se seleccionaron 7.

En cuanto a los niveles de evidencia (NE) de los artículos seleccionados, 4 fueron de NE II y 3 de NE III. (Tabla 1). La determinación de los niveles de evidencia fue determinada mediante el uso de los criterios del Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford de 2011. El flujograma PRISMA se incluye en el Anexo 1 (Figura 1).

Tabla 1

Criterios de reducción sindesmal

Los criterios de reducción utilizados varían en los diferentes estudios, lo cual demuestra su heterogeneidad. En 5 artículos fueron definidos claramente [9][17-20], mientras que en otros 3 trabajos no lo fueron [21-23].

Davidovitch et al., [19] definieron como criterios indicativos de lesión sindesmal, con fluoroscopía convencional, un aumento mayor de 5 mm del espacio claro tibioperoneo  y una superposición tibioperonea menor de 10 mm en el enfoque anteroposterior, mientras que en el enfoque de mortaja era indicativo de lesión la superposición menor de 1 mm. La aparición de cualquiera de estos criterios al realizar tanto la prueba de Cotton como la maniobra de rotación externa forzada era indicación de fijación interna de la sindesmosis.

Con la TC postoperatoria con cortes axiales se establecieron criterios de reducción sindesmal, siempre comparados con el lado contralateral sano. Las medidas se tomaban a un centímetro del plafón tibial. Se determinan las distancias anterior y posterior del peroné como una línea que une su borde anterior y posterior con la incisura tibial respectivamente (Figura 2). Ambas líneas eran perpendiculares a la línea antero-posterior, definida como aquella que une los bordes anterior y posterior en la zona más ancha del peroné. Se continuó la línea de la distancia fibular anterior y se trazó una paralela cortando el borde anterior de la incisura (línea E). La diferencia entre ambas líneas era la distancia de traslación anterior (Figura 2) [19]. Así mismo, se compararon las medidas con el lado contralateral y las diferencias, a su vez, se separaron en dos categorías de mala reducción, >1 mm o >2 mm.

Estos criterios tomográficos no fueron aplicados en el intraoperatorio, donde se utilizó el arco 3D para corroborar la correcta congruencia del peroné en la incisura tibial.

Franke et al., [17] definieron criterios de reducción intraoperatorios en los cortes axiales de la reconstrucción 3D, siendo una línea elíptica armoniosa entre el borde anterior del peroné y el plafón tibial, una adecuada posición del peroné dentro de la incisura, la misma distancia de los espacios articulares del astrágalo, maléolo interno y externo, así como la rotación correcta del maléolo externo, reflejada por un posicionamiento congruente del peroné respecto al astrágalo. En la reconstrucción coronal tomaron como criterios un ancho idéntico del espacio articular entre los maléolos y el astrágalo, el ancho de la sindesmosis y el largo del peroné.

Ruan et al., [20] tomaron como criterio de reducción el propuesto por Gardner et al., [6], que considera es normal cuando, en el corte axial entre la escotadura y el peroné, el espacio articular es simétrico (tomando la medida a 1 cm de la articulación tibio-tarsiana), la diferencia entre la distancia de la faceta anterior al borde anterior del peroné y el borde posterior con la faceta posterior debe ser ≤2 mm, de modo que una diferencia mayor entre dichos espacios traduciría mala reducción sindesmal. Por tanto, el defecto en rotación externa, así como la traslación posterior del peroné se evidencia con un aumento del espacio anterior, mientras que el aumento del espacio posterior significaría mala reducción en rotación interna o traslación anterior.

Vetter et al., [18] por su parte, utilizaron parámetros para la reducción del cuello de pie en los diferentes cortes de TC postoperatoria. En una proyección axial tomaron como criterios una línea continua elíptica entre el margen anterior del peroné y la tibia; el peroné correctamente posicionado en la incisura con relación a la topografía y ancho de la sindesmosis; la correcta rotación del peroné reflejada por la posición congruente en relación con el astrágalo a 6 mm de la articulación tibio-tarsiana; y un espacio tibio-peroneo y tibio-tarsiano de igual valor. Por su parte, en el plano coronal consideraron que la longitud del peroné fuese la adecuada.

Para Cunningham et al., [23] los criterios de reducción determinantes de una mala reducción con el arco 3D fueron los defectos rotacionales o traslacionales que dejaron a criterio del cirujano, sin especificar ninguna medida. Sin embargo, realizaron TC bilaterales del cuello de pie postoperatorias y definieron la mala reducción como una traslación del peroné ≥2 mm o un defecto rotacional ≥6°. No mostraron como realizar la medición de los defectos rotacionales.

Beck et al., [9] en la reconstrucción 3D intraoperatoria tomaron tres criterios: (1) peroné centrado en la incisura sin solapamiento del margen anterior de la tibia (reconstrucciones axiales); (2) igualdad del espacio claro tibio-astragalino y peroneo-astragalino (reconstrucciones axiales y coronales) y (3) congruencia del maléolo externo con la pared externa del astrágalo como indicador de rotación y longitud (reconstrucciones coronales). Además, establecieron criterios de reducción para las TC postoperatorias bilaterales. Tomaron 3 medidas a 10 mm de la superficie articular de la tibia. La distancia entre el borde anterior de la incisura y el borde anterior del peroné, la distancia entre la mitad de la incisura y el punto más cercano en el peroné y la distancia entre el borde posterior de la incisura y el del peroné. Cualquier variación mayor de 2 mm en comparación con el lado sano se tomó como patológica con requerimiento de revisión.

En el artículo de Moon et al. [22] no se mencionan los criterios de reducción de la sindesmosis, dejando a criterio del cirujano la calidad de dicha reducción. Por último, la estabilidad de la sindesmosis fue evaluada con la  maniobra de rotación externa y el test de Cotton en la mayoría de los artículos analizados [17] [20-23].

Mala reducción de la sindesmosis y sus causas

Ruan et al., [20] y Moon et al., [22] no especifican los defectos de reducción sindesmal. En el primero destacan que la diferencia entre la medida articular anterior y la posterior fue de 3,7 mm en la primera fluoroscopía 3D y 1,7 mm en la segunda. La primera reconstrucción 3D se realizó luego de la reducción y fijación de los maléolos y la segunda se realizó al finalizar las correcciones en función de estas imágenes. Por su parte, Moon et al., [22] evaluaron 13 fracturas de cuello de pie con lesión sindesmal, de las cuales 23,1% requirieron corrección intraoperatoria luego de la valoración con fluoroscopía tridimensional. Se destaca que la corrección intraoperatoria de la sindesmosis fue la más frecuente entre las revisiones de otras fracturas articulares según esta serie.

Si bien en algunos de los artículos [9][19][23] evalúan los defectos rotacionales mediante TC postoperatoria, no se mencionan de forma específica los defectos reduccionales sindesmales en el intraoperatorio. Beck et al., [9] observaron que el 15% de los casos requirieron correcciones intraoperatorias luego de la evaluación tridimensional, debido a múltiples causas entre las que destacan la corrección de la reducción del peroné en la sindesmosis, en un 7% de los casos; cambio de longitud en los tornillos, en un 4%; presencia de fragmentos mediales o posteriores de tibia insuficientemente fijados en un 3% y en 1% de los pacientes se encontraron fragmentos osteocondrales intraarticulares no detectados con la fluoroscopia convencional. En la evaluación postoperatoria con TC bilateral corroboraron una correcta posición del peroné en la incisura tras las modificaciones intraoperatorias.

Así mismo, Cunningham et al., [23] encontraron un 47% de pacientes que requirieron corrección intraoperatoria de la sindesmosis fijada provisionalmente por mala reducción luego del uso del arco 3D sin precisar causa específica.

La TC postoperatoria bilateral se utilizó para corroborar las reducciones intraoperatorias con el arco 3D, siendo 10% los pacientes que presentaron malreducción de la sindesmosis, de los cuales un 7% presentaron defectos de traslación anteroposterior y 3% defectos rotacionales.

En el trabajo de Davidovitch et al., [19], las tasas de mala reducción utilizando TC postoperatoria bilateral fueron de 6% con fluoroscopía tridimensional y del 40% con fluoroscopía convencional. Con la fluoroscopia tridimensional encontraron un aumento de la distancia fibular posterior ≥2mm en el 6% de los casos y con la convencional en el 5% y una disminución de la distancia fibular posterior en el 35% . Por lo tanto, el defecto de reducción más frecuente con fluoroscopia convencional fue la rotación externa del peroné respecto a la incisura.

Por su parte, Franke et al., [17] detectaron mala reducción de la sindesmosis o de la fractura en el 33% de los casos tras el uso del arco 3D intraoperatorio, a pesar de tener valores radiográficos normales con el fluoroscopio convencional durante la cirugía. La causa de corrección más frecuente fue la posición del peroné en la incisura (25,5%). Dentro de los tipos de malposición del peroné, por frecuencia, fueron el desplazamiento anterior (54%) y la rotación interna del peroné (24%) y en menor medida el ensanchamiento de la mortaja tibioperonea, el desplazamiento anterior asociado a la rotación interna, la rotación externa, el desplazamiento posterior y el desplazamiento anterior asociado a rotación externa.

Para Vetter et al., [18] los defectos de reducción más frecuentes fueron la rotación interna (31%) y la rotación externa del peroné respecto a la incisura de forma aislada (16%) y en menor medida el desplazamiento anterior (13%), el desplazamiento posterior (9%) y el ensanchamiento de la mortaja tibioperonea (9%). La combinación de traslación anterior y rotación interna fue de 6%, en tanto que la traslación posterior con defecto rotacional estuvo presente en un 6% de los casos de pacientes con mala reducción.

Resultados clínicos y funcionales

De los artículos analizados, únicamente el trabajo de Vetter et al., [18] incluyó la evaluación de resultados funcionales, viendo que los pacientes con reducción anatómica de la sindesmosis presentaban menor grado de artrosis postraumática. También constataron diferencias significativas a favor del grupo con reducción anatómica, según la escala de Olerud-Molander y un mayor rango de movilidad, aunque no detallaron la valoración del rango de movilidad del cuello de pie, ni la pérdida de flexión plantar o dorsiflexión. Según Franke et al., [17] el pronóstico funcional empeora en los pacientes en los que la diferencia entre ancho de la sindesmosis es ≥1,5 mm. Si bien no mencionan los resultados funcionales de su serie, sostienen que la fluoroscopía convencional intraoperatoria es insuficiente para detectar esta diferencia entre la sindesmosis sana y la patológica, por lo que el uso del arco 3D contribuiría a mejorar el pronóstico funcional de esta patología.

Respecto al tipo y características del intensificador 3D, la mayoría de los artículos [17-19][22], utilizaron el modelo SIREMOBIL Iso-C3D de Siemens y el ARCADIS Orbic 3D de Siemens fue en segundo lugar el más usado [17][18][20]. Cunningham et al., [23] utilizaron el intensificador Ziehm “Imaging 3D”, mientras que Beck et al., [9] se decantaron por el modelo “Vario 3D” de Ziehm.

Un aspecto a destacar es el tiempo quirúrgico adicional debido a la utilización del arco en C 3D. Sewgún Ruan et al., [20] la cirugía aumentó entre 3 y 6 minutos por paciente, mientras que Cunningham et al., [23] obtuvieron un tiempo adicional entre 5 y 10 minutos por paciente, dependiendo si fue necesario realizar un cambio en la reducción.

Discusión

El objetivo de la presente revisión es sintetizar la evidencia disponible acerca del uso intraoperatorio de la reconstrucción tridimensional para la reducción de la sindesmosis tibio-peronea. Mediante el análisis de los artículos seleccionados, la mayoría recomiendan la utilización de la fluoroscopía 3D intraoperatoria [9][17][18][20][22][23] por su elevado porcentaje de corrección [17][20], incluso cuando se comparan las imágenes convencionales con el lado sano [23]. La dificultad para valorar la reducción con imágenes bidimensionales está relacionada con la superposición radiográfica de las estructuras involucradas, así como las características anatómicas individuales, que pueden sobreestimar una reducción correcta [18]. Es por esto que el uso del arco 3D disminuye la tasa de reintervenciones quirúrgicas por defectos de reducción con la mejor valoración de la sindesmosis [22]; sobre todo los defectos rotacionales del peroné que son difíciles de detectar con la fluoroscopía convencional [24-26]. Si bien la referencia para detectar defectos sindesmales es la TC [9][18], varios autores validan la extrapolación de las imágenes intraoperatorias del arco 3D a las obtenidas con la TC [20]. Con todo esto, las posibilidades de lograr una reducción anatómica de la sindesmosis aumentan permitiendo mejorar el pronóstico funcional de los pacientes [18].

En contrapartida a esta postura, uno de los artículos analizados [19] plantea que el arco 3D no reduce las tasas de mala reducción de la sindesmosis, si bien utiliza criterios de mala reducción distintos en el intraoperatorio y en el postoperatorio.

Los parámetros de fluoroscopía convencional para determinar inestabilidad o diástasis de la sindesmosis fueron detallados en uno de los artículos [19], siendo el espacio claro tibio-peroneo y la superposición tibio-peronea los utilizados.

En la mayoría de los artículos, la estabilidad de la sindesmosis fue valorada con el test de Cotton [17-19][20][23], mientras que la reconstrucción 3D intraoperatoria fue realizada por todos los autores luego de obtener una reducción satisfactoria con imágenes de fluoroscopía convencional.

Por otra parte, los criterios de reducción utilizados con la técnica 3D fueron heterogéneos. Esto puede explicarse por la variabilidad morfológica de la incisura tibial, que puede tener forma cóncava (75%), convexa (16%) o neutra (8%), impidiendo obtener medidas con un mismo método y valorar la rotación [9]. Más aun, está bien establecido que el complejo sindesmal puede ser asimétrico respecto al contralateral sano [9], todo lo cual hace a la diversidad de los métodos de medición paramétricos de la sindesmosis. Mas allá de esta diversidad, los parámetros más utilizados en los estudios seleccionados fueron en la proyección axial la presencia de una línea continua elíptica siguiendo el borde anterior de la tibia y del peroné, la posición centrada y congruente del peroné en la incisura y la igualdad del espacio articular tibio-astragalino y peroneo-astragalino [9][17][18], en tanto que en la proyección coronal fueron la congruencia entre el maléolo externo y la cara lateral del astrágalo para determinar la rotación y longitud del peroné, la igualdad del espacio articular entre los maléolos y el astrágalo, y el ancho de la sindesmosis [9][17][18].

En cuanto a la corrección intraoperatoria luego de la reconstrucción 3D vemos que, en los artículos incluidos en la presente revisión, los pacientes requirieron correcciones en un rango del 15% al 47%, ya sea por reducción de la sindesmosis o de la fractura o por la posición de los implantes (Tabla 2).

Tabla 2
*Corrección intraoperatoria: se incluyen defectos de reducción de la fractura, de la sindesmosis y de la posición de los implantes.

Respecto a las causas de corrección, notamos que se menciona únicamente en tres artículos [17-19], siendo la traslación anterior y rotación interna del peroné los defectos de reducción más frecuentes. Respecto a los resultados funcionales, únicamente uno de los artículos los analiza [18] demostrando que una reducción anatómica de la sindesmosis mejora el rango de movimiento y el resultado funcional, con menor grado de artrosis postraumática a largo plazo.

La utilización del arco en C 3D permitió en la mayoría de los estudios, detectar y corregir un porcentaje importante de defectos en la reducción de la sindesmosis luego de la valoración mediante fluoroscopia convencional. La principal causa de corrección intraoperatoria fue la rotación interna del peroné, mientras que la traslación anterior fue el defecto más frecuente en uno de los estudios [17][18]. La corrección de la reducción en el intraoperatorio permitiría disminuir el índice de reintervenciones quirúrgicas y mejorar los resultados clínicos a largo plazo en los pacientes con lesiones inestables de la sindesmosis.

Parece difícil establecer un consenso en cuanto a los criterios de reducción aceptables para la sindesmosis utilizando el arco en C-3D por la variabilidad anatómica de la propia articulación y la utilización de diferentes equipos de fluoroscopía. Sin embargo, los criterios más utilizados fueron la línea continua siguiendo el borde anterior de la tibia y del peroné, la posición centrada del mismo y la igualdad de los espacios articulares tibio-astragalino y peroneo-astragalino. A su vez, la mayoría de los artículos utilizan los espacios articulares en la incisura y su comparación con el lado sano para determinar los defectos rotacionales del peroné. No obstante, la variabilidad morfológica de la sindesmosis hace difícil la utilización consensuada de un método específico para valorar la rotación del peroné. Se reafirma que la reducción anatómica sindesmal traduce mejores resultados funcionales a largo plazo y menor incidencia de artrosis postraumática.

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Figura 1. Flujogama PRISMA

Figura 2. Mediciones comparativas para evaluar la reducción sindesmal. Extraída del artículo de Davidovitch et al. A) línea anteroposterior. B) distancia articular posterior. C) Distancia articular anterior. D) Extensión de la línea anterior. E) Línea incisural anterior. Distancia D-E) Traslación anterior.

Figura 2