Fracturas de la cabeza femoral. Opciones de tratamiento y resultados. Revisión sistematizada

Fracturas de la cabeza femoral. Opciones de tratamiento y resultados. Revisión sistematizada

Joaquín Prada

Martín Sosa

Rogelio Rey

Clínica de Traumatología y Ortopedia de la Facultad de Medicina de la UdelaR. Montevideo, Uruguay

Correspondencia

Prof. Dr. Rogelio Rey

Profesor Agregado

Clínica de Traumatología y Ortopedia, Facultad de Medicina

UdelaR

Montevideo, Uruguay

RESUMEN

Introducción: Las luxaciones traumáticas de cadera son lesiones de alta energía. La incidencia de fracturas de cabeza femoral en el contexto de una luxación de cadera ronda entre el 5% y el 15%. El diagnóstico temprano y la reducción de la cadera son un paso clave en el manejo de estos pacientes Existen diversas opciones para el manejo de esta lesión. El objetivo de esta revisión es analizar las diferentes opciones terapéuticas para las fracturas de cabeza femoral aisladas, su resultado funcional y las complicaciones.

Materiales y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en los portales PubMed y Ovid, se aplicaron los criterios de inclusión y exclusión. Se obtuvieron 10 artículos científicos válidos para el análisis.

Resultados: El tratamiento de la fractura de cabeza femoral varía desde la reducción cerrada de la luxación aislada o asociada a la escisión del fragmento, o la reducción abierta y fijación de la epífisis. Las indicaciones para cada tratamiento no están consensuadas, así como la vía de abordaje y el método de fijación. Los resultados funcionales en los artículos analizados son buenos o excelentes en la mayoría de los casos.

Conclusión: La tendencia es el tratamiento quirúrgico en todas las series analizadas. Los resultados funcionales son en su mayoría buenos y excelentes a corto plazo, independientes de la lesión y el tratamiento seguido. Destacamos que la escisión del fragmento es mejor que ser conservador en las lesiones tipo Pipkins 1.

Palabras clave: Cadera – Fémur – Luxación – Fractura – Pipkins

Abstract

Introduction: Traumatic hip dislocations are high energy injuries. The incidence of femoral head fractures after hip dislocation is between 5% and 15%. Early diagnosis and hip reduction are a key step in the management of these patients. There are several options for managing this injury. The objective of this review is to analyze the different therapeutic options for isolated femoral head fractures, their functional outcome and complications.

Materials and methods: A bibliographic search was carried out in the PubMed and Ovid portals, the inclusion and exclusion criteria were applied. Ten valid scientific papers were obtained for analysis.

Results: Treatment of femoral head fracture varies from closed reduction of the dislocation isolated or associated with excision of the fragment, or open reduction and fixation of the epiphysis. The indications for each treatment are not agreed upon, as well as the approach route and the method of fixation. The functional results in these articles analyzed are good or excellent in most cases.

Conclusion: The trend is surgical treatment in all the series analyzed. The functional results are mostly good and excellent in the short term, independent of the lesion and the treatment followed. We emphasize that excision of the fragment is better than being conservative in Pipkins type 1 lesions.

Key-words: Hip  – Femur – Luxation – Fracture – Pipkins

Introducción

Las luxaciones traumáticas de cadera son lesiones de alta energía, que en su gran mayoría son posteriores y están vinculadas a accidentes de tránsito. Pueden asociarse con fracturas acetabulares, del cuello o la cabeza femoral [1]. La incidencia de fracturas de cabeza femoral en el contexto de una luxación posterior de cadera oscila entre el 5% y el 15% [1][2]. 

El diagnóstico temprano y la reducción cerrada (o eventualmente abierta) de la cadera son el paso clave en el manejo de estos pacientes [3] y existen diversas opiniones acerca de cómo debe continuar el manejo de estos pacientes tras la reducción de la cadera.

La fractura de cabeza femoral es una lesión que, si no se diagnostica, o si se trata incorrectamente es invalidante, llevando a la pérdida de función. La complicación más frecuente es la necrosis de la cabeza femoral, la osificación heterotópica con rigidez articular y la artrosis postraumática. Es una patología poco frecuente, ocurre entre la 3ª y 4ª década de la vida, y donde no hay claros protocolos acerca del tratamiento óptimo. Tampoco se ha esclarecido la vía de abordaje y la técnica de fijación, cuando se opta por una solución quirúrgica. La clasificación más utilizada es la de Pipkin [4], basada en la ubicación del trazo de fractura en relación a la fóvea y si asocia una fractura del acetábulo o del cuello femoral.

Los objetivos de la revisión fueron, frente a las lesiones tipo Pipkins 1 y 2, conocer la conducta frente al fragmento; tratamiento ortopédico, escisión u osteosíntesis. En el caso de realizar una reducción abierta con fijación interna, conocer la vía de abordaje más segura o con menos complicaciones [5][6]. Analizar el implante más adecuado y estudiar las escalas de valoración y aparición de complicaciones a mediano y largo plazo más utilizadas.

Material y métodos

Se estableció la estrategia de búsqueda, utilizando PubMed y Ovid, utilizando los términos MESH: ‘femoral head fracture and treatment‘. Se siguieron los siguientes criterios de inclusión, artículos publicados a partir del año 2000, con referencia clínica, publicados en inglés y español. Se excluyeron publicaciones referentes a fracturas por insuficiencia subcondral, artículos que estudiaban únicamente fracturas Pipkin 3 y 4 y artículos con un número limitado de casos (menos de 10) y los casos clínicos (Figura 1).

Figura 1

Con la metodología de búsqueda mencionada se obtuvieron 927 artículos, se realizó la lectura de títulos y resúmenes, y se seleccionaron 64 artículos con potencial para la revisión en base a los criterios de inclusión. Se aplicaron los criterios de exclusión y se seleccionaron 10 artículos para el análisis (Figura 2). 

Figura 2

Resultados 

Análisis de los artículos seleccionados

En los 10 artículos analizados correspondieron en su mayoría a series de casos con bajo nivel de evidencia (III/IV), excepto uno de ellos, que era un ensayo clínico aleatorizado. 

Resumen de los diez trabajos analizados

Según la clasificación de Pipkin, el 27% (40 casos) eran de tipo 1; el 42% (62 casos) fueron de tipo 2, un 4,7% (7 casos) de tipo 3 y el 15% (23 casos) de tipo 4.

En el 53% (78 casos) se realizó una reducción abierta con fijación interna del fragmento y el 25% (37 casos) se extirpó el fragmento.; en el 19% (28 casos) se efectuó tratamiento conservador y el 2% (3 casos) se implantó una prótesis de cadera.

En las cirugías con reducción abierta y fijación interna se realizó un abordaje anterior tipo Smith Petersen y la fijación se realizó con tornillos de mini fragmentos corticales de rosca total. La escisión se hizo por el abordaje de Kocher-Langenbeck o Smith-Petersen según la ubicación del fragmento sea anterior o posterior.

La evaluación clínica al final del seguimiento fue aceptable en 69 casos, de los cuales a 42 se realizó una reducción abierta y fijación interna (61%), a 18 escisión del fragmento (26%), 8 fueron con tratamiento ortopédico (12%) y uno recibió una hemiartroplastia inicial. En el estudio radiográfico, 6 pacientes presentaron signos de necrosis o artrosis graves que fueron intervenidos, finalmente, con artroplastia total de cadera antes de los 12 meses. De estos 5 pacientes fueron diagnosticados de fractura Pipkin tipo 3. 

Se encontraron osificaciones heterotópicas Brooker tipo 1 en 17 casos; tipo 2, en 4 pacientes; tipo 3 en cuatro casos y tipo 4 en otros 3. El 80% fueron osificaciones en la región anterior, de las cuales solo hubo que reintervenir a dos enfermos para retirar los fragmentos. Se administró indometacina profiláctica a 17 pacientes, de los cuales 8 desarrollaron algún grado de osificación heterotópica. Por el pequeño número de pacientes analizados en esta serie, por la heterogeneidad de las lesiones, por la diferencia de la dosis y la adherencia al tratamiento, no se estableció una asociación entre el uso de la indometacina como profilaxis farmacológica.

Con respecto a las complicaciones, no se registraron casos de infección, cuatro sufrieron una parálisis del nervio ciático tras la lesión inicial de los cuales en 3 revirtió pasado el tiempo. 

El abordaje anterior se puede usar tanto para escindir el fragmento como para fijarlo mediante osteosíntesis. La osificación heterotópica sintomática fue relativamente frecuente y muy rara la necrosis o la artrosis.

2. Park et al., 2014 [2]. Nivel de evidencia IV, realizaron un análisis retrospectivo de casos recogidos desde 1984 a 2004, haciendo especial énfasis en las fracturas Pipkin 1 y 2. La muestra fue de 59 pacientes, con una edad promedio de 38 años, de los cuales 48 eran hombres y 11 mujeres. Utilizaron la clasificación de Yoon [19] para asociar el tamaño de la superficie articular involucrado en el fragmento y la presencia o no de conminución. La muestra consistió en 15 pacientes con una fractura – luxación Yoon tipo 1; 28 eran de tipo 2, 9 de tipo 3 y 7 tipo 4. El seguimiento fue de 9 años.

Los autores evaluaron los resultados clínicos con la escala de Thompson y Epstein, excluyendo los 7 pacientes que fueron tratados con una artroplastia de entrada, todo Yoon tipo 4. Observaron resultados excelentes en 20 pacientes (38,4%) y resultados buenos en 21 casos (40,3%). los resultados radiográficos, también excluyeron los pacientes tratados mediante una artroplastia total de cadera de entrada, vieron 20 pacientes con resultados excelentes, 19 con buenos resultados y el resto, 10 casos con malos resultados.

Analizando las lesiones Yoon tipo 2, con extirpación del fragmento en 10 casos y fijación en 14, comparando los resultados entre ambos grupos vieron que el grupo con extirpación los resultados clínicos fueron buenos o excelentes en el 60% de los casos y regulares en el 40%, mientras que estudiando las radiografías el 40% fueron imágenes buenas o excelentes y el 60% regulares. Por su lado, el grupo con fijación interna presentó un 85% de resultados clínicos buenos o excelentes y el 15% fueron resultados regulares que coincidieron con la valoración radiográfica.

Entre las complicaciones describieron 13 (22%) casos de artrosis, 3 (5%) casos de necrosis de la cabeza femoral, 7 (12%) pacientes con osificaciones heterotópicas y una consolidación viciosa en 2 (3%) pacientes.

Concluyeron que en los casos que el fragmento sea grande, la reducción temprana y la fijación interna produce buenos resultados.

3- Gavaskar et al., 2015 [8]. Nivel de evidencia III. Estudio prospectivo de una serie de casos, con 28 pacientes incluidos con fractura de cabeza femoral tipo Pipkin 1 y 2 y un seguimiento de 3 años. El objetivo fue evaluar la incidencia de necrosis de la cabeza femoral. Todos los casos fueron tratados quirúrgicamente con la luxación controlada descrita por Ganz. Se realizó una reducción abierta con fijación interna mediante osteosíntesis en 26 casos y en 2 casos se efectuó la resección del fragmento. El resultado funcional se evaluó según las escalas de Merle d’Aubigne - Postel y el Oxford Hip Score. 

No hubo casos de necrosis durante el seguimiento y consolidaron todas las fracturas, aunque se asociaron un 50% de lesiones labrales. En 6 casos, se evidenciaron lesiones condrales en la zona de carga de la cabeza en el momento de la cirugía. Se evidenciaron 3 casos de artrosis postraumática durante el periodo de seguimiento de esta serie de pacientes. En 5 casos se observaron osificaciones heterotópicas, en dos pacientes de grado 1 y en tres de grado 2.

Hubo un caso de infección aguda que se resolvió de forma satisfactoria mediante lavado y desbridamiento y con administración prolongada de antibióticos.

Concluyeron que la probabilidad de desarrollar artrosis postraumática aumentaba en fracturas conminutas (p=0,03) y cuando había lesiones condrales en la zona de carga (p=0,008). Las lesiones labrales, aunque frecuentes, no aumentaron la probabilidad de desarrollar artrosis. Los autores señalaron que el abordaje utilizado es excelente siempre y cuando se reduzca la cadera en un tiempo inferior a 6 horas. En el caso de fracturas tipo Pipkin 1 plantean retirar el fragmento o fijarlo mediante osteosíntesis y en los tipo 2 siempre recomiendan efectuar una osteosíntesis.

4 - Mostafa et al., 2013 [9]. Nivel de evidencia IV. Análisis retrospectivo de una serie de casos recogidos entre 1995 y 2010, para comparar los resultados de los pacientes tratados con osteosíntesis mediante abordaje posterior tipo Kocher – Langenbeck (11 casos) y la luxación controlada, descrita por Ganz, (12 casos). Los pacientes presentaban fracturas Pipkin tipo 1 y 2, desplazadas más de 2 mm. El seguimento fue de 2 años y 7 meses.

La luxación controlada de Ganz demostró necesitar menos tiempo quirúrgico con menor pérdida sanguínea y mejor visualización. En el grupo con abordaje de Kocher-Langenbeck se detectó un caso de pseudoartrosis del trocánter mayor. También presentó un mayor número de casos con osificación heterotópica (2 casos frente a 4), aunque la necrósis fue más frecuente en el grupo de luxación controlada de Ganz (3 casos frente a 1). Los resultados funcionales fueron similares con un 83% de resultados buenos y excelentes.

Los autores concluyeron que las fracturas desplazadas de cabeza femoral son indicación quirúrgica y que el resultado funcional no está relacionado con el abordaje, aunque la luxación controlada de la cadera es una excelente opción. El abordaje debe ser elegido en función del tipo de fractura, de las lesiones asociadas y de la experiencia del cirujano.

5- Oransky et al., 2012 [10]. Nivel de evidencia IV, un análisis retrospectivo de una serie de 21 pacientes, entre 1985 y 2002. El objetivo fue evaluar el resultado clínico y radiográfico de las fracturas de cabeza femoral, en 12 hombres y 9 mujeres de 42 años de edad promedio. La clasificación de las fracturas fue Pipkin tipo 1; 4 casos, tipo 2, 9 casos y tipo 4, 8 casos. El seguimientofue de tres años.

En la fractura Pipkin tipo 1, 2 casos se resolvieron de forma ortopédica, apoyo parcial con muletas, restricción de la flexión y de la aducción durante 3 meses, con controles seriados a los 3 y 6 meses. En otro caso se realizó la escisión del fragmento y en otro se optó por la reducción abierta y la fijación interna con tornillos.

Las fracturas Pipkin tipo 2 se trataron 4 casos con escisión; 4 casos con reducción abierta y fijación interna y otro caso con tratamiento conservador.

Las fracturas Pipkin tipo 4, en dos pacientes se resolvió mediante la escisión del fragmento y en 6 pacientes con osteosíntesis.

Con la escala de valoración de Merle d’Aubigne la puntuación media fue de 12,9 puntos; la escala de Thompson – Epstein obtuvo 8 resultados excelentes, 8 buenos, 2 regulares y 3 malos. Las fracturas tipo 1 consiguieron 50% buenos resultados y un 50% de excelentes. En las fracturas Pipkin tipo 2, el 66% fueron excelentes y el 33% buenos. 

En dos casos se diagnosticó una necrosis avascular de la cabeza femoral (un caso fractura tipo 2 conminuta y otra fractura tipo 4) que requirieron una artroplastia total de cadera. En una fractura tipo 4 se produjo una anquilosis de cadera.

Se apreció artrosis postraumática en 10 pacientes con signos leves, en 7 con signos moderados y 3 con signos graves.

Concluyeron que los pacientes que se redujeron anatómicamente y se fijaron quirúrgicamente mediante osteosíntesis obtuvieron mejores resultados funcionales que aquellos a los que se les extrajo el fragmento.

6- Yu et al., 2017 [11]. Nivel de evidencia IV, análisis retrospectivo de una serie de 19 casos recogidos desde 2008 a 2015, con 15 hombres y 4 mujeres, de una edad promedio de 40 años. Las fracturas fueron Pipkin tipo 1 (4 casos), tipo 2 (6 casos), tipo 3 (6 casos) y tipo 4 (3 casos), con un seguimiento de 18 meses. Todos los casos fueron fracturas-luxación traumáticas, que se trataron 3 casos de fracturas tipo 1 y un caso de tipo 2 mediante tracción transcondílea. En 15 ocasiones se efectuó una reducción abierta con fijación interna, 9 pacientes se operaron en las primeras 48 horas, 3 casos en la primera semana y otros 3 en la segunda semana después del accidente. Las fracturas Pipkin tipo 1 y 2 resueltas quirúrgicamente se efectuó un abordaje Smith-Petersen (4 casos) o de Kocher-Langenbeck (7 casos) estabilizando con tornillos absorbibles.

Se utilizó para la evaluación clínica la escala funcional de Harris. En las fracturas Pipkin tipo 1 los 4 pacientes obtuvieron excelentes resultados. En las fracturas tipo 2, 2 pacientes fueron excelentes, 3 buenos y 1 regular. En el tipo 3, 3 fueron buenos, 2 regulares y 1 malo y en el tipo 4, uno fue excelente, otro bueno y uno regular. Con un resultado medio de 73% de excelentes y buenos resultados. No señalaron complicaciones.

Concluyeron que la clasificación de Pipkin es una herramienta válida para la planificación preoperatoria y posee un valor pronostico. Sin embargo, el resultado funcional es multifactorial, pues depende del tiempo desde lesión hasta la cirugía, edad, implante, entre otros.

7- Wen et al., 2011 [12]. Nivel de evidencia I/II. Ensayo clínico controlado aleatorizado para evaluar los resultados a largo plazo del tratamiento conservador frente a la escisión del fragmento en las fracturas Pipkin tipo 1 asociadas a luxaciones traumáticas de cadera, englobando 16 pacientes divididos en un grupo ortopédico, con 37 años de edad media (6 hombres y 2 mujeres) y otro grupo quirúrgico, también con 37 años de media (7 hombres y una mujer). El seguimiento fue de tres años.

El tratamiento conservador consistió en la reducción cerrada de la cadera y tracción durante 6 semanas. Si a las 12 semanas la radiografía mostraba signos de consolidación, iniciaban el apoyo parcial progresivo y ejercicios de fuerza hasta progresar a la marcha normal. El grupo quirúrgico siguió un manejo inicial idéntico, luego se realizaba, entre 3 y 5 días, la cirugía definitiva con un abordaje anterior de Smith Petersen y se resecaba el fragmento. El manejo postoperatorio fue similar al del grupo con tratamiento conservador.

Los resultados clínicos en el grupo ortopédico fueron uno excelente, 3 buenos, 2 regulares y 2 malos, y para el grupo quirúrgico se consiguieron 5 excelentes, 2 buenos y uno regular. Los resultados fueron significativamente mejores (p=0,03) en el grupo quirúrgico. Se encontraron dos casos de necrosis en el grupo de tratamiento conservador.

Los autores concluyeron que la reducción antes de 6 horas de producido el accidente con la escisión del fragmento es un método seguro y efectivo para tratar las lesiones Pipkins tipo 1.

8- Masse et al., 2015 [13]. Nivel de evidencia IV. Análisis retrospectivo de una serie de 13 casos tratados enttre 2004 y 2011, con el objetivo de evaluar los resultados funcionales y las complicaciones del tratamiento de fracturas de cabeza femoral utilizando la luxación controlada de cadera como abordaje. Las fracturas se clasificaron en 5 casos como Pipkin tipo 1, en 2 casos como tipo 2 y en 6 casos como tipo 4. El seguimiento fue de 6 años.

Para las fracturas Pipkin tipo 1 y 2 se utilizó el abordaje de Gibson y se realizó en todos los casos la osteotomía del trocánter mayor. Todas se fijaron con tornillos de mini fragmentos de 2,7mm. Se obtuvo la reducción anatómica en 8 de los 13 casos y la escala de Harris fue excelente en 11 de los 13 pacientes. Un  caso desarrolló necrosis de cabeza femoral que a los 4 años de la lesión se implantó una artroplastia total de cadera. Se evidenció osificación heterotópica en 2 casos, ambos asintomáticos.

Los autores concluyeron que los resultados obtenidos al usar este abordaje fueron comparables a los de otros abordajes mas frecuentes, con números similares de necrosis o artrosis.

9- Kokubo et al. 2013 [14]. Nivel de evidencia IV. Análisis retrospectivo de una serie de 12 casos (6 hombres y 6 mujeres) efectuados entre 1991 y 2009, con el objetivo de este trabajo es evaluar los resultados a mediano y largo plazo. La fijación interna se realizó mediante el abordaje posterior Kocher-Langenbeck. El seguimiento fue de 10 años. Las clasificación de las fracturas Pipkin fueron 5 de tipo 1, 2 de tipo 2, 2 de tipo 3 y 3 de tipo 4.

En 2 casos se realizó tratamiento ortopédico (Pipkin 1), en 4 casos se realizó la escisión del fragmento (3 casos Pipkin 1 y 1 caso Pipkin 4), 4 pacientes se sometieron a osteosíntesis mediante tornillos reabsorbibles (2 Pipkin 2 y 2 Pipkin 4) y en 2 ocasiones se optó por una artroplastia total de cadera de entrada, ambos casos fracturas Pipkin tipo 3. Dejando los pacientes tratados con artroplastia total de cadera, el 90% de los pacientes obtuvieron resultados clínicos buenos y excelentes con resultados radiográficos similares. El caso con malos resultados fue una fractura Pipkin tipo 4 que desarrolló precozmente una necrosis avascular de la cabeza femoral. Además, describen dos pacientes que desarrollaron una osificación heterotópica.

Las fracturas con fragmentos pequeños (≥1 cm) se realizó la escisión; con fragmentos mayores se realizó la reducción abierta y una fijación interna. Recomendaron la fijación con tornillos reabsorbibles. 

10- Sun et al., 2016 [15]. Nivel de evidencia IV. Análisis retrospectivo de una serie de 12 casos (8 hombres y 4 mujeres), y 30 años de edad media, intervenidos entre 2010 y 2014 con 8 fracturas Pipkin tipo 1 y 4 de tipo 2 tratadas con reducción abierta y fijación interna con tornillos Herbert y abordaje de Ganz con osteotomía trocantérica. El seguimiento medio fue de 2 años y medio.

Todas las fracturas luxación se redujeron de forma cerrada en la urgencia y el tiempo medio desde la lesión a la cirugía fue 3 días. El postoperatorio se protocolizó con dos semanas de tracción y después se mantuvo el miembro en descarga 8 semanas más. Comenzando con la rehabilitación, limitando la flexión y aducción máximas durante 3 meses.

Todas las osteotomías del trocánter mostraron signos radiográficos de consolidación a las 10 semanas. Los resultados funcionales fueron 6 casos excelentes, 5 casos con buenos resultados y un caso regular. Solo un caso presentó una osificación heterotópica clasificada como Brooker tipo 1. Por lo que concluyen que la osteotomía trocantérica es un abordaje con una buena exposición y fijación de la fractura. Los tornillos tipo Herbert pueden acelerar la consolidación de la fractura y reducir las complicaciones.

Discusión

A pesar del tiempo que llevan descritas las fracturas de la cabeza femoral y de los múltiples estudios que se han realizado sobre este tema, no hay consenso acerca del tratamiento óptimo de esta lesión. Desde su aparición, la clasificación de Pipkin [4] es la más utilizada. Se trata de una clasificación descriptiva basada en la ubicación del trazo de fractura en relación con la fóvea y sus asociaciones lesionales; la fractura acetabular o del cuello femoral. Esto probablemente se deba a que la mayoría de los estudios disponibles sobre fracturas de la cabeza femoral se limitan a series pequeñas debido a la poca frecuencia de esta lesión. 

La clasificación de Pipkin es simple desde el punto de vista radiográfico, pero hasta donde sabemos, ningún estudio ha informado sobre la confiabilidad de esta clasificación. Siendo la falta de validación intra- e interobservador su principal limitación [16]. Y es muy probable, que deba realizarse una clasificación tomográfica que nos permita conocer de forma tridimensional para acercarnos al tamaño exacto del fragmento epifisario, y su compromiso articular. De hecho, se han propuesto nuevas clasificaciones [17][18] con el fin de generar un sistema más preciso, pero la clasificación de Pipkin continúa siendo la más utilizada.

En cuanto a las características epidemiológicas de los artículos analizados, casi en la totalidad de los casos se trató de luxo-fracturas traumáticas fundamentalmente en accidentes de tránsito. El 68% de los pacientes analizados fueron hombres y la edad promedio de 40 años.

Hay controversia respecto al tratamiento a seguir, ya sea reducción cerrada y luego tratamiento conservador, reducción cerrada y osteosíntesis o reducción cerrada y escisión del fragmento.

En el caso de la opción quirúrgica, la vía de abordaje y el mecanismo de fijación también son elementos en discusión. En los 10 artículos de nuestra revisión, en 9 se utiliza la osteosíntesis como uno de los métodos terapéuticos. La escisión del fragmento está presente como opción de tratamiento en 6 artículos, el tratamiento conservador también se indica en 6 artículos y la artroplastia total de cadera en 3 trabajos.

Si individualizamos el tratamiento según cada técnica, se realizó osteosíntesis a 169 pacientes (62,5%), la escisión en 64 casos (23,5%), el tratamiento conservador en 29 (10,5%) y la prótesis total de cadera en los 10 restantes (3,5%).

Se utilizaron diferentes escalas de valoración clínica (Thompson - Epstein, Harris, Oxford y Merle d’Aubigne Postel), todas evalúan dolor, movilidad de la cadera y la calidad de la marcha. Con respecto al resultado funcional en las 10 series analizadas; se vieron resultados buenos y excelentes en el 77% de los casos mientras que el restante 23% fueron resultados regulares y malos.

Contamos con información de tratamiento y resultados específicamente de fracturas Pipkin tipo 1 y 2 en 8 de los artículos revisados [2][9-12][14][15] y vimos que se trataron mediante osteosíntesis el 58% de los pacientes, resecando el fragmento al 25,5% de los enfermos, con tratamiento conservador al 12,5% y con una artroplastia total de cadera de entrada al 4%.

Entre las complicaciones la necrosis avascular de la cabeza femoral fueinfrecuente y puede deberse a que en la mayoría de los casos de fracturas Pipkin tipo 3 se optó por la artroplastia de cadera como técnica inicial. Con la bibliografía analizada, no podemos precisar la ubicación de la necrosis ni el porcentaje de cabeza afectado, no logramos determinar si la necrosis es de la cabeza femoral o simplemente del fragmento de fractura.

La osificación heterotópica es la complicación más frecuente, siendo en la mayoría de los casos estadios iniciales de la clasificación de Brooker, no generando repercusiones clínicas y funcionales. Con la información proporcionada en los trabajos analizados no podemos establecer conclusiones en relación con la profilaxis con indometacina, tampoco podemos establecer una relación con el abordaje. 

Es importante destacar que la edad promedio de los pacientes al momento del traumatismo fue de 40 años y que ningún artículo tiene un seguimiento superior a 10 años, por lo tanto, no podemos describir la repercusión del traumatismo sobre la cadera a largo plazo.

Reconocemos que nuestro trabajo posee varias debilidades. Por tratarse de una lesión compleja, infrecuente, y con publicaciones de bajo nivel de evidencia que se tratan en su mayoría de series de casos retrospectivas. Hay gran heterogeneidad entre los diferentes artículos con respecto a los objetivos, la metodología, el registro y el procesamiento de los resultados. Por lo que no es posible aplicar análisis estadísticos precisos y solo nos remitimos a analizar de forma observacional los resultados.

El trabajo de Wen et al., [13] al ser un ensayo clínico controlado y aleatorizado permite obtener alguna conclusión más certera para las lesiones tipo Pipkin 1, donde la escisión del fragmento parece ser un método seguro y más efectivo que el tratamiento ortopédico.

Mostramos una revisión de trabajos con bajo nivel de evidencia en su mayoría, donde se ve una clara tendencia a la cirugía como opción terapéutica, donde los resultados funcionales fueron buenos y excelentes en las 3/4 parte de los casos con el seguimiento evaluado. Proponemos trabajar para lograr una nueva clasificación tomográfica tridimensional, que nos acerque a la realidad de la lesión, ya que el volumen y el segmento articular del fragmento, podría ser el factor pronóstico más importante a largo plazo.

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Figura 1. Clasificación de Pipkin

Figura 2. Diagrama de flujo selección artículos