Fracturas extraarticulares de húmero distal tratadas con placa postero-lateral

• NICOLAS ROJAS VELOSO  (Instituto Traumatologico)
• MANUEL ADRIAN BELTRAN LABRAÑA  (Instituto Traumatologico)
• HECTOR PALOMO GOMEZ
• JULIO JOSE CONTRERAS FERNANDEZ

Antecedentes y Objetivo: Las fracturas de húmero distal se pueden tratar de forma ortopédica o quirúrgica. Un buen método de tratamiento quirúrgico consiste en la osteosíntesis con una placa posterolateral en fracturas extraarticulares. El objetivo de este estudio es evaluar los resultados clínicos, funcionales y complicaciones del uso de osteosíntesis con una placa posterolateral precontorneada mediante un abordaje posterior paratricipital de las fracturas de húmero distal extraarticulares.

Materiales y Métodos: Realizamos un estudio retrospectivo observacional de los pacientes operados entre los años 2013 y 2017 con una fractura extrarticular distal de húmero. Se operaron 24 pacientes con fractura de húmero distal tratada con placa postero-lateral por abordaje posterior. Se pudo completar la evaluación a 17 pacientes, 7 fracturas fueron AO A2 y 10 A3. El mecanismo de fractura más frecuente fue caída a nivel (41%).  Se obtuvieron y analizaron los datos epidemiológicos, lesiones asociadas, complicaciones y resultados.

Resultados: Ocho pacientes evolucionaron con complicaciones, 7 con neuropraxia del nervio radial y 1 con síndrome de dolor regional complejo. El rango articular fue en promedio 146,5° - 6,8°. En las escalas funcionales, el promedio del MEPS fue de 85,58 y Quick Dash de 16. No tuvimos pseudoartrosis o retrasos de consolidación.

Conclusión: La osteosíntesis de las fracturas extraarticulares de húmero distal, con placa postero-lateral precontorneada es un método con un elevado número de neuroaparaxias del nervio radial, pero con alta tasa de consolidación y buenos resultados funcionales.

Background: The fractures of distal humerus can be treated orthopedically or surgically. A good method of surgical treatment consist of osteosynthesis with a posterolateral plate in extra-articular fractures. The objective of this study is to evaluate the clinical, functional results, and complications of  osteosynthesis use with a posterolateral pre-contoured plate through a posterior paratricipital approach of distal extra articular humerus fractures.

Methods: A retrospective medical research work was done, of observational  type to the operated patients, between the years 2013 and 2017, with distal extra articular humerus fractures, treated with a post lateral pre-contoured plate by a posterior approach. Twenty-four patients were operated with distal humerus fractures treated with a posterolateral plate by posterior approach. The evaluation was done to 17 patients, 7 fractures were A0 A2 and 10 A3. The most frequent fracture mechanism was level fall (41%). The epidemiological data, associated injuries complications and results were obtained and analyzed.

Results: In relation to the surgical intervention, 8 patients evolved with complications, 7 with neuropraxia of the radial nerve and 1 with complex regional pain síndrome. The joint range was on average 146,5º - 6,8º. In the functional scales, the MEPS  average was of 85,58 and Quick Dash of 16. 100% of patients consolidated.

Conclusion: The osteosynthesis of distal humerus extra-articular fractures, with a posterolateral plate by posterior approach had a high percentage of radial nerve neuroapraxia, but with a high consolidation rate and good functional results.

Las fracturas de húmero distal tienen una incidencia de 5,8 por 100.000 habitantes [1] y de estas, el 38,6% son extraarticulares [2]. El tratamiento puede ser ortopédico o quirúrgico, teniendo este último como beneficios un alineamiento predecible, fijación inmediata de la fractura, retorno más temprano a las actividades diarias, menor número de complicaciones de las partes blandas y menor riesgo de mala unión o no unión que el tratamiento ortopédico. Se debe tener en cuenta que, sin embargo el tratamiento quirúrgico puede tener complicaciones como infecciones, lesión de estructuras nerviosas y necesidad de nuevas cirugías [3], la alternativa más frecuente consiste en osteosíntesis con dos placas configuradas de forma ortogonal o paralela [4][5], que pueden requerir una disección importante de las partes blandas [6]. Ante esto, la osteosíntesis con una placa única postero-lateral en fracturas extraarticulares, es un buen método de tratamiento con alta tasa de unión, buenos resultados funcionales, bajo índice de complicaciones, elimina el riesgo de pinzamiento con el olecranon [7][8] y permite un abordaje poco agresivo. Con relación al tratamiento con fijación bicolumnar la placa postero-lateral ha mostrado similar tasa de unión y alineación, pero mejor funcionalidad y menor tasa de complicaciones [4].

El objetivo de este estudio es evaluar los resultados clínicos, funcionales y complicaciones del uso de osteosíntesis con una placa postero-lateral precontorneada mediante un abordaje posterior paratricipital de las fracturas extraarticulares de húmero distal .
 

Realizamos un estudioretrospectivo, de tipo observacional, en los pacientes operados entre el año 2013 y febrero de 2017. Incluímos los pacientes con diagnóstico de fractura supracondílea distal de húmero, en que no se especificaba el compromiso articular. De estos pacientes se revisó la ficha electrónica y las radiografías y seleccionamos los pacientes con fractura de húmero distal extraarticular (AO 13 A2 – A3), tratada con placa posterolateral precontorneada, por abordaje posterior (Figura 1). De los pacientes seleccionados, se revisó nuevamente la ficha electrónica y se obtuvieron sus datos personales y clínicos, teléfono de contacto, sexo, edad, antecedentes médicos, fecha de la fractura y la cirugía, lesiones asociadas (exposición ósea, neuropraxia del nervio radial y otras), abordaje, complicaciones postquirúrgicas y su evolución, consolidación y la necesidad de nuevos procedimientos.

Se operaron 24 pacientes con fractura extrarticular de húmero distal, tratada con placa postero-lateral por abordaje posterior. Se contactó y completó la evaluación a 17 pacientes, 10 mujeres y 7 hombres. El promedio de edad fue de 30 (rango: 14 - 53) años. Siete fracturas fueron A2 y 10 A3 de la clasificación de la AO. Al momento de la fractura el 41,2% de los pacientes fumaban y dos pacientes tenían antecedentes médicos, como resistencia a la insulina e hipertensión arterial. El mecanismo de fractura fue en el 41% una caída a nivel, 29,4% un accidente automovilístico, 11,8% caída de altura menor a 2 metros, 11,8% por un golpe directo y el 5,9% por arma de fuego. En relación con lesiones asociadas al diagnóstico en el servicio de urgencias, un paciente presentó una fractura expuesta del húmero distal, por arma de fuego, que se manejó con fijación externa transitoria, dos tenían síntomas de neuropraxia del nervio radial y un paciente asociaba una fractura de pelvis. El tiempo promedio entre la fractura y la cirugía fue de 13 (rango: 3 - 23) días.

Los pacientes fueron citados para su evaluación y se consignaron antecedente médicos, tabaquismo, mecanismo de la fractura, complicaciones post quirúrgicas y su evolución, dolor en reposo y actividad, objetivado con Escala Visual Análoga (EVA) (0-10), satisfacción con la cirugía (Si /No), el rango articular, y escalas funcionales: MEPS (Mayo Elbow Performance Score) con un rango de 0 a 100 y Quick DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand), con rango de 11 a 105 puntos, ambos homologados al español. Los datos se tabularon en una planilla  y se obtuvo el tiempo de seguimiento, tiempo entre la cirugía y la evaluación.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de nuestra institución.

Técnica Quirúrgica

Los pacientes se posicionaron en decúbito prono en la mesa quirúrgica, con el húmero apoyado en un apoya brazo y el antebrazo colgando, con el codo en 90° de flexión. No se utilizó torniquete de isquemia. Se realizó una incisión longitudinal en la región posterior del brazo, llegando a proximal dependiendo de la extensión de la fractura, y a distal hasta la paleta humeral, curvando a lateral al llegar al olecranon. Se realizó abordaje paratricipital por la ventana del tabique intermuscular lateral. En las fracturas en que el abordaje y la fractura pasaba sobre el nervio radial, lo exploramos en el canal de torsión. Una vez encontrado se comprobó su indemnidad y se protegió con cinta vascular durante la cirugía.

Luego de identificada la fractura, se retiró el hematoma y se realizó la reducción manual, recuperando la longitud, alineación y rotación del húmero, manteniéndola con agujas o pinzas de reducción en forma transitoria. A continuación, se realizó la osteosíntesis de la fractura. En los casos que fue posible, se hizo una compresión interfragmentaria con tornillos corticales.  Luego instalamos una placa LCP precontorneada para posicionamiento posterolateral extrarticular en la paleta humeral, sin preferencia por ningún modelo. La placa se ubicó en línea con la diáfisis humeral, bajo el nervio radial y sobrepasó, en todos los casos, al menos tres orificios hacia proximal la fractura y hacia distal en la columna lateral. Mientras se realizó el brocado, la placa se mantuvo con pinzas de reducción. Se fijó con tornillos bloqueados o corticales. A distal ubicamos la mayor cantidad de tornillos en la placa, para dar mayor estabilidad al constructo. El posicionamiento de la placa y de los tornillos se realizó bajo monitorización radioscópica y comprobamos adecuada estabilidad de la fractura bajo visión directa. Se realizó irrigación con abundante solución fisiológica y el cierre por planos, se cubrió con apósitos estériles y se instaló un cabestrillo. La movilización pasiva se inició a las 24 horas de la cirugía.

En relación con la intervención quirúrgica 8 pacientes evolucionaron con complicaciones, 7 con neuropraxia del nervio radial y 1 con síndrome de dolor regional complejo. De todas las complicaciones 1 paciente tuvo mejoría parcial de la neuropraxia radial en la evaluación que se realizó a los 9 meses post cirugía y el resto una recuperación completa.

La evaluación fue hecha, en promedio, a los 22 meses luego de la cirugía, con un rango entre los 9 y 40 meses. El rango articular de flexión fue de 146,5° (rango: 130° - 150°) y la extensión 6,8° (rango: 0° - 40°).

Al evaluar el dolor en una escala EVA, de 0 a 10, se encontró un promedio de 2,3 en reposo y 3,1 en actividades de la vida diaria. En las escalas funcionales, el promedio del MEPS fue de 85,58 (rango: 65 - 100) puntos y el Quick Dash de 16 (rango: 11 - 39) puntos.

Ningún paciente tuvo problemas en la consolidación de la fractura y ninguno requirió procedimientos adicionales. Al consultar sobre la evaluación subjetiva de los pacientes, todos estaban contentos con la cirugía y la recomendarían.

Las fracturas de húmero distal pueden ser manejadas, tanto de forma ortopédica como quirúrgica. Jawa et al. [3] compararon el tratamiento ortopédico, que se realizó con ortesis y el quirúrgico, con fijación interna con placa, obteniendo mayores tasas de consolidación, mejor alineamiento y vuelta a la actividad más temprana con el tratamiento quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico más usado tradicionalmente es la doble placa con configuración de forma ortogonal. Meloy et al. [4] compararon la osteosíntesis con doble placa frente a una placa posterolateral, en 105 pacientes con fractura extraarticular de húmero distal, con similares tasas de unión y alineamiento, pero con mejores rangos de movilidad y menos complicaciones. Nuestro estudio confirma los buenos resultados de la osteosíntesis con placa posterolateral, consiguiendo la unión en todos los casos y sin necesidad de nuevos procedimientos. Además, con buenos resultados funcionales. Ninguno de nuestros requirieron un nuevo procedimiento, aunque en la bibliografía la placa posterolateral conlleva entre el 15% y el 20% de nuevas cirugías [3][9].

La osteosíntesis con doble placa ha mostrado mejor resistencia en relación con la placa posterolateral [10]. Pero esta configuración, requiere una mayor disección de tejidos blandos, siendo necesaria una liberación casi circunferencial de la columna lateral y medial del húmero. La preservación de los tejidos blandos es un aspecto importante de la consolidación y ha llevado al cambio del concepto de reducción anatómica y fijación rígida en fracturas extraarticulares [6]. En este tipo de fracturas, la mínima disección de tejidos blandos y la fijación estable ha demostrado tener mejores resultados [11]. Kharbanda et al. [6][3] afirman que las altas tasas de infección y de no unión que se observan en algunas series, se puede deber a la mayor disección de tejidos blandos y el mayor tiempo quirúrgico requerido para la osteosíntesis con doble placa [3][6], que no son necesarios con la placa postero-lateral.

El 4,3% de los pacientes recogidos en la bibliografía y operados con placa postero-lateral evolucionaron con neuropraxia radial tras la cirugía [7][8], menor a la encontrada en nuestro estudio, con una tasa de 41,2%, esto puede ser debido a que presentamos nuestros  primeros casos o por un error en la detección y registro de neuropraxia pre-operatoria, que es del 11,8%, menor a lo reflejado en la bibliografía [7][9]. A pesar de esto, nuestros resultados muestran satisfacción por parte de todos los pacientes, Scolaro et al. [9] reportan una satisfacción del 87,5% y Páramo-Diaz [7] un 95,6%.
Nuestro estudio tiene algunas limitaciones. La población estudiada es baja, incluimos nuestros primeros casos, es, además, un estudio retrospectivo y no hemos podido comparar con los rssultados obtenidos en pacientes tratados con doble placa.

La osteosíntesis de las fracturas extraarticulares de húmero distal, con placa posterolateral precontorneada es un buen método, con alta tasa de consolidación y sin necesidad de nuevos procedimientos, con buenos resultados funcionales y de satisfacción por parte del paciente. Sin embargo, la neuropraxia radial es una complicación frecuente.

1.  
2. Court-Brown CM, Caesar B. Epidemiology of adult fractures: A review. Injury. 2006; 37:691-7.
3. Bergdahl C, Ekholm C, Wennergren D, Nilsson F, Moller M. Epidemiology and patho-anatomical pattern of 2,011 humeral fractures: data from the Swedish Fracture Register. BMC musculoskeletal disorders. 2016;17:159.
4. Jawa A, McCarty P, Doornberg J, Harris M, Ring D. Extra-articular distal-third diaphyseal fractures of the humerus. A comparison of functional bracing and plate fixation. J Bone Joint Surg (Am). 2006; 88-A:2343-7.
5. Meloy GM, Mormino MA, Siska PA, Tarkin IS. A paradigm shift in the surgical reconstruction of extra-articular distal humeral fractures: single-column plating. Injury. 2013; 44:1620-
6. Beazley JC, Baraza N, Jordan R, Modi CS. Distal humeral fractures. Current Concepts. Open Orthop J. 2017; 11:1353-63.
7. Kharbanda Y, Tanwar YS, Srivastava V, Birla V, Rajput A, Pandit R. Retrospective analysis of extra-articular distal humerus shaft fractures treated with the use of pre-contoured lateral column metaphyseal LCP by triceps-sparing posterolateral approach. Strategies Trauma Limb Reconst. 2017; 12:1-9.
8. Páramo-Díaz P, Arroyo-Hernández M, Rodríguez Vega V, Aroca-Peinado M, León-Baltasar JL, Caba-Doussoux P. Surgical treatment of extra-articular distal-third diaphyseal fractures of the humerus using a modified posterior approach and an extra-articular plate. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2017; 61:404-11.
9. Fawi H, Lewis J, Rao P, Parfitt D, Mohanty K, Ghandour A. Distal third humeri fractures treated using the Synthes 3.5-mm extra-articular distal humeral locking compression plate: clinical, radiographic and patient outcome scores. Shoulder&Elbow. 2015; 7:104-9.
10. Scolaro JA, Voleti P, Makani A, Namdari S, Mirza A, Mehta S. Surgical fixation of extra-articular distal humerus fractures with a posterolateral plate through a triceps-reflecting technique. J Shoulder Elbow Surg. 2014; 23:251-7.
11. Scolaro JA, Hsu JE, Svach DJ, Mehta S. Plate selection for fixation of extra-articular distal humerus fractures: a biomechanical comparison of three different implants. Injury. 2014; 45:2040-4.
12. Yang Q, Wang F, Wang Q, Gao W, Huang J, Wu X, et al. Surgical treatment of adult extra-articular distal humeral diaphyseal fractures using an oblique metaphyseal locking compression plate via a posterior approach. Med Princ Pract. 2012; 21:40-5.
13.  

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