Incidencia de la cirugía de revisión en la inestabilidad anterior de hombro

• ALAN GIOVANNI POLANCO ARMENTA  (Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” IMSS.)
• OSCAR MEDINA PONTAZA  (Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” IMSS)
• RUBEN TORRES GONZALEZ  (Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” IMSS)
• MARIA GUADALUPE SANCHEZ PRADO  (Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” IMSS)
• CHRISTIAN ALEXIS POLANCO ARMENTA  (Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” IMSS)
• HENRY MARTIN QUINTELA NUÑEZ DEL PRADO  (Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” IMSS)
• JOSE ANTONIO HINOJOSA OLIVARES  (Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) de Traumatología, Ortopedia y Rehabilitación “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” IMSS)

Objetivo: Establecer la frecuencia de recurrencia posquirúrgica de la inestabilidad del hombro; analizar los resultados funcionales y determinar un protocolo quirúrgico para la acción, en vista de la necesidad de realizar una cirugía de revisión.

Material y métodos: Se llevó a cabo un estudio observacional, retrospectivo, transversal y unicéntrico de pacientes con recurrencia de inestabilidad del hombro con cirugía previa por cirugía abierta o artroscópica, entre 2013 y 2018. Se analizaron un total de 471 pacientes con inestabilidad anterior del hombro tratados quirúrgicamente en un período de 5 años. Con un seguimiento medio de 24 meses, con una edad promedio de 28 años y evaluando los resultados utilizando las escalas Constant, Rowe y UCLA. El 5,7% de los pacientes (27 pacientes) presentaron inestabilidad anterior del hombro después de la cirugía de estabilización primaria.

Resultados: De los 27 casos de cirugía artroscópica que se repitieron, en 14 fue reparado el labrum por artroscopia, en 8 hubo reparación de labrum y plicatura capsular artroscópica y en 5 por transferencia de coracoides. Las puntuaciones obtenidas en la escala Constant en el hombro operado fueron excelentes / buenas en el 72% de los pacientes.

Conclusión: Hemos encontrado un alto porcentaje de recurrencia; de ahí la importancia de establecer un protocolo quirúrgico de acción tal como existe para la indicación quirúrgica de una estabilización primaria. 

Objective: To establish the frequency of postoperative recurrence of shoulder instability; analyze the functional results and determine a surgical protocol for the action in view of the need to perform a revision surgery.

Material and methods: An observational, retrospective, cross-sectional and unicentric study of patients with recurrent instability of the shoulder with previous surgery by open or arthroscopic surgery between 2013 and 2018. A total of 471 patients with anterior instability of the shoulder treated surgically in a period of 5 years were analyzed. With a mean follow-up of 24 months, with an average age of 28 years and evaluating the results using the Constant, Rowe and UCLA scales. 5.7% of patients (27 patients) presented anterior instability of the shoulder after primary stabilization surgery.

Results: Of the 27 cases of arthroscopic surgery that were repeated, in 14 the labrum was repaired by arthroscopy, in 8 there was labrum repair and arthroscopic capsular plication, and in 5 by coracoid transfer. The scores obtained on the Constant scale in the operated shoulder were excellent / good in 72% of the patients.

Conclusion: The percentage of recurrence is still a considerable percentage; hence the importance of establishing a surgical protocol of action as it exists for the surgical indication of a primary stabilization.

Disponemos de distintas opciones terapéuticas para resolver quirúrgicamente la inestabilidad anterior del hombro que se pueden dividir estos procedimientos en técnicas anatómicas y no anatómicas. El propósito de las reparaciones anatómicas es reinsertar el labrum en su posición y restaurar la tensión de los ligamentos y de la cápsula articular [1]. Por su parte, las técnicas no anatómicas [2] están dirigidas a estabilizar el hombro mediante la compensación de la lesión capsulolabral u ósea con un tope óseo o de partes blandas, para bloquear la excesiva traslación restaurando, a su vez, la estabilidad. Con la cirugía artroscópica de hombro se realizan tanto procedimientos anatómicos (reinserción del labrum), como no anatómicos: topes óseos (trasferencias de coracoides, auto o aloinjertos).

La falla y las tasas de recidiva que presentan los procedimientos terapéuticos en la cirugía primaria es menor cuando se realiza una reinserción abierta del labrum con plicatura capsular frente a una reinserción artroscópica del mismo. Sin embargo, la evolución experimentada por las técnicas artroscópicas ha igualado bastante las tasas de recidiva encontrándose ambas en torno al 10% [3]. Las tasas de recidiva con topes óseos son muy variables, el 20% con la técnica de Eden-Hybinette [4], 15% con la técnica de Bristow-Latarjet [5] o del 5% con la técnica de Latarjet [6]. Lafosse y Boyle [7], mediante la realización artroscópica de esta técnica obtienen un 100% de buenos resultados, siendo el principal inconveniente su gran demanda técnica.

A pesar de que las tasas de recidiva de estos procedimientos no son insignificantes, no es mucha la bibliografía al respecto [8]. Se han apuntado como factores principales de este fracaso la presencia de un traumatismo tras la estabilización quirúrgica inicial, errores en el diagnóstico y, por lo tanto, en la selección del paciente, la técnica elegida y los errores en la realización de la técnica quirúrgica [9]. Las equivocaciones en el diagnóstico incluyen el desconocimiento de la presencia de defectos óseos [10], tanto en la glenoides o en la porción antero-superior de la cabeza humeral, que aparecen hasta en el 89% de los fracasos de la cirugía primaria, fallo en el diagnóstico de hiperlaxitud articular asociada, presencia de mala calidad tisular o de futuros problemas con la realización de una adecuada rehabilitación postoperatoria. Los errores en la técnica quirúrgica  engloban las reparaciones no anatómicas con el posicionamiento incorrecto de los anclajes, la ausencia de reconocimiento de lesiones asociadas o la aplicación de una tensión inadecuada a la capsula que puede quedar con excesiva laxitud.

Se dice que los protocolos de actuación para el tratamiento quirúrgico inicial de la inestabilidad  de hombro están establecidos [11][12] pero estas pautas terapeuticas son una simplificación del problema en el caso de la cirugía de revisión, lo que deja al cirujano con escasas directrices respecto a la técnica a realizar. Sin embargo, los resultados obtenidos tras la cirugía de revisión abierta o artroscópica de la inestabilidad anterior del hombro resultan favorables [13][15], aunque se recogen series donde las recidivas alcanzan hasta el 50% [9][16].

Los objetivos de esta serie de pacientes fueron establecer la frecuencia de la recurrencia posquirúrgica de la inestabilidad del hombro y la cirugía de revisión; analizar los resultados funcionales obtenidos y determinar un protocolo quirúrgico para la acción en vista de la necesidad de realizar una cirugía de revisión en un centro nacional de referencia para patología del hombro.

Se llevó a cabo un estudio observacional, retrospectivo, transversal y unicéntrico de pacientes con recurrencia de inestabilidad del hombro con cirugía previa por cirugía abierta o artroscópica, entre 2013 y 2018, en el Departamento Clínico de Cirugía Articular Reconstructiva en el Hospital de Ortopedia de la UMAE "Dr. Victorio de la Fuente Narváez en la Ciudad de México.

La obtención de datos se realizo en el tiempo establecido  y se utilizo un instrumento de medición y de recolección de información, con la aplicación a cada sujeto de la investigación. Se determinó una muestra de los participantes revisando la base de datos del servicio de SCAR. Se elaboró una base de datos en la cual se incluyeron todas las variables estudiadas.

Se analizó un total de 471 casos con diagnóstico de inestabilidad anterior de hombro tratados, de los cuales 27 tuvieron que someterse a cirugía de revisión debido a inestabilidad recidivante de hombro, de estos 19 casos fueron sometidos a reparación de bankar artroscópico y 8 a Bankart con capsuloplastia artroscópica. En la figura 1 se observan las cirugías primarias y de revisión realizadas a los pacientes.
  En la tabla 1 se pueden observar los datos epidemiológicos de los casos estudiados, se encontró que el 82% de los pacientes fueron del sexo masculino, con una edad en promedio 22 años en la cirugía primaria y 34 años en la cirugía de revisión, la cirugía primaria que más fallo fue la reparación de Bankart artroscópica, el promedio de luxación antes de la cirugía primaria fue de 13 eventos y luxaciones antes de la cirugía de revisión fue de 8 eventos. En la cirugía de revisión se realizaron 22 procedimientos artroscópicos, en todos ellos se había llevado a cabo la reinserción artroscópica del labrum anteroinferior previamente.
 

Se observó una nueva desinserción del labrum anteroinferior en todos los pacientes, siendo este complejo anatómicamente competente, motivo por el que se optó por un procedimiento artroscópico; en el acto quirúrgico se verificó de nuevo tanto su integridad y volumen como su capacidad para mantener la articulación congruente una vez reinsertado. En 6 casos se observaron por visión directa los restos de 2 anclajes y en 2 de 3 anclajes procedentes de la cirugía previa. En los 8 casos, además de la reinserción del labrum se realizó una plicatura del receso capsular inferior mediante el empleo de 3 implantes No se evidenciaron lesiones óseas en la glena en este grupo. En dos casos se realizó como gesto añadido una reparacion del tendón del músculo infraespinoso y la cápsula posterior en el interior del defecto óseo de la cabeza humeral utilizando técnica de remplissage por la presencia de una lesión de Hill-Sachs que afectaba a más del 30% de la superficie articular humeral, que no se encontró en la primera cirugía y que se enganchaba con el reborde anterior de la glena con el brazo en abducción y rotación externa apalancando anteriormente la cabeza humeral (Tabla 2).
 
En otros 5 casos se llevó a cabo una técnica de transferencia de la apófisis coracoides (técnica de Latarjet), tres de los cuales fueron un fracaso de reinserción artroscópica del labrum que presentaron un traumatismo evidente, y los otros 2 fueron fracasos de la reinserción del labrum artroscópica con capsuloplastia.

Tras la cirugía inicial encontramos una tasa de recidiva del 4,03% (19 casos) con reparación artroscópica tipo Bankart y del 1,69% (8 casos) con la reparación artroscópica del labrum con plicatura capsular. Tras la cirugía de revisión no encontramos ningún caso de luxación, pero vimos en 6 pacientes persistencia de la aprensión (22,2%), de los cuales 4 resultaron ser reparaciones artroscópicas. Esta sensación no les alteraba la realización de su actividad laboral, ni la de sus actividades de la vida diaria, por lo que al no acompañarse de excesivo dolor (0-2 en la EVA) no quisieron volver a ser intervenidos

La recidiva de la inestabilidad tras una cirugía oscila entre un 4-18% tras técnicas artroscópicas y entre el 0 y el 7% tras técnicas abiertas, si bien es cierto que cada vez se igualan más estas tasas. En nuestro estudio hemos encontrado tasas de recidiva tras la cirugía primaria (artroscópica) en torno al 5,73%, lo que se encuentra en consonancia con lo hallado en los estudios previos. De este 5,73%, todos los casos procedían de una cirugía artroscópica. Por lo tanto, la incidencia de recidiva tras cirugía primaria en función de la técnica empleada hallada en nuestra serie ha resultado ser del 4,03% para la reinserción artroscópica del labrum sin plicatura asociada y del 1,69% para la reinserción artroscópica de labrum con plicatura capsular asociada [17-20].

Vooss et al [21], encontraron tasas parecidas a las nuestras tras la estabilización artroscópica. Las tasas de recurrencia de las técnicas primarias de trasferencia de coracoides son relativamente bajas. Hay estudios en los que se compara la realización de esta técnica frente a la reinserción artroscópica del labrum (procedimiento de Bankart) obteniendo resultados funcionales superiores y tasas de recidiva inferiores [22]. En nuestro estudio en las cirugías primarias no se utilizó el procedimiento de Latarjet, técnica con la que Burkhart [6] recogió tasas de recurrencia inferiores al 5%.

En relación con las recidivas tras la cirugía de revisión el problema con el que nos encontramos al estudiar las distintas series es cómo se define la recidiva de la inestabilidad y de igual manera cómo se señalar el éxito o fracaso de una cirugía de revisión. El fallo puede definirse como una luxación franca, una subluxación, una aprensión persistente e incluso hombro inestable doloroso, «unstable painful shoulder» (UPS) [23],  manifestación de inestabilidad antero-inferior que pasa desapercibida.
Aunque no hemos recogido ningún caso de luxación franca en nuestra serie, sí consideramos como recidiva de la inestabilidad la presencia de una aprensión persistente nuestro porcentaje de recidiva sería de un 22,2% (6 casos), bastante inferior al señalado en series heterogéneas, con distintas técnicas quirúrgicas [13][16] que alcanzan recidivas de hasta un 50%.

En lo que coinciden los estudios es en que los resultados empeoran de forma directamente proporcional al número de revisiones realizadas [14][16]. Por esto es esencial que en la primera cirugía de revisión se analicen pormenorizadamente todos los hallazgos anatomopatológicos con el fin de elegir la técnica adecuada para evitar un nuevo fracaso.

La presencia de una nueva desinserción del labrum es el hallazgo anatomopatológico más frecuente en nuestra serie, presente en los 27 hombros en los que se realizó una cirugía de revisión.
Las causas de la recidiva pueden ser múltiples, y podemos resumirlas en tres grupos: errores en el diagnóstico, errores técnicos o trauma posquirúrgico. La mayor parte de los estudios [10][24] coinciden en que uno de los factores que más influyen en la recidiva de la inestabilidad es el diagnóstico erróneo, sobre todo el infradiagnóstico de lesiones óseas tanto en glena como en cabeza humeral. Los errores técnicos son menos frecuentes [25]. En este sentido, en contra de lo que otros estudios recogen, los defectos óseos significativos en la glena no diagnosticados no parecen desempeñaar un papel esencial en el fallo de la cirugía primaria en nuestra serie, la principal causa hallada fue un antecedente traumático evidente (7 de 27), esto puede estar en relación con la realización de forma protocolaria en nuestro centro desde hace años de un estudio con TAC en los pacientes con inestabilidad que van a ser intervenidos.

Uno de los dilemas presentes en la bibliografía es la definición de defecto óseo significativo de la glena. Así como la mayor parte de los estudios parecen estar de acuerdo en que un defecto óseo se considera significativo cuando es superior a un 25-30% [26][27], no existe tanta concordancia en el método de medición del mismo. Estudios emplean la RM para su medición, pero algunos autores consideran que subestima la cuantía de la pérdida ósea [28]. Nosotros empleamos una reconstrucción tridimensional con sustracción del húmero, posteriormente, se coloca un círculo coincidente con el borde inferior de la glena y medimos el defecto como porcentaje del total de la superficie glenoidea. Esta técnica empleada por otros autores [29] es un método sencillo y que reproduce con bastante fiabilidad el tamaño del defecto.

Existen múltiples técnicas descritas para la reconstrucción de la porción antero-inferior de la glena. Nosotros preferimos, siempre que el paciente no tenga previamente realizada una técnica de trasferencia de la coracoides, la realización de esta en lugar de un tope óseo con autoinjerto tricortical de cresta por el efecto de compresión dinámica añadido que ejerce el tendón conjunto en posición de riesgo (abducción y rotación externa), además preferimos la realización de una técnica de Latarjet a una técnica de Bristow, por la mayor superfice de contacto de la coracoides en la primera que minimiza el riesgo de pseudoartosis de la misma, permite la colocación de dos tornillos y un mayor incremento de la superficie de reconstrucción.

Los defectos óseos postero-supero-laterales de la cabeza humeral (lesión de Hill-Sachs), presentes aproximadamente en el 47% de los pacientes [25] son causa de la recidiva de la inestabilidad, cuando tienen un tamaño significativo. El problema nuevamente es la definición de defecto óseo significativo. Hay autores que consideran como significativa una lesión con un tamaño superior al 20-40% y otros que consideran que un defecto de un 12% ya tiene repercusión biomecánica en la estabilidad [29], aunque más importante que el tamaño de la lesión es la orientación de la misma [10].
Burkhart y de Beer [10] enfatizan en el reconocimiento de estas lesiones óseas, para evitar el fallo de la estabilización, recogiendo tasas de recidiva en pacientes con defectos óseos significativos de hasta un 67%, frente al 4% de los pacientes que no presentan estos defectos.
Existen situaciones de déficit máximo como es la ausencia de pared anterior. Esta pérdida es normalmente de origen iatrogénico y no son muchas las alternativas terapéuticas que quedan para reconstruirla salvo el empleo de aloinjertos tendinosos que intentan suplir a los estabilizadores estáticos u osteotendinosos. La lesión crónica asociada del tendón subescapular ocasionalmente puede requerir también la realización de una plastia del músculo pectoral mayor .

Si bien los protocolos de actuación para el tratamiento quirúrgico inicial de la inestabilidad están perfectamente establecidos [11][12], llama la atención la ausencia de protocolos claros de actuación que orienten en la toma de decisiones terapéuticas en los casos de recidiva posquirúrgica de la inestabilidad, a pesar de que el porcentaje de recurrencia tras la estabilización primaria no resulta despreciable. Tras el análisis de nuestra serie hemos podido establecer unas directrices que orienten al cirujano en la selección técnica ante la cirugía de revisión de la inestabilidad. Así, tras una cuidadosa evaluación preoperatoria que incluye estudios de imagen complementarios, exploración bajo anestesia y hallazgos artroscópicos nuestra recomendación seguiría las pautas resumidas en la figura 1.
En esta serie de 27 pacientes sometidos a una cirugía de revisión de la inestabilidad no hemos encontrado ningún caso en el que la técnica elegida inicialmente haya tenido que modificarse intraoperatoriamente, es decir, cambiar de una técnica artroscópica a una abierta, sin embargo, los autores consideran que este paso es esencial si las características del labrum o de la cápsula no son las adecuadas (labrum muy deteriorado, importante laxitud capsular), o existe un defecto óseo significativo en la glena y el cirujano no posee la pericia artroscópica necesaria para realizar una reconstrucción con un tope óseo de la misma. De lo contrario, el fracaso de la cirugía de revisión está asegurado. Nuestros propios resultados ponen de manifiesto que si la elección de la técnica es la correcta los resultados funcionales obtenidos resultan satisfactorios en la gran mayoría de los pacientes.

Las limitaciones del estudio están relacionadas con el tamaño de la muestra, pequeña y heterogénea, en la que se engloban técnicas artroscópicas distintas, lo que no permite inferir resultados sobre una técnica en concreto, pero permite acercarnos al conocimiento de los resultados funcionales tras la realización de una cirugía de revisión.

En conclusion la gran variabilidad de técnicas quirúrgicas que se emplean en este tipo de cirugía pone de manifiesto la multitud de factores que influyen en la recidiva de la inestabilidad y la complejidad anatómica y funcional de la misma. La aplicación a la cirugía de revisión del fracaso del tratamiento de la inestabilidad de hombro de protocolos quirúrgicos como el que sugerimos, debe permitir adaptar las técnicas a cada individuo y analizar los resultados de una manera rigurosa mejorando a su vez las indicaciones futuras.

1. Rowe CR, Patel D, Southmayd WW. The Bankart procedure: a long-term end-result study. J Bone Joint Surg (Am) 1978; 60_A:1-16.
2. Millett PJ, Clavert P, Warner JJ. Open operative treatment for anterior shoulder instability: when and why? J Bone Joint Surg (Am). 2005; 87-A:419-32.
3. Brophy RH, Marx RG. The treatment of traumatic anterior instability of the shoulder: nonoperative and surgical treatment. Arthroscopy. 2009; 25:298-304.
4. Rahme H, Wikblad L, Nowak J, Larsson S. Long-term clinical and radiologic results after Eden-Hybbinette operation for anterior instability of the shoulder. J Shoulder Elbow Surg. 2003; 12:15-9.
5. Schroder DT, Provencher MT, Mologne TS, Muldoon MP, Cox JS. The modified Bristow procedure for anterior shoulder instability: 26-year outcomes in Naval Academy midshipmen. Am J Sports Med. 2006; 34:778-86.
6. Burkhart SS, de Beer JF, Barth JR, Cresswell T, Roberts C, Richards DP. Results of modified Latarjet reconstruction in patients with anteroinferior instability and significant bone loss. Arthroscopy. 2007; 23:1033-41.
7. Lafosse L, Boyle S. Arthroscopic Latarjet procedure. J Shoulder Elbow Surg. 2010; 19:2-12.
8. Mauro CS, Voos JE, Hammoud S, Altchek DW. Failed anterior shoulder stabilization. J Shoulder Elbow Surg. 2011; 20:1340-50.
9. Levine WN, Arroyo JS, Pollock RG, Flatow EL, Bigliani LU. Open revision stabilization surgery for recurrent anterior glenohumeral instability. Am J Sports Med. 2000; 28:156-60.
10. Burkhart SS, de Beer JF. Traumatic glenohumeral bone defects and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy. 2000; 16:677-94.
11. Balg F, Boileau PJ. The instability severity index score. A simple pre-operative score to select patients for arthroscopic or open shoulder stabilization. J Bone Joint Surg (Br). 2007; 89-B:1470-7.
12. Calvo E, Granizo JJ, Fernández-Yruegas D. Criteria for arthroscopic treatment of anterior instability of the shoulder: a prospective study. J Bone Joint Surg Br. 2005;87:677-83.
13. Zabinski SJ, Callaway GH, Cohen S, Warren RF. Revision shoulder stabilization: 2- to 10-year results. J Shoulder Elbow Surg. 1999; 8:58-65.
14. Meehan RE, Petersen SA. Results and factors affecting outcome of revision surgery for shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg. 2005; 13:31-7.
15. Kim SH, Ha KI, Kim YM. Arthroscopic revision Bankart repair: A prospective outcome study. Arthroscopy. 2002;18:469-82.
16. Marquardt B, Garmann S, Schulte T, Witt KA, Steinbeck J, Pötzl W. Outcome after failed traumatic anterior shoulder instability repair with and without surgical revision. J Shoulder Elbow Surg. 2007; 16:742-7.
17. Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1987; 214:160-4.
18. Amstutz HC, Sew Hoy AL, Clarke IC. UCLA anatomic total shoulder arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 1981; 155:7-20.
19. Wolf E, Pollack M. Hill-Sachs «Remplisssage»: an arthroscopic solution for the engaging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy. 2004; 20(Supp 1):14-5.
20. Sekiya JK, Wickwire AC, Stehle JH, Debski RE. Hill-Sachs defects and repair using osteoarticular allograft transplantation: Biomechanical analysis using a joint compression model. Am J Sports Med. 2009; 37:2459-66.
21. Voos JE, Livermore RW, Feeley BT, Altchek DW, Williams RJ, Warren RF, et al. Prospective evaluation of arthroscopic Bankart repairs for anterior instability. Am J Sports Med. 2010; 38:302-7.
22. Hovelius L, Vikerfors O, Olofsson A, Svensson O, Rahme H. Bristow-Latarjet and Bankart: a comparative study of shoulder stabilization in 185 shoulders during a seventeen-year followup. J Shoulder Elbow Surg. 2011; 20:1095-101.
23. Boileau P, Zumstein M, Balg F, Penington S, Bicknell RT. The unstable painful shoulder (UPS) as a cause of pain from unrecognized anteroinferior instability in the young athlete. J Shoulder Elbow Surg. 2011; 20:98-106.
24. Tauber M, Resch H, Forstner R, Raffl M, Schauer J. Reasons for failure after surgical repair of anterior shoulder instability. J Shoulder Elbow Surg. 2004; 13:279-85.
25. Shah AS, Karadsheh MS, Sekiya JK. Failure of operative treatment for glenohumeral instability: etiology and management. Arthroscopy. 2011; 27:681-94.
26. Greis PE, Scuderi MG, Mohr A, Bachus KN, Burks RT. Glenohumeral articular contact areas and pressures following labral and osseous injury to the anteroinferior quadrant of the glenoid. J Shoulder Elbow Surg. 2002; 11:442-51.
27. Yamamoto N, Muraki T, Sperling JW, Steinmann SP, Cofield RH, Itoi E, et al. Stabilizing mechanism in bone-grafting of a large glenoid defect. J Bone Joint Surg (Am). 2010; 92-A:2059-66.
28. Huijsmans PE, Haen PS, Kidd M, Dhert WJ, van der Hulst VP, Willems WJ.  Quantification of a glenoid defect with three-dimensional computed tomography and magnetic resonance imaging: a cadaveric study. J Shoulder Elbow Surg. 2007; 16:803-9.
29. Sugaya H, Moriishi J, Dohi M, Kon Y, Tsuchiya A. Glenoid rim morphology in recurrent anterior glenohumeral instability. J Bone Joint Surg (Am). 2003; 85-A:878-84.

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