Espolón del calcáneo y fascitis plantar

Espolón del calcáneo y fascitis plantar

Virginia de Prado Ripoll

Julia de Prado Ripoll

Ripoll y de Prado Sport Clinic

C/ Miguel Hernández 14

30011 Murcia, España

Tel: +34 968 26 51 56

Resumen

Se presenta una revisión de la relación entre fascitis plantar y el espolón del calcáneo. ES frecuente hallar ambos en los pacientes con dolor en el talón. Sin embargo, el espolón también aparece en personas sin ninguna sintomatología. Tampoco está claro que el erspolón esté producido por la inserción de la aponeurosis; puede encontrarse por debajo o por encima de la inserción o estar relacionado con la inserción de alguno de los músculos de la planta del pie que se insertan en la cara inferior del calcáneo.

Aconsejamos la cirugía percutánea de la fasciotomía liberando toda la aponeurosis plantar. Siempre que sea una fascitis que no se haya resuelto con tratamientos conservadores, tenga una evolución mínima de seis meses de evolución y, lo más importante, que el grosor de la fascia patológica tenga un grosor superior a 5 mm. En nuestra experiencia aconsejamos la resección del espolón en pacientes con fascitis plantar, por el efecto psicológico que tiene sobre el paciente, aunque sabemos que no influye en la evolución postquirúrgica.

Palabras clave

Pie – espolón de calcáneo – fascitis plantar – cirugía percutánea – aponeurosis plantar

Abstract

We performed a review of the relationship between plantar fasciitis and heel spurs. It is common to find both in patients with heel pain. However, the spur also appears in people without any symptoms. It is also not clear that the erspur is produced by the attachment of the aponeurosis; it may be below or above the insertion or be related to the insertion of one of the muscles of the sole of the foot that insert on the underside of the calcaneus.

We recommend percutaneous fasciotomy surgery releasing the entire plantar aponeurosis. As long as it is a fasciitis that has not been resolved with conservative treatments, it has a minimum evolution of six months and, most importantly, that the thickness of the pathological fascia is greater than 5 mm. In our experience, we recommend the resection of the heel spur in patients with plantar fasciitis, due to the psychological effect it has on the patient, although we know that it does not influence post-surgical evolution.

Keywords

Foot – heel spur – plantar fasciitis – percutaneous surgery – plantar aponeurosis

Introducción

La fascitis plantar, fasciopatía plantar o talalgia es una alteración dolorosa y frecuente que afecta al talón. El término fascitis plantar no es un término clarificador pues la fascia de la planta del pie es una aponeurosis [1] y al ser un proceso degenerativo más que inflamatorio [2] habría que denominar, como señalan Schwartz y Su [3], ‘fasciosis’, por la cronicidad del proceso y por la degeneración de la aponeurosis. 

La fascia plantar es un engrosamiento aponeurótico fibroso que ayuda al apoyo estático del arco longitudinal del pie y absorbe las cargas durante la bipedestación y la marcha [4]. De hecho, la Nómina Anatómica solo incluye el término de aponeurosis plantar, aunque dentro del capítulo de las “fasciae”. Los libros de anatomía la describen indistintamente como “fascia plantar” o “aponeurosis plantar”. El término “aponeurosis” representa un tejido con una disposición unidireccional de sus fibras de colágeno, mientras que la “fascia” es una estructura con fibras multidireccionales [5].

No es de extrañar que haya recibido diferentes nombres, como ‘periostitis calcánea’, talón del corredor, talón de tenista o talón de policía. Esta patología se ha querido comparar con otras patologías de inserción tendinosa, como el codo de tenista, ya que podría estar causado por un microtrauma repetido en el punto de inserción [6][7]. Dentro de las talagias, la fascitis plantar es la patología más frecuente, pero no la única, siendo un cajón de sastre que incluye todo dolor plantar en el talón y en el arco proximal del pie.

La fascitis plantar puede aparecer cuando la entesis fascio-calcánea se desequilibra y no se adapta a las solicitaciones de compresión, flexión o cizallamiento ni a las fuerzas de tensión. La almohadilla de grasa calcánea es otro componente del pie humano que soporta la carga y sufre cambios con las actividades diarias [8].

La incidencia de fascitis plantar tiene su pico de edad en pacientes entre 40 y 60 años [9-11] y es la causa más común de consultas del pie, en los Estados Unidos. Entre el 11% y el 15% requieren tratamiento quirúrgico [12][13]. En los Países Bajos, se calculó, en asistencia primaria, que acuden a consultar por talagia 4 por cada 1.000 pacientes, es más frecuente en las mujeres con mayor prevalencia entre septiembre y octubre [14].

La fascitis es frecuente entre deportistas, pues constituye el 25% de todas las consultas referentes al pie en los corredores; un 10% desarrollan una fascitis plantar crónica. Thing et al., [15] sostienen que la fascitis plantar es la causa de consulta del 8 - 10% de los corredores y del 80% de las talagias. En una revisión sistemática, incluyendo ocho estudios, con un total de 3.500 pacientes, se encontró una prevalencia entre el 5,2% a 17,5% en corredores activos [16] y es la patología más frecuente en bailarinas de ballet. 

El espolón del calcáneo parece que guarda relación con la edad, pues es más frecuente en pacientes mayores [17-19]. Tal vez porque las personas de más edad cambian su patrón de marcha con mayor contacto relativo del talón y del medio-pie reduciendo la longitud del paso [20].

No se ha encontrado una relación del espolón calcáneo con el sexo, aunque se ha señalado que es más frecuente en mujeres. Moroney et al., [21] encontraron en una población, con una media de edad de 38 años, una incidencia de talalgia del 17% en las mujeres frente al 9% en los varones. Igualmente, Riepert et al., [22] vieron una incidencia del 16,3% frente al 6,5%, siempre mayor en el sexo femenino y también fue más frecuente en mujeres que en hombres de edades inferiores a 49 años [23][24].

Las personas con espolón del calcáneo tienen entre 3 y 10 veces más posibilidades de presentar, al menos, una zona de artrosis comparado con la población general y el 92% de los que tienen un espolón presentan osteofitos en otros lugares del esqueleto frente al 23% de los que no tienen espolón [21]. Un 72% de los pies reumáticos tienen espolones [18][25].

La fascia de la planta del pie se origina, proximalmente, en la porción plantar medial del calcáneo, se divide en cinco fascículos, para terminar distalmente, en las articulaciones metatarso-falángicas, donde se confunde con los ligamentos capsulares. La aponeurosis plantar conecta el calcáneo con los dedos del pie a través de las placas plantares . 

Figura 1A

Figura 1B

Cuando se extienden los dedos el arco longitudinal interno aumenta pues se acorta la distancia entre el calcáneo y las cabezas de los metatarsianos. La tensión de la fascia plantar aumenta cuando se aplana el arco longitudinal interno; si a esto añadimos un aumento del peso se producen mayores presiones de apoyo durante la marcha [26][27].

En la fascitis plantar hay una tensión excesiva sobre la aponeurosis plantar, exacerbada por una biomecánica alterada de la pierna y del pie, como ocurre en el pie plano, una dismetría de miembros inferiores, una contractura o un acortamiento de los músculos de la pantorrilla [28][29].

El síndrome fue descrito por Wood, en 1812 y luego en 1900 [30], un hallazgo radiográfico casual identificó el llamado espolón del calcáneo asociado con dolor de talón, pero no fue hasta los años 40 del siglo pasado cuando se asociaron la talalgia con el espolón [31].

La fascitis plantar se presenta de etiología multifactorial y se ha visto como una reacción de sobrecarga mecánica que produce microtraumatismos sobre la inserción proximal de la aponeurosis plantar [9][32]. Pero, sobre todo, se ha señalado un exceso de presión en el área plantar del calcáneo que provoca el estiramiento de la fascia plantar con microrroturas y cambios en el tejido conectivo. Se inicia así un proceso inflamatorio agudo con proliferación de fibroblastos [33]. El impacto repetido del talón puede cronificar la lesión, degenerando y fragmentando la fascia plantar provocando una fibrosis sin respuesta inflamatoria, en la tuberosidad interna del calcáneo [33].

El tendón de Aquiles y la fascia plantar forman un sistema coordinado y embriológicamente unido [34] a través de fibras periósticas que van disminuyendo en grosor y elasticidad con la edad [35].

También se ha asociado con el engrosamiento del tendón de Aquiles [32][36][37] o la contractura del tríceps sural que afecta tanto a personas sedentarias como a deportistas como consecuencia de sobrepeso o del tipo de vida [3]. Un pie plano o supinado o un tendón de Aquiles engrosados reducen la capacidad de absorción de la fascia plantar [38]. Un 83% de los pacientes con fascitis plantar presentan un acortamiento de los músculos posteriores de la pierna [39]. La restricción de la flexión dorsal en la articulación del tobillo fuerza al calcáneo a la pronación, la cual aumenta la distancia entre el calcáneo y los dedos, creando una mayor tensión sobre la aponeurosis [40]. Un tobillo con la flexión dorsal limitada, ≤0° eleva el riesgo de fascitis plantar 23 veces comparado con un tobillo con un rango de movilidad normal [10]. 

La aponeurosis plantar es más gruesa en pacientes con fascitis, grosores de 4,95 a 6,1 mm frente a 3,22 a 4,0 mm en sujetos sin patología [41][42]. El engrosamiento de la fascia ≥4 mm se asocia con la fascitis plantar, aunque también se ha encontrado en el 21% de los casos asintomáticos [43].

El grosor de la fascia es fundamental para indicar la cirugía en la fascitis [44]. Una fascitis plantar con un grosor ecográfico superior a 4 mm no mejorará con ningún tratamiento conservador y ningún paciente debería ser intervenido con un grosor de la aponeurosis plantar inferior a 5 mm [45]. 

La fascitis plantar es una patología de las partes blandas y su diagnóstico no se puede basar únicamente en la imagen radiográfica de un espolón del calcáneo o calcificaciones bien estén en la inserción del tendón de Aquiles o en el origen de la fascia plantar [46]. Por eso, la ecografía es el método de diagnóstico de referencia para la evaluación de los trastornos de la fascia plantar [47], pues su precisión y fiabilidad son comparables a la RM y es más rápida, económica y accesible [30][44-49] (Figura 2). 

Figura 2A

Figura 2B

Figura 2C

Anatomía del espolón del calcáneo

La cara inferior del calcáneo es irregular y está perforada por numerosos agujeros vasculares en toda su extensión. En su porción posterior tiene dos prominencias óseas, las tuberosidades interna y externa del calcáneo; la interna es más voluminosa. Por delante de las dos tuberosidades se extiende una superficie rugosa casi plana, para la inserción del ligamento calcáneo-cuboideo inferior. Esta superficie termina por delante en una tercera eminencia ósea, conocida como tuberosidad anterior, donde se insertan los fascículos más profundos del ligamento calcáneo-cuboideo inferior.

El espolón del calcáneo es un crecimiento óseo de la tuberosidad del calcáneo, a modo de un osteofito de 1 – 2 mm. Aparece en las apófisis anterior e interna de la tuberosidad del calcáneo [7][41][50][51]. El espolón del calcáneo es una osificación adquirida. Sin embargo, hay muchas teorías, la más defendible es que se produce por una excesiva tensión contínua sobre la fascia plantar o los músculos intrínsecos que se insertan en el calcáneo, con una inflamación asociada que desencadena la osificación del tendón o de las fibras de inserción [19][41]. El espolón también se puede explicar como una adaptación a las tensiones mecánicas para reducir el riesgo de fracaso en la inserción calcánea de la fascia plantar o para proteger el calcáneo frente a las microfracturas [42]. 

La apariencia anatómica es variable y se han clasificado en espolones sencillos e irregulares. El espolón sencillo es una estructura triangular que termina con una punta afilada, con una cortical ligeramente esclerótica y trabéculas bien desarrolladas. En contraste, los espolones irregulares tienen los bordes mal definidos y la trabeculación es poco clara y se producen cuando hay un fuerte proceso inflamatorio [52] (Figura 3). 

Figura 3A

Figura 3B

Figura 3C

El espolón del calcáneo está formado por hueso cortical maduro, con evidentes signos de degeneración y proliferación fibro-cartilaginosa, a lo largo de uno o más centros de osificación en su superficie. Los espolones de mayor tamaño muestran mayor engrosamiento cortical [42]. Hay que considerar que algunas partes del espolón pueden estar cubiertas por fibrocartílago, ricamente inervado y vascularizado [41][42][53]. 

Hay cambios histológicos degenerativos en la entesis de la fascia plantar que contribuye a la formación del espolón del calcáneo [41][42]. En RM los procesos inflamatorios aparecen solo en el 8% de los casos y el análisis, en cadáveres y especímenes quirúrgicos, tampoco revelan una inflamación asociada [41]. Otro trabajo, basado en la RM, encontró edema en la entesis de la fascia plantar, sugestivo de fascitis plantar, en aproximadamente el 50% de los casos de espolón [54]. 

El espolón está en el 89% de los pacientes con fascitis plantar comparado con el 32% de personas sin patología del pie, sin presentar diferencias con la edad ni sexo [55]. El espolón del calcáneo se encuentra entre el 11% y el 21% de la población, con cifras muy parecidas en diferentes poblaciones, el 11% en la India, 13% en Irlanda, 15% en Zimbawe, 16% en Tailandia, 17% en Europa y 21% en EE. UU. [19][21][56][57]. Estos porcentajes aumentan con la edad, alcanzando el 55% en personas mayores de 62 años. Un espolón se ve entre el 59%-78% de los pacientes con talagia y en el 81% de aquellos que padecen artrosis [18][19][53].

El espolón se origina en la tuberosidad del calcáneo, en la porción posterior de la superficie plantar del calcáneo. La mayoría proceden de la apófisis interna de la tuberosidad, pero también puede estar en la apófisis lateral e incluso en el surco entre ambas [52].

Rubin y Witten [52] encontraron un espolón del calcáneo en el 27% de radiografías de controles sin sintomatología. Por su parte, Ahmad et al., [58] en 109 pacientes con fascitis plantar, el 23,6% no presentaron espolón de calcáneo. El espolón está presente en el 45%-85% de los pacientes con fascitis plantar; pacientes que presentan obesidad y edad avanzada. También se ha visto que el 62% de los pacientes con un espolón y el 81% con un espolón doloroso tienen un pie pronado. El 30% de las radiografías laterales del calcáneo presentan un espolón sin mostrar clínica por lo que se considera como un hallazgo casual [18][44][54][59].

Menz et al., [18] examinaron la asociación del espolón del calcáneo, el engrosamiento de la fascia plantar y la talalgia en 1.060 pies. El espolón y el engrosamiento de la fascia plantar se identificaron en el 26,5% y el 47,3% de los pies respectivamente y coexistieron ambos en el 20,4% de los casos. Los espolones de calcáneo aislados fueron raros, un 6%. Los participantes con talalgia tenían más probabilidades de tener un espolón y un engrosamiento asociado. 

Beytemür y Öncü [17] evaluaron la asociación entre la incidencia del espolón calcáneo con la edad, el sexo y el lado, en radiografías laterales de tobillo de 1.335 pacientes, 550 (41,2%) mujeres y 758 (58,8%) hombres. La incidencia de espolón calcáneo plantar y espolón calcáneo posterior se detectó en el 32,2% y el 13,1% respectivamente. La incidencia del espolón calcáneo plantar aumentó con la edad; el 41,8%, correspondían a pacientes con más de 70 años, mientras que no hubo asociación con el sexo y la ubicación. La incidencia del espolón calcáneo posterior aumentó con la edad y en el sexo femenino. 

En un estudio, sobre 82 pacientes no deportistas con espolón de calcáneo sintomático, Prichasuk [19] vieron que tenían arcos longitudinales más bajos, aunque Pohl et al., [60] vieron en mujeres corredoras con historia de fascitis plantar que tenían un arco longitudinal interno más bajo y un retropié en valgo, similar a los corredores control. 

La relación entre el espolón y la fascia plantar es muy variable y la fascia se puede asociar total, parcialmente o no guardar ninguna relación con ella [53]. Algunos autores describen el espolón embebido en la propia fascia, mientras que para otros mantienen la fascia completamente independiente del espolón y situada plantar a la misma [42]. Aunque se ha asociado con la tensión de cada uno de los músculos de la primera capa de la planta del pie (m. abductor hallucis, m. flexor digitorum brevis y m. abductor digiti minimi) [53]. 

El espolón está orientado a lo largo del eje de la fascia plantar y del m. flexor digitorum brevis en el 50% de los casos [41]. El m. flexor digitorum brevis se inserta en la apófisis interna de la tuberosidad del calcáneo o en el vértice del espolón del calcáneo si está presente, por delante y por encima de la inserción de la fascia plantar, concretamente en el periostio [53]. 

El m. abductor digitorum minimi también se puede insertar directamente en el espolón del calcáneo, aunque no ocupa tanta extensión como el m. flexor digiti mínimum; el espolón del calcáneo está alineado con el m. abductor digitorum minimi entre el 20% y el 50% de las ocasiones [41]. El m. abductor hallucis se origina junto al m. flexor digitorum brevis y se piensa que puede contribuir a la formación del espolón. Para Cutts et al., [32] el espolón no guarda relación con la aponeurosis plantar y está íntimamente relacionado con la inserción del m. cuadrado plantar. Otros autores señalan que el espolón se relaciona con la inserción calcánea del ligamento plantar.

El tamaño y la forma del espolón no guarda relación con la intensidad del dolor o la limitación funcional. El espolón puede estar completamente separado o localizado en el interior de la musculatura intrínseca del pie y no provocar sintomatología [51].

La relación de espolón del calcáneo y el dolor también es controvertida. Williams et al., [61] encontraron un espolón en el 50% de sus pacientes con fascitis plantar o talagia. Dimarcangelo y Yu [62] vieron que un 38,3% de los pacientes con fascitis plantar tenían espolones del calcáneo comparado con el 13,5% que presentaban atrofia de la almohadilla plantar. Ahmad et al., [58] estudiaron en 109 pacientes con fascitis plantar, la forma y el tamaño del espolón del calcáneo. El tamaño del espolón del calcáneo fue menor de 5 mm en 75 pacientes, entre 5 y 10 mm en 28 pacientes y mayor de 10 mm en 6 pacientes. Inicialmente, los pacientes con cualquier forma o tamaño para su espolón no tenían diferencias con la función y el dolor. Con el tratamiento, los pacientes con espolones horizontales y en gancho obtuvieron mejores resultados. Solo un 5,2% de los pacientes con espolón de calcáneo señalaron haber padecido dolor en el calcáneo [61], aunque están presentes en pacientes con dolor crónico calcáneo. 

Hay una relación causal entre la talalgia y el espolón del calcáneo [7]. Las personas con espolón del calcáneo tienen 4,6 más probabilidades de tener o de haber padecido una talalgia que aquellos que no tienen el espolón [18]. La relación no es fácil de determinar, pues el espolón está presente entre el 10% y el 63% de los controles asintomáticos [44][59]. 

El dolor en presencia de espolón se debe a muchos factores, incluyendo el tamaño, forma, compresión del nervio y asociación de una inflamación, por sobrepeso, o presencia de microfracturas [54]. Dos meta-análisis han mostrado que el índice de masa corporal y el espolón del calcáneo están asociados con el dolor de talón crónico. También se ha establecido la asociación con la edad, disminución del ángulo de dorsiflexión del tobillo y periodos largos en bipedastación [63][64], porque el espolón del calcáneo disminuye la elasticidad del tejido adiposo plantar del talón [59]. Tras ajustar para el sexo y la edad, se ha visto que los pacientes con espolón de calcáneo son 7 veces más obesos que aquellos que no tienen espolón [18]. Rubin y Witten [52] encontraron que el 46% de estos pacientes con espolón del calcáneo presentaban sobrepeso comparado con el 27% en el grupo control. Moroney et al., [21] vieron que el 82% de pacientes con espolón del calcáneo doloroso tenían sobrepeso u obesidad. También entre las personas con espolón, había cuatro veces más pacientes diabéticos.

Una teoría propone la aparción del espolón como parte del envejecimiento, con pérdida de elasticidad y una tendencia a la osificación de los ligamentos, así como del ligamento plantar largo y los tendones que se insertan directamente en el hueso [21]. Sin embargo, la mitad de los espolones del calcáneo no están en el interior de la fascia plantar o en el interior de los músculos intrínsecos del pie, pues se encuentran alrededor de los mismos [42][53].

Los pacientes con menos tejido adiposo plantar desarrollan más presiones plantares durante la marcha y esto explica el incremento de espolones con la edad. Sin embargo, un espolón se forma por el resultado de las solicitaciones, según una serie de factores funcionales y estructurales y a la predisposición genética de cada individuo para formar hueso [51]. 

¿Se debe resecar el espolón del calcáneo en una fascitis?

Desde los años 50 se han ido introduciendo diferentes tratamientos para resolver la fascitis plantar [65], pero la cirugía debe indicarse cuando han fracasado todas las posibilidades que ofrecen las terapias conservadoras y siempre que persistan los síntomas durante más de 6 meses sin notar mejoría con tratamientos conservadores. 

La resección se puede hacer con un abordaje abierto o percutáneo y se puede asociar con la resección del espolón del calcáneo, cuando esté presente. También, cuando se observe una contractura del músculo tríceps sural se puede hacer una liberación en la porción proximal del m. gemelo interno [36][66]. El objetivo del tratamiento quirúrgico es liberar la tensión en la región subcalcánea. La fasciotomia puede ser parcial, de la porción interna de la fascia [67] o completa [30][45]. 

Cualquier técnica debe realizar la liberación completa de la fascia plantar, a pesar de que se ha publicado que desestabiliza la columna lateral. Brugh et al., [68] dijeron que cuando se libera más del 50% de la fascia plantar aumenta el dolor postoperatorio en la columna lateral, aunque de Prado et al., [30] señalan que el dolor persistente en la columna lateral, a los tres meses de la cirugía, afecta a menos del 7% de los pacientes. 

Hay estudios con resultados contradictorios sobre la fascitis plantar y su relación con los espolones del calcáneo [58][53] y está consensuado que la fasciotomía plantar aislada tiene los mismos resultados que las fasciotomías asociadas a la resección del espolón. La resección del espolón no siempre es necesaria [69]. De Prado et al., [30] recomiendan efectuar una resección sistemática del espolón pues comporta beneficios psicológicos sobre el paciente quien, habitualmente, asocia el espolón con su dolor. (Figura 4) (Figura 5).

Figura 4A

Figura 4B

Figura 5A

Figura 5B

Figura 5C

En cualquier caso, la resección del espolón se puede acompañar de complicaciones menores, aunque también algunas muy raras de mayor importancia como es la fractura del calcáneo [70]. Para evitarlas es muy importante determinar el punto correcto para efectuar la incisión en la piel para evitar este problema. La incisión debe ser realizada en la cara plantar del talón, a 10 mm por fuera de una línea que iría desde la porción interna de la cara plantar del calcáneo hasta el borde plantar, cruzando la punta del espolón [71], para mantener la integridad de la cortical plantar del calcáneo y evitar una fractura [30][45].

Hay que considerar que la resección del espolón no es una garantía de buenos resultados en el tratamiento de la fascitis plantar, pues en la mitad de los casos, el espolón no está incluido en la fascia plantar.

Johannsen et al., [72] estudiaron el efecto de la fasciotomía parcial endoscópica y la resección del espolón. Luego evaluaron, mediante ecografía, si la fascia se regenera y los cambios que se producen tras la resección del espolón. El grosor fascial medio en la inserción medial fue de 6 mm (rango 4,6-6,8 mm) antes de la operación y un año después de la operación se demostró una fascia bien definida en el área de resección en 8 casos. En el resto de los casos, el tejido cicatricial hizo imposible delinear claramente la fascia, sin encontrar recurrencia del espolón óseo.

En el tratamiento quirúrgico de la fascitis plantar, el abordaje abierto con liberación del tercio medial de la fascia ha sido el tratamiento quirúrgico más seguido [36]. El abordaje medial es menos doloroso que el abordaje plantar directo [73] y evita los problemas de las cicatrices plantares dolorosas y la necrosis de la almohadilla adiposa. De Prado [30] sostiene que la fasciotomía plantar completa percutánea, a través de un abordaje plantar, no presenta complicaciones relacionadas con las cicatrices debido al pequeño tamaño de la incisión en la cirugía percutánea.

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Figuras

Figura 1. A) aponeurosis plantar, B) detalle de la inserción en el calcáneo (Imágenes cedidas por el Dr. M. de Prado)

Figura 2. A) Imagen ecográfica de la aponeurosis plantar. B) medición del grosor de la aponeurosis plantar. C) RM sagital del pie

Figura 3. A, B, C) Imagen radiográfica de espolones del calcáneo.

Figura 4. A) espolón del calcáneo. B) al año de su resección con técnica percutánea

Figura 5. A) espolón del calcáneo. B) resección con cirugía percutánea. C) evolución al año.